Embolia polmonare:
Triage e Stratificazione del rischio al Pronto Soccorso
Dr. M. Menichetti, PS MURG OC Ravenna
La diagnosi di EP presenta non poche difficoltà, poiché in una
grande maggioranza di casi il quadro clinico è decisamente
aspecifico e simula altre patologie. Le indagini diagnostiche di
primo livello (RX, ECG, EGA) sono spesso scarsamente
indicative ai fini di una diagnosi corretta in tempi brevi.
10/1996 F. Coraggio – Univerità di Napoli
La presentazione clinica dellEP varia tra lo shock/ipotensione
e la dispnea lieve. LEP può essere anche asintomatica,
diagnosticata attraverso accertamenti richiesti per altri
scopi clinici.
A seconda della presentazione clinica, il tasso di mortalità
varia dal 60% a meno del 1%: questa review si concentra nella
ricerca di una strategia ottimale diagnostica e di
trattamento, in relazione alla presentazione clinica ed alla
stratificazione del rischio evolutivo negativo.
Agnelli G, Beccatini C Acute Pulmonary Embolism
N England J Med 2010;363: 266-74
Embolia polmonare
-  Sospetto
-  Diagnosi
-  Stratificazione del rischio
Embolia polmonare: definizione
Ostruzione acuta completa o parziale di uno o più rami
dellarteria polmonare, nella maggior parte dei casi provocata
da materiale embolico di origine extrapolmonare, più
raramente da fenomeni di trombosi locale.
Trombo-embolica
Non trombotica
-  EP gassosa
-  EP grassosa
-  EP solida da corpi estranei
-  EP da liquido amniotico
95% dei casi
5% dei casi
Fisiopatologia dellEP
Ostruzione
p 10-20%
Ostruzione
p > 20%
Ostruzione
(*)
(*)
p > 50%
Ipossiemia
Ipossiemia
Ipertensione polmonare
Ipossiemia
Insufficienza ventric. dx
Ipotensione
Rapido aumento delle resistenze polmonari
quando è interessato > 30% del letto vascolare polmonare
Wood Ke Chest 2002
Fisiopatologia dellEP
VDX
VSX
  Resistenze polmonari
Riempimento Vsx
  Pressione telediastolica Vdx
(setto paradosso)
 Compliance Vsx
CO Vdx
CO Vsx
A) Incapacità Vdx di far fronte
ad una mPAP > 40 mmHg
BNP
B) Ischemia – necrosi Vdx
( consumo miocardico 02
pressione di perfus. coronarie)
Troponina T o I
Condizioni trombofiliche congenite
- Mutazione fattore V Leiden
- Mutazione genetica protrombina
- Difetto di proteina C
- Difetto di antitrombina III
- Difetto di proteina S
- Difetto di plasminogeno (funzionale e quantitativa)
- Difetto di attivazione del plasminogeno
- Alterazioni funzionali del fibrinogeno
- Difetto di cofattore eparinico II
- Iperomocisteinemia
Condizioni trombofiliche acquisite
- IMA, scompenso cardiaco congestizio
- Ictus, BPCO, diabete, sepsi, pregressa TVP/EP
- Neoplasie maligne, chemioterapia
- Fratture o chirurgia di pelvi, anca, arti inferiori
- Interventi chirurgi maggiori
- Gravidanza e puerperio, contraccettivi orali
- S. mieoloproliferativa, policitemia, trombocitosi
- Obesità
- Immobilizzazione prolungata o temporanea
- Gruppo sanguigno, fattori etnici, età > 70aa, fumo
- Iperomocisteinemia
Sindrome Anticorpi antifosfolipidi (APA)
LAPA (Sindrome di Hughes) è un disordine autoimmune
caratterizzato da trombosi, piastrinopenia, aborti ricorrenti
ed autoanticorpi specifici diretti contro varie combinazioni
di fosfolipidi e proteine. I più noti sono quelli diretti contro
la cardiolipina (aCL), gli antibeta2glicoproteina I (antiβ2GPI)
e quelli individuati attraverso i test per il Lupus
Anticoagulant (LAC).
Può manifestarsi in corso di altre malattie autoimmuni (APA
secondaria) o in forma isolata (APA primitiva).
Sindrome Anticorpi antifosfolipidi (APA)
Criteri clinici
- Presenza di trombosi venose (escluse le superficiali)
- Presenza di trombosi arteriose
- Patologia ostetrica:
▫ 3 o più morti embrionali < 10 settimana
▫ 1 o più morti fetali > 10 settimana (con feto normale)
▫ 1 o più parti prematuri < 34 settimana con
preeclampsia (con neonato normale)
Criteri laboratoristici
- APA IgG e/o IgM a titolo medio-alto e/o presenza di LAC positivo.
- Per entrambi i due riscontri positivi distanziati di almeno
6 settimane.
Diagnosi
La diagnosi può essere posta se sono contemporaneamente
presenti un criterio clinico ed uno laboratoristico.
