Embolia Polmonare
Fisiopatologia
EMBOLIA POLMONARE
DATI EPIDEMIOLOGICI
• Trombo-embolia venosa/Embolia polmonare (TVP – EP)
– terza causa di malattia cardio-vascolare dopo le
sindromi ischemiche cardiache e l’ ictus cerebri
– causa 5-10% morti in ambiente ospedaliero
• Tasso di mortalità
– non trattati ~ 30 %
– trattati precocemente con terapia idonea ~ 10 %
EMBOLIA POLMONARE
DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLA DIAGNOSI DI
E.P. PER ETA’ E SESSO (700 PAZIENTI)
Maschi
Rapporto
= 1.24
Femmine
EMBOLIA POLMONARE
CAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA
A) VASCOLARI = 97%
- T.V.P. arti inferiori (nella maggioranza dei casi),
vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc.
- Trombi grosse vene intratoraciche e cuore dx (I.V. dx)
B) NON VASCOLARI 3%
- Emboli
- solidi: settici, parassitari (schistosoma),
neoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetere
- liquidi: liquido amniotico, grasso (fratture ossee, ustioni gravi,
pancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosi
iodati (linfografia)
- gassosi: aria, azoto (malattia dei cassoni)
EMBOLIA POLMONARE
FATTORI DI RISCHIO, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età > 60 anni
Sesso: Maschile
Fumo di tabacco
Familiarità, pregressi episodi di trombosi venosa profonda.
Mobilizzazione dopo immobilità prolungata
Obesità (peso > del 20 % del peso ideale)
Terapie estro-progestiniche o estrogeniche prolungate
Gravidanza, post-partum, taglio cesareo
Neoplasie maligne in atto, specie del polmone, del pancreas, del rene, dell’apparato
digerente; chemioterapia; Sindrome di Trousseau (trombosi migrante)
• Utilizzo prolungato ed improprio di cateteri venosi
• Insufficienza cardiaca destra e sinistra; aritmie (fibrillazione atriale, flutter atriale
etc.), infarto acuto del miocardio
• Insufficienza cronica del circolo venoso profondo della gamba; pregresso tromboembolismo venoso
• Lesione dell’intima delle vene: flebopatie vene profonde arti inferiori; anamnesi
positiva per flebiti
EMBOLIA POLMONARE
FATTORI DI RISCHIO PRIMARI E SECONDARI, CUMULABILI,
PER TROMBO-EMBOLIA VENOSA
• Alterazioni primitive* e secondarie** del sistema emocoagulativo-fibrinolitico
• Emopatie: policitemia, anemie emolitiche (falciforme), mieloma
• Interventi chirurgici estesi (entro 3 mesi) con anestesia generale > 30’; chirurgia
della pelvi e degli arti inferiori (anca, ginocchio), chirurgia per neoplasie
addominali e pelviche, by pass aorto-coronarici; trapianto renale; splenectomia
• Fratture ossee
• Traumi estesi
• Ustioni estese
• Patologie croniche coesistenti, specie dismetaboliche (pneumopatie croniche,
diabete, dislipidemie, omocistinuria , malattia di Bechet)
• Sepsi; malattie intestinali infiammatorie
• Trattamenti farmacologici, che alterano la bilancia coagulolitica
• Disidratazione
• Altri: paralisi degli arti inferiori, collagenopatie, nefrosi; ictus cerebri
EMBOLIA POLMONARE
DIAGNOSI: SINTOMI E SEGNI CLINICI
 DIRIMENTI:
E.P. +
E.P. -
• Dispnea/Tachipnea ad esordio
improvviso
• Dolore toracico
• Lipotimia o sincope
• Emottisi
78 %
68 %
27 %
12 %
25 %
36 %
13 %
3%
•
•
•
•
3%
2%
10 %
20 %
19 %
11 %
16 %
16 %
 INGANNEVOLI:
Dispnea ad esordio graduale
Ortopnea
Tosse
Cardiopalmo
• Entità alterazioni emodinamiche
• Preesistenti condizioni apparato cardio-respiratorio
EMBOLIA POLMONARE
DIAGNOSI STRUMENTALE E DI LABORATORIO
↓ PaO2
 EMOGASANALISI ARTERIOSA
PaO2
< 80 mmHg 90 % dei pazienti
< 60 mmHg > 60 % dei pazienti
< 40 mmHg ~ 15 % dei pazienti
 ECG
RX TORACE
↓ PaCO2
Diagnosi Diff.
•
•
•
•
edema polmonare acuto
pneumotorace
ARDS
polmonite
 D-dimero
(v.n. < 340 ng/ml)
 Troponina (TN1)
> 0.1 mcg/l
Ecocardiografia-Doppler
Funzionalità ventricolo dx.
