Embolia polmonare
Embolia Polmonare:
definizione
• Ostruzione acuta, completa o parziale,
di uno o più rami, da parte di materiale
embolico di origine extrapolmonare.
• 95% TVP
• TVP + EP = Malattia trombo-embolica
venosa
SORGENTI EMBOLICHE
• Arti inferiori
• Addome
• Vena cava superiore
70-90%
10-20%
10-20%
• Sede della trombosi
• Caratteristiche del trombo
• Terapia antitrombotica
Incidenza/Severità TEP
EMBOLIA POLMONARE
EPIDEMIOLOGIA
• UNA DELLE PIU’ FREQUENTI
MALATTIE CARDIOPOLMONARI
• Incidenza ITALIA: 65.000 nuovi
casi x anno
• Incidenza Paesi Industrializzati 0,5
casi/anno x 1000 abitanti
• Incidenza TVP annua: 1,0 x 1000
EMBOLIA POLMONARE
CLASSIFICAZIONE
•2000 “Task Force Eur. Heart Journ”
-TEP MASSIVE
-TEP NON MASSIVE (sottogruppo submassive)
•2001 “ANMCO-SIC”
- TEP CRITICA
- TEP NON CRITICA
fattori di rischio
PRIMARI








Mutazione del gene per il fattore V
Resistenza alla proteina C attivata
Mutazione del gene della protrombina
Mutazione del gene della proteina C
Deficit di proteina S
Deficit di Antitrombina III
Iperomocisteinemia
Anticorpi antifosfolipidi
fattori di rischio
SECONDARI
Età avanzata
Obesità
Fumo di sigaretta
Ipertensione arteriosa sistemica
Chirurgia /immobilizzazione/trauma
Contraccettivi
orali/gravidanza/postpartum
 Cancro e chemioterapia per cancro
 Ictus/traumi del midollo spinale
 Inserimento di catetere venoso centrale






FISIOPATOLOGIA
Conseguenze •
emodinamiche •
•
•
Conseguenze
respiratorie
•
•
•
•
•
Alterazione emodinamica polmonare
Alterata circolazione sistemica
Alterata funzione cardiaca
Alterazione circolazione coronarica
Aumento delle resistenze vascolari
polmonari
Alterato scambio di gas
Iperventilazione alveolare
Aumento delle resistenze delle vie aeree
Diminuzione della compliance polmonare
EMBOLIA POLMONARE
DIAGNOSI
•Clinica (anamnesi, EO)
•ECG
•Esami di laboratorio (d-dimero, EGA)
P. Clinica
bassa
alta
•RX torace
•Angiografia
•Scintigrafia polmonare
•TC spirale
•Doppler venoso
intermedia
SEGNI E SINTOMI
Dispnea
Frequenza respiratoria > 20 /min
Frequenza cardiaca > 100 battiti/min
Dolore toracico
Sincope
Tosse
Emottisi
82%
60%
40%
49%
20%
14%
7%
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Infarto miocardico
Polmonite
Insufficienza cardiaca congestizia
Miocardiopatia
Ipertensione polmonare primitiva
Asma
Pericardite
Carcinoma intratoracico
Fratture costali
Pneumotorace
Costocondrite
Ansia
ECG
•
•
•
•
•
•
•
Blocco di branca destra completo o
incompleto
Onda S in DI e aVL > 1,5 mm
QS in DIII e aVF ma non in DII
Inversione dell’onda T in DIII e aVF
Zona di transizione spostata verso V5
Asse QRS >90 gradi
Basso voltaggio derivazioni arti inferiori
RX TORACE
•
•
•
•
Segno di Westermark (oligoemia
focale)
Risalita dell’emidiaframma sul lato
interessato
Versamento pleurico
Aumento dei diametri cardiaci
EGA
• PO2
• PCO2
• D (A-a) O2
Bassa sensibilità e
specificità
D-DIMERO PLASMATICO
•
•
•
•
•
Prodotto degradazione fibrina
Utile solo per escludere EP se è normale
Valori > 500 mcg/L
Sensibilità 99%
Specificità 10 - 40% presente in molte altre
affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro)
Iter diagnostico proposto
Bassa/mod P. Clin
•No ulteriori
accertamenti
•Seguire pz. per
tre mesi
D-Dimero
NEGATIVO
Alta P. Clin
Ulteriori
accertamenti
-
Seguire pz.
per tre mesi
+
Terapia
Iter diagnostico proposto
D-Dimero
POSITIVO
Seguire pz. per tre
mesi
IMAGING
+ Terapia
IMAGING NELL’EMBOLIA
POLMONARE
• Rx torace
Sensib. Media Specific. Media
• Angiopneumografia
Studi retrospettivi
Gold standard ??
• Scintigrafia
Sensib. 70% Specif. 84%
Hoffman. Clin Nucl Med 1994
• TC spirale
Sensib. 57-100% Specif. 68-100%
Safriel. Clin Imag. 2002
• Angio RM
Sensib. 93% Specif. 94%
Matsuoka. J MR Imag. 2001
IMAGING NELLA TVP
• Eco-color-Doppler
Sensib. 95% Specific. 99%
• Flebografia
Lewis. Radiology 1994
Gold Standard ??
• TC spirale
Sensib. 100% Specific. 96%
Baldt. Radiology 1996
• Flebo RM
Sensib. 83-100% Specific. 94-100%
Fraser. Ann Intern Med 2002
ANGIOGRAFIA POLMONARE
• Gold standard
• Test invasivo, potenzialmente rischioso
• Test di I livello nei pazienti emodinamicamente
instabili
• Test di conferma se altri NON DIAGNOSTICI
in caso di forte sospetto clinico
• SE 98%
• SPE 98%
• Di elezione se indicazione a
trombolisi locoregionale
embolectomia mediante aspirazione
frammentazione meccanica del coagulo
SCINTIGRAFIA POLMONARE
• consente studio della funzione di ventilazione e
perfusione polmonare (s. perfusione sens 92% e
spec 87%; s. vent/perf sens 92%, spec 100% e
accuratezza dg 93%)
…. ma ……
TC SPIRALE
•
•
•
Ottima sensibilità e specificità
Rapidità di esecuzione
Elevata risoluzione spaziale
indicazioni
Dg in pz con elevata P. Clinica
Dg in pz con patologie polmonari
Dg rapida
Controindicazioni angiopneumogr.
controindicazioni
Allergia MdC iodato
Grave I.R.
Gravidanza
TAC SPIRALE
• Più semplice, disponibile ed economica della
scintigrafia
• Visualizzazione diretta trombi, segni indiretti
(dilatazione arteria polmonare, versam. pleurico)
• Evidenzia EP sia centrale, che lobare o
segmentaria , problematico il rilevamento di
lesioni periferiche
• SE 55-90%;
• SPE 80-100%
• Monitorare la terapia trombolitica
Trattamento e profilassi
°
Medico
° Chirurgico
° Interventistico
Terapia medica: obiettivi
• Riduzione della mortalità
• Prevenzione delle recidive emboliche
• Prevenzione della sindrome posttrombotica
• Raggiungere questi scopi con minimi
effetti collaterali
Classificazione EP Acuta
Linee guida ANMCO-SIC, Ital Heart J 2001
Classificazione EP Acuta
• EP Massiva con shock o sincope
• EP Submassiva con disfunzione
ventricolare destra
• EP Submassiva con normale funzione
ventricolare destra
• EP Minore
Goldhaber, Lancet 1999; 353: 1386
Terapia EP Acuta
• EP Massiva con shock o sincope
– Trombolisi o embolectomia
• EP Submassiva con disfunzione ventricolare
destra
– Anticoagulanti
– Trombolisi
• EP Submassiva con normale funzione
ventricolare destra
– Anticoagulanti
• EP Minore
– Anticoagulanti
Goldhaber, Lancet 1999; 353: 1386
Intervallo utile per la Trombolisi

