Ipertensione arteriosa polmonare:
percorso diagnostico e stratificazione
prognostica
Martino Cheli
Dottorato di ricerca in biologia e fisiopatologia cardiaca,
vascolare, renale e metabolica
Dipartimento di Medicina Interna
Università degli Studi di Genova
Ipertensione polmonare e
malattie del cuore sinistro
• Può essere riscontrata in ogni patologia del cuore sinistro,
principalmente HF (indipendentemente da EF) e valvulopatie
• Prevalenza elevata, aumenta con la severità della patologia
• Più sintomi, intolleranza allo sforzo e peggiore QoL
• Impatta negativamente sulla sopravvivenza
Fang J et al. J Heart Lung Transplant 2012. Guazzi M, Borlaug B. Circulation. 2012
• N=1049 patients with HF (incident and prevalent) with TR jet
• 60% had EF > 45%
Bursi F et al. JACC 2012; 59:222
Quando sospettare una ipertensione polmonare dovuta a
malattia del cuore sinistro
Clinical features
Echocardiography
Interim evaluation
• Age > 65
• Elevated systolic BP
• Elevated pulse
pressure
• Obesity, metabolic
syndrome
• Coronary artery disease
• Diabetes mellitus
• Atrial fibrillation
• Left atrial enlargement
• Concentric remodelling
of the LV
• Echocardiographic
indicators of elevated LV
filling pressure
• Symptomatic response to
diuretics
• Exaggerated increase in BP
during exercise
• Chest X-ray consistent with
HF
Galiè et al. Eur Heart J 2009
Ecocardiogramma - Pressioni
Ecocardiogramma – Funzione sistolica
RV Fractional Area Change
TAPSE
TDI
TEI Index
S Wave
Ecocardiogramma
Essere o non essere PAH???
110
0
15 mmHg
Classificazione emodinamica
Gradiente transpolmonare vs diastolico
DPG predicts survival in patients with increased TPG
Patients undergoing RHC
N= 3,107
Group 2 PH
N= 1,094
TPG < 12 mmHg
N= 604
TPG > 12 mmHg
N= 490
DPG < 7 mmHg
N= 311
DPG > 7 mmHg
N= 179
• 35% of patients had PH due to LHD, 55% purely passive
• 36% of patients with TPG > 12 also had a DPG > 7 mmHg
determined by ROC curve analysis (16% in total)
Gerges C et al. CHEST 2012; in press
Cut-off for DPG determined by ROC-curve analysis
DPG predicts survival in patients with increased TPG
Passive PH: TPG < 12 mmHg
OOPH: TPG > 12 mmHg
Gerges C et al. CHEST 2012; in press
J. Hurdman, R. Condliffe, C. A. Elliot,
Ipertensione arteriosa polmonare:
stratificazione prognostica
J. Hurdman, R. Condliffe, C. A. Elliot,
Prognosi per sottogruppi
McLaughlin VV. Chest. 2004;126:78S–92S
J. Hurdman, R. Condliffe, C. A. Elliot et al. ERS Congress 2010
Functional ability
after 1st intervention
Typical time course of PAH in clinical practice
Clinical modifications
Death
Hospitalization
2nd intervention
Time
• Death is infrequently the 1st event in PAH
• Interventions are indicated late in the course of the disease
• Hospitalizations and clinical deterioration are likely to occur first
Courtesy of J.L. Vachiery
Definition of patient status
Stable and satisfactory
Meets majority of the criteria in the column
« better prognosis »
Stable and
not satisfactory
Has not reached the goals that were desirable
Unstable and
deteriorating
Meet majority of the criteria in the column « worse
prognosis »
Definition of inadequate response
Initial FC II or III
Stable and not satisfactory
Unstable and deteriorating
Initial FC IV
No rapid improvement to FC III or better
Stable and not satisfactory
Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.
Utilità dei diversi indicatori prognostici
Variable
Baseline
Follow up
NYHA FC
+++
+++
6MWD
+++
+++
BNP/NT-ProBNP
+++
++
Uric Acid
+
?
cTroponin-t
+
?
Pericardial effusion
+++
+
TAPSE
++
+?
