EMOCROMATOSI EREDITARIA
(HH)
L. Adami
-- radiologa
P. Grammatico -- genetista
M. Scoppio
-- internista
ASL San Camillo - Forlanini
DEFINIZIONE
Malattia ereditaria del metabolismo del
ferro, a trasmissione generalmente
autosomica recessiva, causata da un
aumentato assorbimento di questo
metallo da parte della mucosa
intestinale con conseguente progressivo
accumulo in vari organi e tessuti
The first description of hemochromatosis is attributed to
Trousseau (1865)
His patient was a 28-year-old man with severe diabetes.
Trousseau wrote:
'From the time this man came into the hospital, I was struck by
the almost bronzed appearance of his countenance, and the
blackish color of his penis.'
At autopsy the liver was found to be very large. 'The entire
surface of the organ was granular; it was of a uniform grayishyellow color; it was very dense, resisting pressure so much as to
prevent penetration by the finger. It creaked under the scalpel,
and the surface of the cut was granular in place of being
smooth’
Malattia spesso sottostimata per diverse ragioni:
Le manifestazioni cliniche rilevanti compaiono
tardivamente (V-VI decade
maschi/femmine = 5:1)
I sintomi iniziali sono aspecifici (astenia,
malessere, dolori articolari)
La malattia e gli esami necessari per la
diagnosi sono poco conosciuti
E’ spesso confusa con l’epatopatia alcoolica
Caratteristiche cliniche
a) Prevalenza:
in Italia:
2 - 5 malati su 1000 individui
9 - 15 portatori su 100 individui
20.000 - 50.000 malati su 10 milioni
900.000 - 1.500.000 portatori su 10 milioni
L’emocromatosi è la malattia
ereditaria più comune nel mondo
occidentale
b) Elevata morbilità (se non diagnosticata
precocemente)
c) Potenzialmente mortale (in genere per
epatocarcinoma o scompenso cardiaco)
d) Potenzialmente prevenibile
e) Penetranza: circa il 50%
Queste caratteristiche fanno dell’emocromatosi
un possibile candidato per lo screening di massa
PATOGENESI
Alterazione del gene che codifica la sintesi della
proteina HFE
La regolazione automatica dell’assorbimento intestinale del Fe è
alterata
Gli enterociti dei villi intestinali assorbono una quantità
maggiore di Fe rispetto alle necessità dell’organismo
E’alterato il meccanismo di sensor dei depositi di Fe
dell’organismo (ferritina)
IRON STORAGE DISEASES (d.d.)
Emocromatosi ereditaria
Anemie emolitiche croniche
Anemia aplastica, sindrome mielodisplastica
Anemie con eritropoiesi inefficace
Epatopatie croniche
Porfiria cutanea tarda
Atransferrinemia, aceruloplasminemia
Terapia marziale inappropriata
Sindrome X (insulino-resistenza?)
Tossicità del Fe
( Ah, Ippocrate!!!)
RADICALI LIBERI
Reazione di Fenton: H2O2 + Fe2+
HO° + OH- + Fe3+
(bloccata dal Desferal)
Reazione di Haber-Weiss: O2- + H2O2
(reazione accelerata dal Fe)
O2 + HO° + OH-
DIAGNOSI
Test biochimici: esami di I livello
Transferrina satura:
cut-off = 45%
( > 70% è diagnostica)
(Sideremia : TIBC) x 100
consiglio pratico: (Fe microg/dl : Transferrina mg/dl) x 70.9
Ferritina: valori patologici se > 200 microg/L donna
“
se > 300 microg/L uomo
Test genetici: esami di II livello
Analisi molecolare del gene HFE
Casi non definiti con esami genetici
Ferritina > 1000 microg/L
Alterazione indici funzione epatica
BIOPSIA EPATICA
Quadro istologico
(fibrosi, cirrosi)
Concentrazione Fe intraepatico (HIC)
v.n. (microg/g di peso secco) = 300-1500
Indice epatico Fe (HII)
(HIC/età)
v.n. (microg/g di peso secco/età) = < 2
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
RMN
TAC
Popolazione “target” per lo screening per HH
Pazienti sintomatici
 Epatopatia ad etiologia non definita
 Diabete tipo 2, spec. se con alterazione indici funzione epatica, o
cardiopatia atipica, o disfunzione sessuale
Artropatie ad inizio precoce
Pazienti asintomatici
Pazienti di I grado di un caso confermato di HH
Soggetti con alterazione dei markers sierici del Fe
scoperti incidentalmente
Soggetti con epatomegalia asintomatica e alterazione delle
transaminasi ad etiologia non definita, o con accentuata
attenuazione del segnale epatico alla TAC
sintomatico
asintomatico
Transferrina satura
e ferritina
Step 1
TS < 45% e ferritina normale
Step 2
parente I gr
stop
TS > 45% e ferritina alta
genotipo
C282Y/C282Y
C282Y/H63D
Età < 40 aa.
Ferritina < 1000
ALT/AST normali
Eterozigote C282Y
o non C282Y
Età > 40aa.
Ferritina >1000
ALT/AST alte
Step 3
Escludere altre
m. epatiche o ematologiche
+/- biopsia epatica
+/-
salassoterapia
+
Biopsia epatica
American Association of Liver Diseases
ORGANI BERSAGLIO
cirrosi epatica
epatocarcinoma (30%)
Diabete mellito
Cardiomiopatia restrittiva
Scompenso cardiaco
Cute di colore bronzino
artropatie
ipogonadismo, amenorrea
Aumentata suscettibilità
alle infezioni:
Yersinia, Listeria,
Salmonella, E. Coli,
Vibrione(vulnificus)
(?) Fe come fattore pro-aterogeno:
perossidazione delle LDL
TERAPIA
Salassoterapia
Inizio terapia: 350-400 ml/settimana
(1 ml sangue rimosso = 0,5 mg Fe rimosso)
fino a ferrodeplezione:
ferritina < 50 microg/L
TRF satura < 45-50%
Fase di mantenimento: valutare caso per caso
Terapie alternative ai salassi
•Desferrioxamina (Desferal)
20-40 mg/Kg/die infusione continua (8-10 h)
1000 mg in 10 ml SF s.c. in 10 min/2 v al di
•Deferipone (Ferriprox)
75 mg/Kg/die per os
(effetti collaterali!)
ALIMENTAZIONE
Nessuna evidenza sull’utilità di alimentazione povera di Fe
Evitare gli alcolici
Limitare l’assunzione di Vitamina C
Il tè è un chelante del Fe