Picco
Guida pratica per il paziente
La terapia anticoagulante orale
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CROin
Questa guida fornisce un’informazione scientifica generale: soltanto il medico può, in base
alla storia clinica e familiare di ogni paziente, dare informazioni e consigli per il singolo caso
specifico, allo scopo di aiutare le persone a svolgere un ruolo attivo nel processo decisionale
su cure e trattamenti. Le informazioni date intendono incoraggiare, e non sostituire, la
comunicazione tra medico e paziente e favorire un dialogo costruttivo basato sulla fiducia
reciproca.
La terapia anticoagulante orale
Guida pratica per il paziente
Testi di
Dr.ssa Cristina Durante
SOC Servizio Immuno-Trasfusionale e Analisi Cliniche del CRO
Scopo di questa guida è rendere “esperto” il paziente
che deve assumere i farmaci anticoagulanti orali per ridurre
il più possibile i problemi legati alla gestione di questa terapia.
Centro di Riferimento Oncologico di Aviano 2011
CROinforma. Piccole guide
Serie PERCORSI DI CURA
3
Testi
Cristina Durante
SOC Servizio Immuno-Trasfusionale e Analisi Cliniche del CRO
Immagini
© Shutterstock
Questo libretto è stato valutato, per chiarezza e comprensibilità,
dal Gruppo di valutazione linguaggio e stile comunicativo afferente al CRO
composto da psicologi, pazienti, volontari e bibliotecari.
Maria Antonietta Annunziata, Servizio di Psicologia
Marilena Bongiovanni, Ester Di Pol, Associazione ANGOLO
Elena Giacomello, Biblioteca Scientifica CRO
Maria Rosa Celant, Associazione Giulia
Maria Rosaria Corcione, Associazione Insieme
Emanuela Ferrarin, CIFAV
Carlo Luciano, giornalista
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© Centro di Riferimento Oncologico di Aviano
Collana curata dalla Direzione Scientifica - Biblioteca
Responsabile Scientifico: Paolo De Paoli (Direttore Scientifico CRO)
Picco
Coordinamento editoriale e di redazione: Ivana Truccolo (Responsabile Biblioteca CRO)
Editing: Laura Ciolfi (Biblioteca CRO)
Grafica e impaginazione: Nancy Michilin (Direzione Scientifica - Biblioteca CRO)
Indice
Introduzione ........................................................................................pag. 6
I farmaci anticoagulanti orali ............................................................pag. 7
Perché si devono usare gli anticoagulanti orali ............................pag. 9
Quando si prendono gli anticoagulanti orali ................................pag.10
Controindicazioni della TAO ...........................................................pag.11
Effetti indesiderati della TAO ...........................................................pag.12
Come si controlla la TAO .................................................................pag.13
Quali sono le interazioni principali ................................................pag.14
Alimenti ...........................................................................................pag. 14
Farmaci ............................................................................................pag.16
Considerazioni generali ....................................................................pag.18
Introduzione
GLOSSARIO
Coagulo:
piccola massa che si
origina nel sangue
ad opera di alcune
sue componenti e
che impedisce la sua
fuoriuscita dai vasi,
ad esempio quando
ci feriamo.
La terapia anticoagulante orale (TAO) viene prescritta ad una persona quando nel suo organismo
si sono formati, o c’è rischio che si formino, dei
coaguli all’interno del cuore o dei vasi sanguigni.
È una terapia molto diffusa e richiede un controllo
continuo del paziente, detto tecnicamente “monitoraggio”, con prelievi di sangue periodici.
L’obiettivo di questa guida è formare e informare
il paziente sulla gestione della propria terapia, su
come si assumono questi farmaci, sui loro effetti
collaterali e sulle loro interferenze (tecnicamente
dette “interazioni”) con altri farmaci.