Correlazione inversa tra la durata dei sintomi ed il beneficio

Per ogni giorno trascorso dall’inizio della sintomatologia si h

La trombolisi deve essere eseguita il più precocemente poss
Daniels, Am J Cardiol 1997; 80:184
Terapia anticoagulante orale
Fase acuta
• Da iniziare entro 24-48 dall’inizio dell’eparina,
embricata con essa per 4-5 giorni
• Dopo due giorni consecutivi di INR tra 2 e 3
può essere sospesa terapia eparinica
Terapia anticoagulante orale
Fase cronica
• Per almeno tre mesi se TEP con
fattori di rischio temporanei
• Per almeno sei mesi se TVP idiopatica
o assenza di TVP documentabile
• Per almeno dodici mesi o
indefinitamente se prima TEP in
presenza di fattori di rischio
persistenti o se TVP ricorrente
Trattamento
°
Medico
° Chirurgico
° Interventistico
Fibrinolisi regionale
Trombectomia
percutanea
Terapia interventistica EP
• Fibrinolisi loco-regionale
• Disostruzione meccanica
– Frammentazione
– PTA Trombo
– Trombo-aspirazione
Indicazioni per la terapia distrettuale
•
EP centrale massiva
•
EP recente
•
Condizioni cliniche critiche
• Tempi di esecuzione molto brevi con
rapida rivascolarizzazione polmonare
• Mortalità < dell' intervento chirurgico
in
CEC
• Possibile in pazienti con
controindicazione alla chirurgia
PREVENZIONE
•
•
•
•
•
PRESIDI MECCANICI:
Calze elastiche a compressione graduata
Compressione pneumatica intermittente
Filtro cavale
PRESIDI FARMACOLOGICI:
Eparina non frazionata 5000 U 2-3 volte al dì per
via sottocutanea
Eparina a basso peso molecolare (effetto doserisposta più prevedibile, emivita plasmatica più
lunga, minor rischio di sanguinamento)
Rischio tromboembolico
paziente chirurgico
basso
paziente internistico
molto elevato
moderato
elevato
Classificazione del rischio tromboembolico
Basso
Moderato
• Chirurgia minore in pz < 40 anni senza fattori di rischio,
TURP
• Malattia infiammatoria acuta, allettamento< 3 giorni, età <
65 anni senza altri fattori di rischio
• Chirurgia minore in pz con altri fattori di rischio
• Chirurgia maggiore in pz < 40 anni senza altri fattori di
rischio
• Chirurgia artroscopica del ginocchio o traumi minori degli
arti inferiori con fattori di rischio
• Malattia infiammatoria acuta, allettamento > 3 giorni, con
età > 65 anni o con altri fattori di rischio
Elevato
• Chirurgia maggiore in pz >60 anni o in pz > 40 anni con altri
fattori di rischio
• Patologia medica ad alto rischio, allettamento > 3 g
Molto elevato
• Chirurgia maggiore in pz > 40 anni con pregressa malattia
tromboembolica, trombofilia, politrauma, protesi d’anca o
ginocchio, chirurgia per frattura d’anca, traumi spinali
Filtro cavale:
Dispositivo
meccanico
che,
impiantato a livello della VC,
impedisce la migrazione degli
emboli verso il circolo polmonare
o ne determina la frantumazione
a dimensioni non significative.
Indicazioni al filtro cavale
• Controindicazioni alla terapia anticoagulante
in pazienti con TVP e/o EP
• EP durante trattamento anticoagulante
• Pazienti chirurgici ad alto rischio di EP
• Trombosi iliaco-cavale flottante