Tei index
++
+?
mPAP
-
-
RAP
++
++
CI
+++
+++
Vachiery JL et al. Eur Respir Rev. 2012;21:40-7
Stratificazione prognostica - Punti critici
Strumenti & Variabili
− La maggior parte degli strumenti di impiego clinico per valutare la
progressione di malattia è influenzata dal VDX
− Non esistono mezzi per determinare lo stato di attività della malattia
a livello del letto vascolare polmonare
Inquadramento (mono o) multidimensionale
− Nessuna variabile da sola è in grado di rilevare la progressione di malattia e
di guidare le scelte cliniche
− Per quanto auspicabile, l’inquadramento multidimensionale non è stato
ancora validato (score prognostico, equazione o formula magica)
Conclusioni
− L’ipertensione arteriosa polmonare è una patologia rara,
la cui diagnosi è clinica, emodinamica e di esclusione
− Una valutazione multiparametrica è fondamentale
per l’inquadramento ed il follow up
− Per quanto il danno sia primitivamente vascolare polmonare,
è il ventricolo destro a determinare la prognosi
• BKU SLIDES
DIAGNOSIS
Not PAH
Pulmonary arterial hypertension
PH due to Left Heart Disease
PH due to Lung Disease
CTEPH
10%
8%
21%
17%
16%
28%
Caratteristiche dei pazienti con PAH (42)
Età alla diagnosi, aa (range)
61 (27-83)
Femmine, n (%)
27 (64%)
Multifattoriale (1 o più cause di PH)
16 (38%)
•
•
•
•
•
3 (7%)
2 (5%)
8 (19%)
2 (5%)
PAH
Cardiopatia sinistra
Pneumopatia/ipossia
CTEPH
Multifattoriale
Decessi
11 (26%)
WHO FC
Diagnosi finale
I
II
III
1.1 Ipertensione arteriosa polmonare idiopatica
1.4.1.1 Associata con m. del tessuto connettivo (sclerodermia)
1.4.2 Associata ad infezione HIV
1.4.3 Associata ad ipertensione portale
1.4.4 Associata a cardiopatia congenita
7
15
3
8
9
1
1
2
4*
3
10
2
4
3*
3
4
1
2
1*
Tot
42
8
22
11
*1Pt. Missing FC
WHO FC
Diagnosi finale
I
II
III
4.
1.1CTEPH
Ipertensione arteriosa polmonare idiopatica
1.4.1.1 Associata con m. del tessuto connettivo (sclerodermia)
1.4.2 Associata ad infezione HIV
1.4.3 Associata ad ipertensione portale
1.4.4 Associata a cardiopatia congenita
15
7
15
3
8
9
1
39
34
1 *2Pts.10Missing
4 FC
2
1
2
4
2
4* 3* 1*
Tot
42
8
22
11
*1Pt. Missing FC
Ipertensione arteriosa polmonare:
Cateterismo cardiaco destro & 6MWT
•
•
•
•
PAPm, media
PVR, media
CI
RA, media
• 6MWT m
• Pre Spo2 %
• Post SpO2 %
43,5 +/-15 (25-95) mmHg
532 +/-320 (125-1225) dynes
2,1 +/- 0,7 L/min/m2
9,6 +/- 4 (2-22) mmHg
346 +/- 143
96 +/- 4,6
90 +/- 7,9
Ipertensione arteriosa polmonare:
Terapia medica
PAH: 15/42
• 12 AET;
• 1 IPDE5;
• 2 (AET + IPDE5);
• 1 (AET + IPDE5 + Prost.Inal)
CTEPH: 7/15
• 4 AET
• 3 AET + IPDE5 [2 + Prost Inal]
• 4 TEAP (-> 1AET; 1 in Trp di combinazione)
Ipertensione arteriosa polmonare:
Terapia medica
PH in ILD «out of proportion» (WHO III) 4/25pts
•2 AET
•2 IPDE5
Ipertensione polmonare «out of proportion»
PH in ILD «out of proportion» (WHO III) 4/25pts
•2 AT
•2 IPDE
Mortalità: 52% (13/25)
Ipertensione arteriosa polmonare:
Terapia medica - AE
• 2 (7%) Reazioni allergiche cutanee (1AET; 1
AET e IPDE5)
• Comune «intolleranza» [Cefalea, Capogiri,
Dispnea], richiesta interruzione in 5 (18%) pts
Conclusioni
• L’ipertensione arteriosa polmonare è una
patologia rara con prognosi severa
• Richiede una diagnosi tempestiva ed un
trattamento mirato, nell’ottica di prevenire i
fenomeni di remodeling vascolare
• Una strategia «attendista» non sempre paga!
J. Hurdman, R. Condliffe, C. A. Elliot,
Ipertensione arteriosa polmonare: prognosi
McLaughlin VV. Chest. 2004;126:78S–92S
J. Hurdman, R. Condliffe, C. A. Elliot et al. ERS Congress 2010