IPERTENSIONE POLMONARE
Carlo Nozzoli, Vieri Vannucchi
Medicina Interna e d’Urgenza
AOU Careggi Firenze
Key points:
• 1‐ Definizione e classificazione
• 2‐ Algoritmo diagnostico
• 3‐ Conclusioni
Definizione di ipertensione polmonare
Condizione emodinamica e fisiopatologica
caratterizzata da un incremento della pressione
arteriosa polmonare media a riposo (PAPm) ≥ 25
mmHg misurata tramite cateterismo cardiaco del
cuore destro
IP idiopatica
IP congenita: BMPR2, ALK-1
IP associata a: malattie del tessuto
connetivo, HIV, ipertensione portale,
schistosomiasi, anemia cronica
emolitica, cardiopatie congenite.
BPCO
z IP da farmaci e tossine
Interstiziopatie
z IP persistente del neonato
z
z
z
Classificazione di IP - Dana Point 2008
•
•
• OSAS
11.Ipertensione polmonare da malattia veno-occlusiva
• Ipoventilazione alveolare
e/o emangiomatosi capillare polmonare.
• Disfunzione
• Esposizione prolungata
ad alta quota
• malattie
Anomalie
dello svilupposistolica
z Disordini ematologici:
mieloproliferative,
• Disfunzione
• Altre
con pattern
2. Ipertensione polmonare
dovuta a malattie
del patologie
cuore polmonari
splenectomia
diastolica
di tipo ostruttivo o restrittivo
sinistro.
• Malattie sistemiche: Sarcoidosi, istiocitosi polmonare,
• Valvulopatie
linfangiomatosi, neurofibromatosi, vasculiti
1. Ipertensione arteriosa polmonare.
3. Ipertensione polmonare dovuta a malattie polmonari
e/o ad ipossia.
• Disordini metabolici: Glicogenosi, malattia di Gaucher,
malattie della tiroide
4. Ipertensione polmonare da malattia tromboembolica
• Altri: mediastinite fibrotizzante, ostruzione tumorale, dialisi
cronica.
5. Ipertensione polmonare da meccanismi patogenetici
non chiari e/o multifattoriali.
Simonneau G. J Am Coll Cardiol 2009;54:S43–S54.
Classificazione emodinamica
z
IP pre-capillare
z
z
z
IP post-capillare
z
z
PAPm ≥ 25 mmHg
Pressione
d'incuneamento ≤ 15
mmHg
Gittata cardiaca
normale o ridotta
PAPm ≥ 25 mmHg
Pressione
d'incuneamento ≥ 15
mmHg
Gittata cardiaca
normale o ridotta
• Ipertensione
arteriosa polmonare
• IP da malattie
polmonari e/o
ipossia
• IP da malattia
tromboembolica
cronica
• IP ad eziopatogenesi
sconosciuta
• IP da disfunzione
del cuore sinistro
Definizione di ipertensione arteriosa polmonare
• Condizione clinica caratterizzata dalla presenza di ipertensione polmonare pre‐capillare in assenza di altre possibili cause. Include differenti forme che hanno in comune un similare quadro clinico e presentano modificazioni fisiopatologiche del microcircolo polmonare potenzialmente identiche
Ipertensione arteriosa polmonare (PAH):
definizione
z Pressione polmonare media a riposo (mPAP) ≥ 25 mmHg
Lieve: 26 - 35 mmHg
Moderata: 36 - 45 mmHg
Grave: > 45 mmHg
z Pressione polmonare di incuneamento ≤ 15mmHg
z Resistenza vascolare polmonare > 3 Wood
Epidemiologia
Prevalenza dell’ipertensione polmonare in 4579 pazienti studiati
in un ambulatorio cardiologico
10,5%
Ipertensione
Polmonare
6,8% nessuna
diagnosi
definitiva
78,7% malattia
del cuore
sinistro
9,7% malattia
del polmone
4,2% PAH
0,6% malattia
tromboembolica
cronica
Gabbay E, et al. Am J Resp Crit Care Med 2007
Epidemiologia
Prevalenza della PAH in Europa 15/50 casi/milione di abitanti
Registro Nazionale Francese 674 pz tra il 2002-2003
- 39,2% forma idiopatica
- 11,3% cardiopatia congenita
- 3,9% forma congenita
- 10,4% ipertensione portale
- 15,3% patologia del connettivo
(principalmente la sclerodermia)
- 9,5% presentava una forma associata
a farmaci anoressizzanti
- 6,2% aveva un’infezione da HIV.
