TROMBOEMBOLIA POLMONARE
Prof.ssa Paola Tomassetti
EMBOLIA POLMONARE
Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi
arteriosi polmonari, determinata dalla presenza di coaguli
ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel
sistema venoso profondo (tromboembolia).
Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi
cardiaca o polmonare autoctona) oppure da emboli
estranei alla normale composizione del sangue (embolie
polmonari non trombotiche).
LOCALIZZAZIONE DELLA TROMBOSI COME ORIGINE
DI EMBOLIA POLMONARE
QUADRO CLINICO: sintomi
Palla A et Al. Medicina Toracica 1986; 1: 17-22
QUADRO CLINICO: segni
Palla A et Al. Medicina Toracica 1986; 1: 17-22
DIAGNOSI: radiografia del torace
 Negativa nel 12% dei casi







Amputazione dei rami polmonari principali
Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)
Asimmetria dei vasi ilari
Sollevamento emidiaframma omolaterale
Versamento pleurico omolaterale
Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)
Strie atelettasiche
DIAGNOSI: elettrocardiogramma
Si presenta anormale nell’80% dei casi.


tachicardia sinusale
turbe del ritmo (extrasistolia, fibrillazione atriale)
Segni di sovraccarico ventricolare destro:

quadro S1Q3

inversione dell’onda T in V1-V4

sottoslivellamento del tratto ST

blocco di branca destro di nuova insorgenza

deviazione assiale destra
DIAGNOSI: emogasanalisi arteriosa
 Ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon
compenso funzionale)
 Ipocapnia
 Alcalosi respiratoria
 D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi
Petruzzelli S et Al. G Ital Cardiol 1991; 21: 75-82
DIAGNOSI: tests di laboratorio
Accuracy of the ELISA D-dimer test in the
diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis
(Brown MD et Al. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144)
“The ELISA D-dimer test is highly sensitive (sensitivity = 0.94, 95%
CI 0.88-0.97) but non specific (specificity = 0.45, 95% CI 0.36-0.55)
for the detection of PE in the clinical setting”.
“The reasons for low specificity are old age, cancer, inflammation,
recent surgery”.
DIAGNOSI: scintigrafia polmonare
 da perfusione: con macroaggregati di albumina marcata con
99m-tecnezio (Tc) permette di rilevare aree “fredde” cioè poco o
non perfuse
 da ventilazione: con aerosol di 99m-Tc-DTPA o altre particelle
radiomarcate per identificare zone normalmente ventilate
DIAGNOSI: scintigrafia polmonare da ventilazione
LIMITI
DIAGNOSI: TC spirale
 Visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor
riempimento all’interno del vaso, in parte o completamente
circondato da sangue opacizzato dal mezzo di contrasto.
 Visualizzazione del restante parenchima e delle strutture.
 Ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari
e segmentarie.
 Monitoraggio nella terapia trombolitica.
Sensibilità 53-89%
Specificità 78-100%
DIAGNOSI: ecocardiografia
 Transtoracica
 Transesofagea
Anomalie nel 47-74% dei casi con sovraccarico di volume-pressione
(specie se TEP emodinamicamente significativa):
•
•
•
•
ventricolo destro dilatato
ipocinesia della parete libera e non della regione apicale del ventricolo destro
protrusione del setto interventricolare a sx e alterato rapporto delle camere dx-sx
dilatazione arterie polmonari prossimali
Visualizazione dei trombi nelle arterie polmonari prossimali e nelle cavità
cardiache di destra
Identifica un sottogruppo con prognosi peggiore e candidato alla trombolisi
Calcolo della probabilità di TVP : score di Wells
(Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795)
Variabile
Score
Cancro (fino a 6 mesi prima)
1
Paralisi, immobilizzazione arto inf.
1
Degenza a letto >3 gg
1
Chirurgia maggiore (4 settimane)
1
Edema di tutto l’arto o improntabile
1
Circolo collaterale superficiale
1
Polpaccio >3 cm del controlaterale
1
Diagnosi alternativa altrettanto verosimile
-2
Calcolo della probabilità di TVP : score di Wells
(Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795)
Score = 0
Bassa probabilità (5%)
Score = 1-2
Media probabilità (17%)
Score 3 o più
Alta probabilità (75%)
PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE
(Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871)
Alta (circa 90%)
Almeno uno di tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore,
deliquio) non altrimenti spiegabili
associato ad almeno uno dei tre segni radiografici
(amputazione dell’arteria polmonare discendente,
oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di
infarto polmonare)
in presenza o assenza di segni elettrocardiografici di
sovraccarico ventricolare destro acuto.
PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE
(Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871)
Intermedia (circa 50%)
Almeno uno di tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore,
deliquio) non altrimenti spiegabili
non associato a segni radiografici (amputazione dell’arteria
polmonare discendente, oligoemia, consolidamento
parenchimale suggestivo di infarto polmonare)
o associato solamente a segni elettrocardiografici di
sovraccarico ventricolare destro acuto.
PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE
(Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871)
Bassa (circa 10%)
Assenza dei tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore,
deliquio) o identificazione di una condizione clinica
alternativa che possa giustificarne la presenza
(esacerbazione di BPCO, edema polmonare, pleurite,
pneumotorace, ischemia miocardica, pericardite … )
TERAPIA
TERAPIA: anticoagulanti (eparina e LMWH)
 Inibizione della crescita del trombo
 Prevenire le recidive
 Eparina: promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa
da parte dell’antitrombina III; viene somministrata per via endovenosa o
sottocutanea. L’attività viene monitorata con l’aPTT. L’antidoto è il
solfato di protamina.
 Eparine a basso peso molecolare (LMWH): inattivano il fattore Xa,
influenzano poco l’aPTT; si iniettano sottocute ed hanno un’emivita più
lunga rispetto all’eparina.



Controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia
SNC, grave diatesi emorragica.
Controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico
recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia
<100,000/mm3.
Complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia, iperkaliemia, osteoporosi, rialzo
transaminasi, alopecia.
TERAPIA: anticoagulanti (warfarin)
 Va iniziata in prima o seconda giornata del trattamento con eparina
 Dosi successive verranno corrette in base all’INR
 L’eparina va continuata in contemporanea per 4-5 giorni e comunque
fino al raggiungimento dei valori di INR terapeutici con monitoraggio
giornaliero dell’INR (mantenuto fra 2 e 3)
Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
2000

Warfarin, acenocumarolo: inibiscono la conversione della vitamina K nella
sua forma attiva e quindi la riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X);
l’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni e può essere contrastato con la
somministrazione di vitamina K o plasma fresco congelato.


Complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea.
Controindicato in gravidanza.
TERAPIA: trombolitici
 TEP massiva o submassiva
 TEP acuta con manifestazioni di shock
 Pazienti con malattie polmonari o cardiache croniche
Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
2000
 Streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno
ricombinante (r-TPA): sono farmaci tromboselettivi che inducono uno
stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione
della fibrina.
TERAPIA: chirurgia
Embolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea)
 TEP acuta e massiva
 Controindicazioni alla trombolisi
 Assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica
 Mortalità operatoria 30-50%, sopravvivenza a 8 anni 71%
Filtri venosi cavali (permanenti o temporanei)
 Controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica
 TEP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o trombolitico
 Gravi emorragie in corso di terapia anticoagulante
 Prima di interventi ortopedici in soggetti a rischio, traumatizzati al
capo e al rachide, pazienti con minima riserva cardiopolmonare o
ipertensione polmonare.