Embolia
polmonare
Tromboembolia polmonare
► Terza
malattia cardiovascolare dopo la cardiopatia
ischemica e la vasculopatia cerebrale
► Elevata mortalità (fino al 30% dei pazienti non
trattati) e morbilità che si riducono sensibilmente
con un tempestivo trattamento terapeutico
► Mortalità a 3 mesi = 15%, come nell’infarto
cardiaco
► Elevato numero di casi non diagnosticati o
clinicamente silenti
► Fondamentale
un corretto approccio diagnostico
Eziopatogenesi
• Embolia Polmonare (EP) e trombosi
venosa profonda (TVP) “unica malattia”
• EP “complicanza” della TVP
• Oltre il 90% delle EP riconosce la sua
causa nella TVP degli arti inferiori
Nel 3-5% dei casi di embolia non è
riconoscibile la trombosi venosa
Eziopatogenesi della trombosi
►Stasi
venosa
►Danno endoteliale
►Ipercoagulabilità
Fattori di rischio
► Obesità,
fumo, ipertensione arteriosa,immobilità (
viaggi in aereo di oltre 5.000 km), età avanzata
► Nella donna : terapia ormonale, contraccettivi,
gravidanza
► Trombofilie : s. a. antifosfolipidi, deficit
antitrombina III, proteina C,S, omocisteinemia
► Pat. Mediche : Cancro, BPCO, diabete, ictus,
cateteri venosi a permanenza, PM
► Chirurgiche : i. ortopedici, urologici, ecc
Eziopatogenesi
► TVP
responsabili dell'EP per lo più
localizzate tra inguine e ginocchia
► Raramente origine da TVP delle vene
addomino-pelviche o degli arti superiori
(CVC!)
► Infrequente embolizzazione di TVP sotto
il ginocchio
Clinica
►Forme
massive
►Forme sub-massive o minori
►Forme ricorrenti e microembolie
Sintomi
► Dolore
(88%): se c’è infarto periferico
( pleura) o ischemia cardiaca dx ( 35% )
► Dispnea (85%) ipossia ed ipocapnia
► Emottisi ( 25-30 %) : +associata ad infarto
► Ipotensione, shock : da riduzione
dell’afflusso all’atrio sin.
► Asintomatica: + nei giovani
ECG
Utile per escludere infarto (ST slivellato) o
pericardite
► Segni :
BB dx
►
Sospetta EP: che
fare?
Sospetto clinico
intermedio o alto
Basso sospetto clinico
D-dimeri
Normali
EP esclusa
Angio-CT
No EP
EP
Anormali
Altra diagnosi
US arti inferiori
Diagnosi
►D
dimeri : sensibilità molto alta (96,4%) e
valore predittivo neg. del 99%, bassa
specificità
► EGA : ipossia (ed ipocapnia) nell’80%
► Troponina : se elevata prognosi neg. per
compromissione cardiaca
► Eco cardio : positivo solo nel 50%, utile
nella prognosi
► Eco doppler arti : positivo nel 30-50%
Diagnostica Per Immagini
► RX
torace
► Angiografia
► TC spirale-multistrato
► Ecografia – Eco-Color-Doppler
► Angio-RM
Rx Torace
► Anormale
nell’ 80% dei casi
► Sensibilità (35%) e specificità (60%)
insoddisfacenti
► Utile per escludere altra patologia
► Utile nel follow-up
Rx Torace: Segni Diagnostici
► Ingrandimento ilare (segno di Fleischner)
► Sollevamento emidiaframma
► Oligoemia circoscritta (s. di Westermark)
► Versamento pleurico
► Strie di atelettasia
► Opacità parenchimale (“gobba di Hampton)
Angiografia Polmonare
Ieri
GOLD STANDARD
Oggi
STANDARD di RIFERIMENTO
(solo il 12% dei pazienti con sospetta EP e quadro scintigrafico
incerto viene sottoposto ad angiografia)
Sensibilità
98% Specificità
94%
Angiografia Polmonare: Limiti
► Tecnica
invasiva, costosa, di difficile
accesso
► Mortalità 1%; morbilità 2-5%
► Non fornisce diagnosi alternative
► Falsi neg. 1-9% (25% per emboli in
arterie subsegmentarie); Falsi + in fibrosi
e tumori
Angio-TC
► Sensibilità
e Specificità elevate (95%)
► Valore predittivo negativo 96-99% (esclude la
possibilità di EP clinicamente significativa nei
3-6 mesi successivi
► Consente diagnosi alternative alla EP (fibrosi,
tumori, polmoniti, alterazioni pleuriche e
pericardiche)
► TC multistrato individua emboli nelle arterie
subsegmentarie e consente lo studio venoso
almeno fino al ginocchio
Studio Venoso: Ecografia e
Eco-Doppler
►
►
►
►
Consente di valutare la progressione o la regressione
del trombo e il rischio di embolia (raddoppia se la
testa del trombo è flottante)
Studio vene addominali e pelviche, vena femorale
comune, femorale superficiale e poplitea, la
confluenza della grande safena e la biforcazione tra
femorale superficiale e profonda
Ha valore diagnostico solo se positiva
TVP visibile con gli ultrasuoni nel 20% dei pazienti con
sospetta EP e nel 40-70% di quelli con EP provata
Scintigrafia Polmonare
Reperti di medicina nucleare
•
•
•
•
20%
40%
30%
10%
ALTA PROBABILITA’
INDETERMINATE
BASSA PROBABILITA’
NORMALI
NEL 70% DEI PAZIENTI
LA SCINTIGRAFIA
POLMONARE
NON E’ DIAGNOSTICA
Prognosi, valutazione del rischio
► Pazienti
ad alto rischio sono quelli
emodinamicamente instabili, quelli con
troponina elevata, con ipossiemia grave.
► All’e.o. segni neg.: presenza di turgore delle
giugulari, di soffio da insuff. della tricuspide,
di rinforzo del 2° tono
Per la valutazione utile l’ecocardio, segni - :
ipocinesia ventricolo dx, spostamento a sin.
del setto interventricolare, + pa polmonare