IP pre-capillare: aspetti
eziopatogenetici
Patogenesi della PAH
Algoritmo Diagnostico
Manifestazioni cliniche di ipertensione polmonare
Sintomi:
Segni:
•Dispnea da sforzo
•Astenia
•Emottisi
•Angina
•Sincope
•Fenomeno di Raynaud
•Turgore delle giugulari
•Soffio da rigurgito tricuspidalico
•Rinforzo del secondo tono
•Terzo tono aggiunto
•Edemi periferici
•Epatomegalia
Radiografia del torace e ECG nell’ipertensione polmonare
Writing Committee Members, et al. Circulation 2009;119:2250-2294
Ecocardiogramma color-Doppler
Stima della pressione sistolica polmonare attraverso il calcolo del gradiente
VD-AD con l’equazione di Bernoulli modificata.
Ecocardiogramma color-Doppler
Criteri ecocardiografici di ipertensione polmonare
•Velocità del rigurgito tricuspidalico
•Incrementate dimensioni di atrio e ventricolo destro
•Movimento paradosso del setto interventricolare
•Diametro arteria polmonare
•Incremento dello spessore di parete del ventricolo destro
•Ipocinesia del ventricolo destro
•Mancato collasso della vena cava inferiore all’inspirazione
•Versamento pericardico
Criteri per valutare la presenza di ipertensione polmonare tramite
ecocardiogramma color-Doppler
•
•
•
Velocità di rigurgito tricuspidalico ≤ 2,8 m/s
Pressione polmonare sistolica ≤ 36 mmHg
Nessun reperto ecocardiografico suggestivo
di IP
•
•
•
Velocità di rigurgito tricuspidalico 2,9 -3,4 m/s
Pressione polmonare sistolica 37 – 50 mmHg
Con o senza reperti ecocardiografici di IP
•
•
•
Velocità di rigurgito tricuspidalico ≤ 2,8 m/s
Pressione polmonare sistolica ≤ 36 mmHg
Presenza di reperti ecocardiografici di IP
•
•
•
Velocità di rigurgito tricuspidalico ≥ 3,4 m/s
Pressione polmonare sistolica > 50 mmHg
Con o senza reperti ecocardiografici di IP
Diagnosi di IP
improbabile
Diagnosi di IP
possibile
Diagnosi di IP
molto
probabile
Ecocardiografia nella diagnosi
di ipertensione polmonare
•
•
•
•
•
Sensibilità
Specificità
VPP
VPN
Accuratezza
85%
55%
52%
87%
48%
Arcasoy S.M. et al Am J.Resp. Crit Care Med 2003
Algoritmo Diagnostico
BPCO e Ipertensione Polmonare
La prevalenza di ipertensione polmonare nelle BPCO dipende dalla
popolazione studiata, dalle definizioni applicate e dagli strumenti utilizzati per
valutare i pazienti.
Pressione
polmonare
media in 998
pazienti
ricoverati per
BPCO
27 pz
presentavano
un'ipertensione
polmonare
severa (PAPm >
40 mmHg)
Chaouat A et al Am J Respir Crit Care Med 2002
Prognosi nei pazienti con BPCO e Ipertensione Polmonare
- - - - pz con Ppa > 25 mmHg
pz con Ppa < 25 mmHg
• pz con Ppa > 18 mmHg
•
pz con Ppa < 18 mmHg
Chaouat A et al Eur Resp J 2008; 32:1371-1385
BPCO e Ipertensione Polmonare “out of proportion”
Studio retrospettivo su 215 pazienti con BPCO:
Il 7,4% presenta ipertensione polmonare “out-of-proportion”
60
50
PAPm
(mmHg) 40
30
20
10
0
20
Thabut G et al. Chest. 2005;127:1531-1536.
40
FEV1 (% pred.)
60
80
Approccio diagnostico nei pazienti con BPCO e
Ipertensione Polmonare “out of proportion”
Scompenso cardiaco e Ipertensione Polmonare
•
•
Le disfunzioni del cuore sinistro sono la prima causa di IP.
Più del 60 % dei pz con disfunzione sistolica e più del 70% con disfunzione
diastolica sviluppano IP con peggioramento della loro prognosi
Mullens, et al. J Am Cardiol 2008
Approccio diagnostico per distinguere PAH da IP causata da
una disfunzione diastolica del cuore sinistro
Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2009
Algoritmo Diagnostico
Storia naturale della CTEPH
(solo warfarin)
9 PAPm > 30 mmHg Mortalità 90% a 3 anni
(Lewczuk J, Chest 2001)
9 PAPm > 50 mmHg Mortalità 85% a 2 anni
(Riedel M, Chest 1982)
Tromboembolia cronica e IP:
Ipertensione polmonare e disfunzione ventricolare
destra dopo un evento tromboembolico polmonare
sintomatico
– Ecocardiogramma a 6-12 settimane distingue i pz con ipertensione
polmonare persistente da quelli che regrediscono a valori normali.
(Ribeiro A, Circulation 1999)
– Ecocardiogramma a 6 mesi in pz con embolia polmonare submassiva
regressione della disfunzione ventricolare destra indica una prognosi
benigna (specificità 80%).