CONTATTI
SOS Patologia Oncologica del CRO
Laboratorio
 0434 659704
Dr. Agostino Steffan
e-mail [email protected]
Segreteria
 0434 659424
Fax 0434 659427
Dr.ssa Cristina Durante
e-mail: [email protected]
Dr. Roberto Vettori
e-mail: [email protected]
I farmaci anticoagulanti orali
I farmaci anticoagulanti orali sono medicinali in
grado di diminuire la capacità del sangue di formare
dei coaguli. In questo modo si riduce anche il rischio che nei vasi sanguigni si formino dei trombi.
Nello specifico gli anticoagulanti orali contrastano
l’azione di una vitamina (la vitamina K) grazie alla
quale vengono prodotte nel fegato alcune sostanze dette “fattori di coagulazione”, necessarie
perchè questo processo avvenga. Alcuni giorni
dopo l’assunzione di tali medicinali il nostro corpo
produrrà fattori di coagulazione in minore quantità
e il sangue resterà più “fluido”.
GLOSSARIO
Trombo:
è un coagulo di
sangue che aderisce
alla parete del
vaso sanguigno. Se
ostruisce il vaso si
blocca il flusso di
sangue e i tessuti
o gli organi che
normalmente
ricevevano
nutrimento e
ossigeno dal vaso
occluso si possono
danneggiare, talvolta
in modo irreparabile.
Raffigurazione di un trombo
GLOSSARIO
Coagulazione:
è un evento
complesso che,
in risposta a dei
danni alla parete dei
nostri vasi sanguigni
(ad esempio le
ferite), porta alla
formazione di un
coagulo che limita o
blocca la fuoriuscita
del sangue.
A questo processo
partecipano sia
i “fattori della
coagulazione”
(sostanze prodotte
dal nostro fegato),
sia le piastrine.
Se in una persona
questo processo
non è ben bilanciato,
si può arrivare alla
trombosi.
I farmaci anticoagulanti orali in uso in Italia sono
due. Descriviamo di seguito le loro principali caratteristiche.
• WARFARIN (COUMADIN®) compresse
da 5 mg:
questo medicinale ha una durata d’azione di
circa 3-5 giorni. Può attraversare la placenta
ed è controindicato in gravidanza. Non passa
nel latte materno, quindi può essere usato
nel periodo dell’allattamento.Viene eliminato
con l’urina e le feci. Il warfarin è il medicinale
maggiormente utilizzato.
• ACENOCUMAROLO (SINTROM®)
compresse da 1 mg e da 4 mg:
questo medicinale ha una durata d’azione più
breve (2 giorni). È controindicato nel periodo
della gravidanza e dell’allattamento.Viene
eliminato con l’urina e le feci.
Perché si devono assumere
gli anticoagulanti orali
I pazienti a cui viene prescritta la TAO sono
persone che hanno un aumentato rischio di
sviluppare dei trombi.
Per queste persone i benefici della terapia sono
sicuramente superiori rispetto ai rischi.
Le condizioni che più frequentemente richiedono
l’uso di tali farmaci sono:
• la fibrillazione atriale: in questa malattia
il cuore non batte in modo coordinato e si
possono formare dei coaguli (trombi) al suo
interno; è molto frequente dopo i 60 anni;
• la trombosi venosa profonda: in questa
malattia si forma un coagulo (trombo)
all’interno di una vena; il coagulo può poi
raggiungere anche i vasi dei polmoni (embolia
polmonare);
• le protesi valvolari cardiache: nei
pazienti che hanno avuto la sostituzione
chirurgica di una valvola del cuore.
I tumori sono un fattore di rischio
importante per possibili complicanze
trombotiche; quindi in un centro
oncologico come il nostro, può accadere
di seguire i pazienti durante questo tipo
di terapia.
Quando si prendono
gli anticoagulanti orali
GLOSSARIO
INR:
è un indice
standardizzato, cioè
valido per tutti
i laboratori, che
misura il tempo
che impiega il
sangue a coagulare.
