Embolia
polmonare
Nella pratica clinica…la diagnosi
ha differenti livelli di difficoltà
Fattori di rischio 1°
Anamnesi fuorviante
• Evidenza sintomi e segni
Sospetto clinico
• Esperienza del medico
(anche medico legale !)
Fattori di rischio 2°
• Disponibilità quantitativa e temporale
di mezzi diagnostici adeguati
• presenza sul campo di specialisti affidabili
P
R
O
N
T
O
S
O
C
C
O
R
S
O
Se prevale fretta, superficialità, supponenza..
EP ipo-sospettata
Accertamenti ↓↓
Se prevale timore e insicurezza..
medicina difensiva
EP iper-sospettata
Accertamenti ↑ ↑
Epidemiologia
• Incidenza stimata negli US: 600.000 casi/anno
• Incidenza stimata in Italia: 65.000 casi/anno
• 50.000 morti all’anno negli US
• Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è
rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni
• La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi
• 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica
Wood JE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden
hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121:877-905
Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’embolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl
2001; 2 (2): 161-199
Fisiopatologia
Modificazione dell’ emodinamica polmonare:
• ipertensione precapillare ( per riduzione del letto
capillare, vasocostrizione e broncocostrizione)
• sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose
e shunt polmonari artero-venosi)
• modificazioni del flusso sanguigno
(redistribuzione e ripresa del flusso)
• alterazione del rapporto ventilazione/perfusione
Fisiopatologia
Modificazioni del circolo sistemico e della
funzione cardiaca:
• ipotensione arteriosa
• tachicardia
• sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro
• aumento della pressione venosa centrale
• sofferenza ischemica del miocardio
Diagnosi: sintomi
• dispnea
• tachipnea
Embolia polmonare massiva
• sincope
• ipotensione
• dolore toracico
• tosse
• emottisi
Embolia polmonare non massiva
(INFARTO POLMONARE)
Diagnosi: esame obiettivo
• spesso negativo
• segni più comuni: tachipnea e tachicardia
• febbricola
• torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici
• precordio: rinforzo della componente
polmonare del II tono, distensione vene
giugulari
• segni di trombosi venosa profonda: dolore,
dolorabilità, edema, arrossamento cutaneo
Diagnosi differenziale
• polmonite
• asma
• BPCO riacutizzata
• infarto miocardico acuto
• edema polmonare
• crisi d’ansia
• dissecazione aortica
• frattura costale
• PNX
• dolore muscolo-scheletrico
Diagnosi: ECG
• segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3
• T negativa V1-V4
• blocco di branca destra di nuova insorgenza
• deviazione assiale destra
• P polmonare
• fibrillazione atriale
• 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma
non specifici ne’ diagnostici
• ECG normale non esclude diagnosi di embolia
polmonare
• utile per escludere altre cause di dolore toracico
Daniel, Courtney, Kline. Assestment of cardiac stress from massive
pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120: 474-81
Diagnosi: RX TORACE
• Negativa nel 12% dei casi
• Amputazione dei rami polmonari principali
• Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)
• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente
(segno di Palla)
Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute
pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8
Diagnosi: RX TORACE
Segno di Palla
Segno di Westermark
Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute
pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8
Diagnosi: RX TORACE
• Negativa nel 12% dei casi
segno di Hampton
• Amputazione dei rami polmonari principali
• Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)
• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente
(segno di Palla)
• Asimmetria dei vasi ilari
versamento pleurico
• Sollevamento emidiaframma omolaterale
• Versamento pleurico omolaterale
• Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)
innalzamento emidiaframma
Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute
pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8
Diagnosi: EGA
• ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon
compenso funzionale)
• ipocapnia
• alcalosi respiratoria
• D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi
• la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione
dell’ embolia polmonare
Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas
measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med
2000;162:2105-8
ansia ???
embolia ???
Sa O2% =
FEV 1 =
Sa O2% <
FEV 1 =
Sa O2% =
FEV 1 <
Sa O2% <
FEV 1 <
asma ???
BPCO ???
Diagnosi: D-dimero
• Prodotto di degradazione della fibrina
• Misurato con metodica ELISA
• Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP
• Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi
infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti
anziani e in gravidanza
• Valore predittivo negativo del 100%
• Valore soglia di 500 ng/mL
Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of
pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144
Diagnosi: Ecocardiogramma
tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni
reperti ECO:
• diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare
(7%)
• segni indiretti di cuore destro acuto
dilatazione e ipocinesi del ventricolo destro
sbandamento del setto e movimento paradosso del setto
alterazioni diastoliche del ventricolo sx
ipertensione arteriosa polmonare
rigurgito tricuspidale
Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism.
Ann Intern Med 2002;136: 691-700
Diagnosi: Troponina
• elevata in diverse patologie: infarto miocardico
acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA
POLMONARE
• i livelli di troponina correlano con la dilatazione
del ventricolo destro
• alti livelli di troponina sono associati a embolia
polmonare complicata e a maggiore mortalità
Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk
stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation
2002;106:1263-7
Flow chart per la diagnosi di EP
anamnesi
esame obiettivo
ECG
EGA
aumentato
altra diagnosi
RX torace
D-dimero
normale
TC spirale
scintigrafia polmonare perfusionale
negativa
positiva
Considerare
angiografia
polmonare
dubbia
ECO doppler
altra diagnosi
TRATTAMENTO
positivo
negativo