Sensibilità 97 % Specificità 45 % 1
EMBOLIA POLMONARE
DIAGNOSI: PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA
POLMONARE
• Alta ~ 90%
– uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore
toracico, sincope
– una di 3 alterazioni radiografiche: amputazione a.p. discendente,
oligoemia, consolidamento tipo infarto polmonare.
– presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare ds. acuto
• Intermedia ~50%
– uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore
toracico, sincope
– presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare destro acuto
• Bassa ~10%
– condizione clinica alternativa, ad esempio: riacutizzazione di B.P.C.O.,
E.P.A., ischemia miocardica, pleurite, pericardite, pneumotorace, etc.
EMBOLIA POLMONARE
SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE
• SCINTIGRAFIA NORMALE: valore predittivo 100%
• BASSA PROBABILITA’: “non diagnostica”
– DISTRIBUZIONE IRREGOLARE
– LACUNE SUBSEGMENTARIE
• ALTA PROBABILITA’: “diagnostica”
– ASSENZA DI RADIOATTIVITA’ SU UN INTERO POLMONE
– AREA FREDDA PLURISEGMENTARIA
– LACUNA SEGMENTARIA –SUBSEGMENTARIA
EMBOLIA POLMONARE
ALTERAZIONI ANGIOGRAFICHE
• DIFETTO DI RIEMPIMENTO DEL LUME (fino Ø 1 – 2 mm)
visualizzabile in più di una proiezione
68 (81 %)
• SEGNI SECONDARI
– INTERRUZIONE DEL LUME “cut-off”
8 (9.5 %)
– OLIGOEMIE; AVASCOLARIZZAZIONE SEGMENTALE
3 (3.6 %)
– PROLUNGAMENTO FASE ARTERIOSA
4 (4.7 %)
– VASI PERIFERICI TORTUOSI E ASSOTTIGLIATI
1 (1.2 %)
Paz. di sesso
femminile, a. 85,
dispnoica.
Embolismo
polmonare massivo:
difetti di perfusione
centrali bilaterali
Paz. di sesso
femminile, a. 70
Multipli difetti di
perfusione nelle
arterie segmentarie
di ambedue i lobi
inferiori.
Occasionale
riscontro di massa
nell’atrio sinistro
adesa al setto:
mixoma
T.C. spirale
consente
diagnosi
embolia
polmonare fino
a livello dei
rami
subsegmentari
(IV ordine); T.C.
multislides fino
a livello rami
arteriosi VI
ordine; oltre ad
evidenziare,
come
l’angiografia
polmonare,
difetti di
riempimento del
lume vascolare e
segni
emodinamici
secondari.
Massivo
Acuto
sub-acuto
cronico
Pz. di a. 56, di
sessofemminile,
collasso e
perdita di
conoscenza.
Evidenti difetti
multipli del
mezzo di
contrasto a sede
centrale e
periferica.
EMBOLIA POLMONARE
APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO
Forte sospetto clinico
Dosaggio D Dimero Sierico
Normale
Stop
Elevato
Scintigrafia perfusiva polmonare
Angio-TAC polomnare
Normale
Terapia
Positiva
Stop
Ecografia arti inferiori
EMBOLIA POLMONARE
PROFILASSI
MODALITA’
MECCANISMO D’AZIONE
• Mobilizzazione precoce
• Mezzi meccanici
– Calze a compressione graduata
(C.C.G.)
– Stivali a compressione pneumatica
intermittente (C.P.I.)
– Filtro cavale
FARMACI
•
•
•
•
•
•
Eparina sodica non fraz. sottocute
Eparina sodica non fraz. a basse dosi
Eparina calcica a basse dosi 1
Eparina a basso p.m.
Warfarin a dosi aggiustate
Warfarin a basse dosi
– Stasi venosa
– Stasi venosa, fibrinolisi
endogena
– Embolizzazione
DOSI
• aPTT limite > v.n.
• 5.000 U.I./8 h
• 5.000 U.I. (prima dell’intervento e
ogni 8 – 12 h per 7 g)
• 5.000 – 7.500 U.I. anti Xa/24h
• In base all’INR (2 – 3)
• ~1 mg/24 h
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA
DOSE RACCOMANDATA
 Eparina sodica non frazionata
 bolo
30.000 – 40.000
5.000 - 10.000 U.I.