È utilizzato per
controllare l’effetto
della terapia
anticoagulante orale
(TAO).
Il Coumadin® o Sintrom® si assumono una volta
al giorno, meglio se lontano dai pasti, nelle ore
centrali del pomeriggio (intorno alle ore 17), per
avere il tempo di controllare l’INR del prelievo
mattutino e, eventualmente, per modificare la dose.
È consigliabile prendere il farmaco sempre alla
stessa ora.
È opportuno registrare le dosi assunte con
attenzione per ridurre le possibilità di errore.
Se il paziente salta una dose, non deve assumerne
una doppia, il giorno successivo; se sbaglia dosaggio
deve avvertire il medico.
10
Controindicazioni della TAO
Le situazioni in cui bisogna assolutamente evitare di
intraprendere la TAO sono la gravidanza (perchè
questi farmaci sono in grado di attraversare la
placenta e possono provocare danni al feto),
recenti episodi di emorragie significative,
abuso di alcolici, disturbi mentali. Inoltre i
soggetti con ipertensione arteriosa devono tenere
bene sotto controllo i valori della loro pressione
durante la TAO.
Ci possono essere anche altre controindicazioni
per questa terapia, per cui è importante che il
medico conosca la storia medica e le abitudini del
paziente.
11
Effetti indesiderati della TAO
Il principale effetto indesiderato è l’emorragia,
che però solitamente non si verifica ai dosaggi
di farmaco utilizzati per prevenire la formazione
dei trombi. Possono tuttavia comparire piccole
emorragie delle gengive, dal naso o per
presenza di emorroidi; possono inoltre formarsi
facilmente lividi sulla pelle anche per piccoli
traumi. Per le donne giovani l’assunzione dei
farmaci anticoagulanti non determina di solito
modificazioni importanti del ciclo mestruale e solo
raramente il flusso mestruale può essere un po’
aumentato d’intensità.
Emorragie più gravi possono invece comparire se
il farmaco fa più effetto del dovuto, ad esempio se
interagisce con altri farmaci o se si commettono
degli errori nella sua assunzione. Per questo si
raccomanda al paziente di rivolgersi subito al
centro che lo segue o al Pronto Soccorso se
compaiono sanguinamenti anomali come sangue
nelle urine, feci scure, macchie cutanee bluastre.
Altri effetti indesiderati, molto rari, possono essere
reazioni allergiche, rossori della pelle, dermatiti, mal
di testa, capogiri, modificazioni del gusto, prurito,
formicolii e alterazioni della sensibilità.
12
Come si controlla la TAO
L’effetto dei farmaci anticoagulanti orali può essere
molto diversa da persona a persona e può variare
nel tempo anche nello stesso paziente.
Per questo motivo, la quantità del farmaco
necessaria ad ogni persona può variare e va dosata
in base all’effetto anticoagulante della TAO, che
viene verificato periodicamente attraverso un
test che si chiama INR (International Normalized
Ratio). Così possiamo valutare se l’effetto
anticoagulante del farmaco è eccessivo (INR
elevato, rischio di emorragia), scarso (INR ridotto,
rischio di trombosi) o corretto (INR compreso
tra 2,0-3,0 per la maggior parte delle patologie, tra
2,5-3,5
per alcuni casi, come le protesi valvolari
meccaniche del cuore).
All’inizio della terapia, i controlli devono
essere frequenti (settimanali); una volta
che il valore dell’INR si è assestato, i
controlli si possono poi eseguire anche
ogni 15-20 giorni.
Naturalmente se il paziente
modifica le proprie abitudini
alimentari e/o assume nuovi
farmaci, l’INR andrà valutato
più spesso.
13
Quali sono le interazioni principali
ALIMENTI
Non è necessario seguire particolari regole per la
propria dieta durante la TAO; in particolare non ci
sono motivi per limitare molto la verdura, sebbene
questa, ricca di vitamina k, contrasti l’effetto
anticoagulante del farmaco.