(Stevinson BG, Eur Heart J 2007)
– Persistenza di RVD alla dimissione è associata con una più alta
incidenza di recidive emboliche a lungo termine (follow-up medio 3.1+2.7
anni)
(Grifoni S, Arch Intern Med 2006)
Messaggio da portare a casa
In tutti i pazienti con embolia
polmonare acuta ed evidenza
ecocardiografica iniziale di
disfunzione destra e/o ipertensione
polmonare è indicato ripetere un
ecocardiogramma a 3-6 mesi per
evidenziare l’eventuale persistenza di
disfunzione destra e/o ipertensione
polmonare.
Algoritmo Diagnostico
l
Cateterismo del cuore
destro (RHC)
1. Confermare la diagnosi
2. Stabilire l’entità della compromissione
emodinamica
3. Test di Vasoreattività
L’esecuzione in centri di riferimento è gravata da un
basso tasso di mortalità (0,055%) e morbidità (1,1%)
Hoeper MM, et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:2546–2552
Cateterismo cardiaco del cuore destro
RHC dovrebbe sempre valutare:
•Pressione in atrio destro.
•Pressione polmonare sistolica,
diastolica e media.
•Pressione polmonare di
incuneamento.
•Portata cardiaca.
•PVR e le resistenze vascolari
sistemiche.
•Saturazione in ossigeno arteriosa e
venosa mista; saturazione anche
nella vena cava superiore e
inferiore in caso di shunt
sistemico-polmonare.
Test di vasoreattività
•Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo polmonare
•La risposta in acuto ad un vasodilatatore “short acting” è predittiva del
beneficio a lungo termine del trattamento con Ca-antagonista
Criterio di risposta al test di vasoreattività
Riduzione della PAPm ≥ 10 mmHg che raggiunge un valore
assoluto ≤ 40 mmHg associata ad un incremento o assenza di
variazione della portata cardiaca
Soggetti RESPONDER 10-15%
Via metabolica Endotelina
Cellule
endoteliali
Via metabolica Prostaciclina
Via metabolica NO
Lume del vaso
Acido arachidonico
Pre-proendotelina
Prostaglandina I2
Proendotelina
L-arginina
L-citrullina
Prostaciclina
(prostaglandina I2)
Recettore ET A
Endotelina-1
Antagonisti
Recettoriali
dell’ endotelina
Ossido Nitrico
AMP ciclico
Ossido Nitrico
esogeno
Recettore ET B
Vasodilatazione e
antiproliferazione
Cellule muscolari
liscie
Fosfodiesterasi 5
Vasodilatazione e
antiproliferazione
Inibitori della PDA 5
Derivati della
prostaciclina
Vasodilatazione e
antiproliferazione
Terapia
Conclusioni
•La diagnosi di PAH si basa in primo luogo
sull’esclusione delle altre forme di
ipertensione polmonare.
•Al fine di confermarne la diagnosi è
necessaria l’esecuzione di un RHC.
•RHC deve essere eseguito solo da
personale esperto.
•La gestione terapeutica del pz con PAH deve
essere attuata nei centri di riferimento.
Conclusioni
•
Nei pz con malattia cronica del polmone, la
presenza di IP deve essere sempre valutata,
sopratutto quando i sintomi sono più gravi rispetto
al grado di compromissione polmonare
•
L'ecocardiogramma color-Doppler è l'indagine noninvasiva più appropriata per valutare la pressione
polmonare ( Attenzione ai falsi – e falsi + !!)
•
RHC indicato in caso di elevate pressioni
polmonari e/o nei pz con disfunzione del ventricolo
destro
•
Nessuna evidenza che l'uso di farmaci specifici per
PAH sia sicuro ed efficace
Conclusioni
•
Le disfunzioni del cuore sinistro sono la causa più
frequente di ipertensione polmonare
•
La presenza di IP peggiora la prognosi di questi pz
•
Non sempre le disfunzione del cuore sinistro sono
facilmente diagnosticabili come nel caso della
disfunzione diastolica del ventricolo sx isolata
•
Può esserci indicazione al RHC al fine di distinguere
tra una PAH e una IP da disfunzione del cuore
sinistro
•
Il trattamento con farmaci specifici per PAH non è
ancora oggetto di studi
Conclusioni
•
In tutti i pazienti con IP in cui siano state
escluse le forme da disfunzione del cuore
sinistro e le malattie polmonari, dovrebbe
essere eseguita una scintigrafia da
perfusione al fine di escludere una CTEPH
•
Pz con CTEPH devono essere valutati in un
centro di riferimento con un approccio
multidisciplinare
•
L'intervento di endoarterctomia è curativo
•
L'uso di farmaci specifici per PAH può
essere indicato sia nel preintervento, sia nei
pz non candidabili alla chirurgia.