U.I./24 h
1.000 – 1.500 U.I./h
 infusione
 Calciparina sale calcico
20.000 U.I. ogni 12 h s.c.
– Impossibilità di conoscere l’esatta quantità rilasciata nel tempo
– Impossibilità di annullare gli effetti rapidamente: sospensione, riduzione dose
MONITORAGGIO:
aPTT: 1,5 – 2,5 volte il valore basale del paziente
 Eparine a basso peso molecolare
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA
• Pazienti in condizioni non critiche
 Eparina non frazionata
 Eparina a basso peso molecolare
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA
• Pazienti in condizioni critiche
 Terapie di supporto
– Arresto cardiorespiratorio: Rianimazione cardio respiratoria 1
trombolitici solo dopo alcuni minuti dalla sospensione delle
manovre rianimative 2
– Shock: noradrenalina 0,1 mg/Kg/min -> 1 mg/Kg/min
– Ipotensione: dopamina 2-5 mg/Kg/min + dobutamina 5-10
mg/Kg/min
P.A. sist. 80-100 mmHg
– Ossigeno terapia sotto controllo ossimetrico
– Carico idrico max. 500 ml/24 h
– Ventilazione meccanica, cauta, al bisogno ( ritorno venoso)
 Eparina non frazionata in infusione
 Trombolisi
 r.t.P.A. bolo 10 mg -> infusione 120’
(sospensione eparina durante trombolisi)
 continua terapia eparinica
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA DELLA TEV CON EPARINA SODICA NON FRAZIONATA
CONSIGLI PRATICI
• Utilizzare infusore automatico
• 20.000 U.I di eparina sodica in 500 ml di fisiologica; velocità di infusione 30
ml/h
• Regolare velocità di infusione in base aPTT (ogni 12 h o ogni 4 – 6 ore da
ogni variazione del dosaggio)
• Dopo uno-tre giorni iniziare warfarin per os da embricare: INR 2.0 – 3.0
• Al range terapeutico di INR sospendere eparina
DURATA DELLA TERAPIA
– Assenza fattori di rischio
– Pazienti asintomatici
– Assenza dati strumentali:
7° g riduzione dose, 9°–
10° sospensione
– Persistenza fattori di rischio
– Warfarin sodico 7.5 – 10 mg/die
– INR 2–3 per tre giorni consecutivi:
sospensione infusione eparina
EMBOLIA POLMONARE
EFFETTI INDESIDERATI DELL’EPARINA
• Emorragia
• Trombocitopenia (50 %: sospensione)
• Osteoporosi
• Reazioni orticaroidi
• Necrosi cutanea
Rare
Precoce (24 – 48
h)
Tardiva (3° – 15°
g)
2 – 3 % dei pz.
 Sanguinamenti
 Fenomeni trombo
embolici arteriosi e
venosi
 Resistenza all’eparina
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA CON EPARINA A BASSO P.M.
• PESO MOLECOLARE: 4000 – 6500 Daltons
• EMIVITA PLASMATICA: 2 – 4 volte eparina sodica non fraz. che è di 90 min.
• DISPONIBILITA’ SIERICA: elevata
• DOSE: U.I. antifattore Xa/Kg
– Enoxaparina sodica, Nadroparina calcica: 100-90 U.I./Kg ogni 12 h (terapia), ogni
24 h (profilassi)
– Dosaggio variabile per le altre eparine a basso peso molecolare
• VIA DI SOMMINISTRAZIONE: s.c. 1 - 2 volte/die
• DURATA DEL TRATTAMENTO: circa sette giorni
• MONITORAGGIO: non necessario
• MARGINE TERAPEUTICO: 0.5 – 2 U.I. anti Xa/ml
• COMPLICANZE: < ripetto all’eparina sodica non fraz: mortalità, sanguinamento, effetto
trombocitopenico
EMBOLIA POLMONARE
PROFILASSI SECONDARIA CON ANTICOAGULANTI ORALI
WARFARIN SODICO
• Sopprime fattore VIIa
• Inibisce fattore IIa, IXa, e Xa
DOSE INIZIALE:
• 24 – 72 h dall’inizio dell’infusione con eparina
• 10 – 15 mg/die 2 – 3 giorni
DOSI SUCCESSIVE:
• In rapporto ai valori di INR: 2 – 3 %
MONITORAGGIO:
• INR settimanale, poi mensile
DURATA DEL TRATTAMENTO:
• TVP: 6 mesi; E.P.: 12 mesi; forme idiopatiche e recidivanti: tempo indefinito
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA CON FIBRINOLITICI DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA
250.000 U.I./e.v. in 30’
Streptochinasi
100.000 U.I./h in infusione
in 12-24 h
4.400 U.I./Kg e.v. in 10’
Urochinasi
4.400 U.I./Kg/h in 12-24 h
rt-PA
(recombinant
tissue
plasminogen
activator)
60-90 mg in 2 h (10 mg e.v.
il restante in infusione) da
ripetere
eventualmente
anche più volte
– Costo minore
– Frequente ipotensione
– Sensibilizzazione
allergica
– Emorragie
– Costo maggiore
– Meno frequente
sensibilizzazione allergica
– Minore incidenza di emorragie
– Attivo su emboli “vecchi”
(fino a 2 sett.)
– Nessuna sensibilizzazione
– Rare emorragie