È sufficiente che i vegetali
particolarmente ricchi di vitamina
k (spinaci, broccoli, lattuga, cavolo,
asparagi, fagiolini, piselli), ma anche
olio di oliva, burro e uova, siano
assunti in modo costante e regolare
per mantenere nel giusto equilibrio
l’azione anticoagulante del farmaco.
I pazienti in TAO che devono iniziare diete
specifiche, ad esempio diete ipocaloriche per il
diabete o l’obesità, o che modificano in modo
significativo ed improvviso la loro dieta (ad
esempio per la comparsa di diarrea o per problemi
di masticazione), devono segnalarlo al centro
di sorveglianza o al medico che li segue, perché
potrebbe essere necessario ravvicinare i controlli
dell’INR.
14
L’alcool può essere assunto solo in dosi moderate,
infatti il consumo di elevate quantità, anche se
occasionale, è molto pericoloso (aumenta l’INR).
Le sostanze di origine vegetale possono interferire
con la TAO, per questo non devono essere assunte
senza averne parlato con il medico.
Alcuni esempi: aesculus hippocastanum
(ippocastano) e ginkgo biloba aumentano il rischio
di sanguinamento; angelica sinensis (dang gui o
dong quai), allium sativum (aglio), carica papaya
(papaia) aumentano l’INR; il ginseng lo riduce.
15
FARMACI
Sono numerosi i medicinali che possono interferire
con la TAO; di seguito riportiamo alcuni esempi,
ricordando che è fondamentale il controllo
frequente dell’INR ogni volta che si aggiunge
o si sospende un altro farmaco e che questo
avvenga sempre con il consenso del medico.
Potenziano la TAO i farmaci che
contengono:
• COTRIMOSSAZOLO, CIPROFLOXACINA,
ERITROMICINA, FLUCONAZOLO
• AMIODARONE, CHINIDINA, PROPAFENONE,
PROPRANOLOLO, SIMVASTATINA, ACIDO
ACETILSALICILICO, TICLOPIDINA
• PIROXICAM, FENILBUTAZONE
• OMEPRAZOLO
Diminuiscono l’effetto della TAO i farmaci
che contengono:
• RIFAMPICINA
• CARBAMAZEPINA, FENOBARBITALE,
FENITOINA
• SUCRALFATO
• VITAMINA K
Per la febbre e per i dolori è
consigliabile utilizzare medicinali a base
di PARACETAMOLO, ricordando però
che quanto più elevato è il loro dosaggio
16
e prolungata la loro somministrazione, tanto
maggiore è la possibilità di interferenza con la TAO.
Se non vi sono particolari motivi, evitare
l’assunzione di farmaci che contengono acido
acetilsalicilico, ticlopidina e clopidogrel.
Per quanto riguarda la terapia antibiotica, laddove
non esistano specifiche controindicazioni
(ad esempio per allergia),
è preferibile l’utilizzo
dell’amoxicillina.
Le iniezioni intramuscolari
possono provocare ematomi;
è bene ridurle il più possibile o
avere l’accortezza di applicare
del ghiaccio cinque minuti prima
e cinque minuti dopo l’iniezione.
Non ci sono particolari
controindicazioni per le vaccinazioni, compresa
quella antinfluenzale.
17
Considerazioni generali
•
Il paziente in TAO va correttamente
informato sulla sua patologia e sulle finalità
della terapia, perché è importante avere
la sua collaborazione. Se molto anziano,
è necessario verificare se ha una famiglia
che lo sostiene per l’assunzione regolare e
nelle giuste dosi dei farmaci anticoagulanti.
Deve inoltre avere la possibilità di recarsi
al centro di sorveglianza TAO per il
controllo dell’INR e per la valutazione del
trattamento. È importante che riceva tutte
le informazioni sulle varie interferenze della
TAO con alcuni alimenti e farmaci e che
porti con sé una guida pratica e un diario
dove sono annotati i controlli e i dosaggi.
• Il paziente deve conoscere quali sono gli
alimenti più ricchi di vitamina K, ma non
deve variare in modo drammatico la sua
alimentazione; deve sapere che l’assunzione e/o
la sospensione di un altro farmaco potrebbero
interferire con la TAO, quindi è sempre
necessario concordarle con il medico.
• Deve sapere che, ogni volta che si sottoporrà
a manovre invasive e/o interventi chirurgici
minori e/o maggiori, deve sempre concordarli
con il proprio medico e/o con il centro di
sorveglianza, per preparasi adeguatamente e
ridurre il rischio di emorragia.
• Il paziente deve essere informato della necessità
di aumentare il numero dei controlli dell’INR
quando compaiono altre malattie di lunga durata
18
•
•
•
o gravi (in particolare alla tiroide, o disturbi
gastrointestinali con diarrea e vomito, o febbre
elevata).
È necessario che il paziente in TAO consulti
subito il proprio medico in caso di perdita di
sangue (gengivale, urinaria, vaginale, epistassi,
etc).
Se intraprende un viaggio deve portare il
farmaco con sé. In caso di permanenza e di
acquisto del medicinale in un altro Paese,
deve sempre controllare (comparando con la
sua scatola del farmaco) che le compresse di
questo medicinale contengano la stessa sostanza
anticoagulante (cioè lo stesso “principio attivo”)
e nella stessa quantità. Si consiglia, se possibile,
di variare poco il modo di mangiare o, altrimenti,
di effettuare controlli dell’INR più frequenti.
Per quanto riguarda l’attività fisica, si consiglia
di evitare sport che possano esporre a rischi
di traumi importanti, quali ad esempio lo sci di
discesa o la ginnastica acrobatica. Per tutte le
altre attività non è necessaria alcuna particolare
precauzione, anzi, il movimento fisico, fatta
eccezione per le persone con importanti
controindicazioni, è consigliato per il suo ruolo
nella prevenzione dei problemi trombotici.
Se eseguito correttamente e in modo costante,
agisce in modo complementare alla terapia.
19
Tutte queste raccomandazioni e quant’altro
il medico ritenga necessario, per il singolo
paziente, devono essere contenute in una
guida sintetica che il paziente dovrà portare
sempre con sé: sarà utile anche per i medici
che si trovino, occasionalmente, a visitare il
paziente e a prescrivere una terapia.
È utile inoltre che il paziente sia fornito di
un diario dove appuntare, ad ogni controllo,
i valori dell’INR e il dosaggio del farmaco
anticoagulante.
Questo tipo di materiale è a disposizione
nel nostro istituto e viene normalmente
fornito al paziente in TAO.
Centro di Riferimento Oncologico Aviano
ISTITUTO NAZIONALE TUMORI
CONTROLLO DELLA
TERAPIA
ANTICOAGULANTE
ORALE
SOS Patologia Oncologica
Tel. 0434.659704 (Laboratorio)
Tel. 0434.659424 (Segreteria)
Fax 0434.659427
20
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dovrà inserire il Codice Fiscale del
CRO nello spazio“FINANZIAMENTO
DELLA
RICERCA
SANITARIA”
e firmare nel riquadro corrispondente.
Le scelte di destinazione dell’otto per mille dell’Irpef
e del cinque per mille dell’Irpef sono indipendenti tra loro
e possono essere espresse entrambe.
Codice Fiscale CRO Aviano:
00623340932
Questa pubblicazione è stata realizzata
grazie alle donazioni del 5 per Mille al CRO
destinate alla ricerca che cura
Finito di stampare a dicembre 2011
Tipografia ??????
certificazione Forest Stewardship Council (FSC)
CROinforma. Serie PERCORSI DI CURA
3
Piccole guide