Risk Factors for PE and Comorbid Conditions
Hypertension
Obesity
Recent hospitalization
Malignancy active
Current smoker
Recent surgery
Prior DVT
Current DVT
Prior PE within 3 months
Immobility
Prior PE > 3 months
COPD
Family history of DVT or PE
Malignancy in remission
Initial report of EMPEROR: Pollack CV, Goldhaber SZ
J Am Coll Cardiol, 2011; 57:700-706
Symptoms and signs reported in confirmed PE
Symptoms
Dyspnoea
Chest pain (pleuritic)
Chest pain (substernal)
Cough
Syncope
Haemoptysis
Approximate prevalence
80%
52%
12%
20%
19%
11%
Signs
Tachypnoea (≥ 20/min)
Tachycardia (>100/min)
Signs of DVT
Cyanosis
Fever (> 38,5°C)
70%
26%
15%
11%
7%
ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism, 2008
Esami utili nellindirizzare
il sospetto diagnostico
ECG :
Normale < 20% dei casi
S1Q3T3
Inversione delle onde T V1-V3 (80%)
BBdx
Fibrillazione / Flutter atriale
Wood KE Chest 2002
Elettrocardiogramma
Esami utili nellindirizzare
il sospetto diagnostico
RX torace :
Utile per escludere altre diagnosi
Normale nel 20-30% dei casi
EGA :
Ipossiemia - Ipocapnia
Normale P(A-a)O2 nel 14%
D-Dimero:
Potere predittivo negativo
(ELISA)
Wood KE Chest 2002
D-DIMERO
Il D-dimero è il principale prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata.
Test semiquantitativi
Moderata sensibilità
- Di agglutinazione (latex)
Sensibilità
Specificità
50-94%
18-82%
- SimpliRED su sangue intero
Sensibilità
Specificità
56-89% (93% TVP prossimale)
57%
Test quantitativi
Alta sensibilità
- Immunoturbidimetria (MDA/Lia test)
Sensibilità
Specificità
98%
37-45%
- ELISA/VIDAS
Sensibilità TVP prossimale
Specificità
97%
75%
D-DIMERO
A negative D-dimer result in higly sensitive assay safely
excludes PE in patients with a low or moderate clinical
probability, while a moderately sensitive assay excludes PE
only in patients with a low clinical probability.
In the emergency department, a negative ELISA D-dimer
test can exclude PE without further testing in approximately
30% of patients.
ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism, 2008
Bassa probabilità clinica
D-Dimero
Negativo (*)
No EP
(*) ATTENZIONE
AL D-DIMERO NEGATIVO:
- Test semiquantitativo (moderata sensibilità)
- Inizio della sintomatologia da 7-10 giorni
- Recente terapia anticoagulante
CRITERI DI PROBABILITA’ EP - WELLS
•  Sospetta TVP
3,0
•  Diagnosi alternativa
- 3,0
•  Frequenza cardiaca > 100 batt/minuto
1,5
•  Immobilizzazione o interventi chirurgici nelle ultime 4 settimane
1,5
•  Pregresse TVP o EP
1,5
•  Emoftoe - Emottisi
1,0
•  Presenza di neoplasie in atto o trattate fino a 6 mesi prima
1,0
Interpretazione
Punteggio
Rischio
0-2
Basso
3-6
Moderato
>6
Alto
REVISED GENEVA SCORE
Fattori di rischio
Punteggio
- Età > 65 aa
1
- Pregressa TVP o EP
3
- Intervento chirurgico/frattura
nellultimo mese
2
- Neoplasia maligna attiva
2
Sintomi
- Dolore unilaterale arto inf.
3
- Emottisi
2
Segni clinici
- Frequenza cardiaca: 75-94 batt/min
≥ 95 batt/min
3
5
- Dolore alla palpazione del sist.venoso
arti inf. ed edema unilaterale
4
Punteggio
Probabilità clinica
0-3
4-10
≥ 11
Bassa
Intermedia
Alta
(Prediction of Pulm. Embolism, Le Gal G et al. Ann Intern Med 2006; 144:165-171)
(The Geneva prognostic score and mortality in patients diagnosed PE by CT Pulmonary
Angiogram: Subramaniam RM, Mandrekar J Med Imaging Radiat Oncol 2009; 53:361-5)
CRITERI DI PROBABILITA’ EP - MINIATI
Probabilità alta (90%)
Almeno uno tre sintomi (1) non spiegabili altrimenti
+ almeno una alterazione Rx
(2)
± segni ECG di sovraccarico ventricolare acuto destro
Probabilità intermedia (50%)
Almeno uno tre sintomi (1) non spiegabili altrimenti
Assenza di alterazione Rx
± segni ECG di sovraccarico ventricolare acuto destro
Probabilità bassa (10%)
Assenza dei tre sintomi o
Identificazione di condizione clinica che possa giustificare i sintomi
(BPCO riacutizzata, EPA, ischemia miocardica, pleurite, pericardite, pneumotorace)
(1)
(2)
Sintomi: dispnea, dolore toracico, sincope.
Alterazione Rx: amputazione dellarteria polmonare o dei suoi rami principali,
oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo per infarto polmonare.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- Angiografia polmonare: esame gold standard, ma con limitazioni importanti riservata al
sottogruppo di pazienti dove gli esami non invasivi non sono risultati
diagnostici
- SDCT o MDCT: esame diagnostico di prima scelta, non esclude completamente EP dei rami
subsegmentari
- Scintigrafia polmonare: V/Q non diagnostica permette di escludere EP in pazienti con bassa
probabilità clinica.
- Ecocardiografia: a) paziente alto rischio
b) stratificazione del rischio nei pazienti non ad alto rischio
c) diagnosi differenziale (dissecazione aortica, SCA, tamponamento
cardiaco, embolia cavità cardiache sx)
- CUS: positiva 20% pazienti con EP
European Heart Journal 2008 29; 2276-2315
CRITERI ECOCARDIOGRAFICI DI
DISFUNZIONE VENTRICOLARE DESTRA NELLA EP
Qualitativi
▫ Ipocinesia del ventricolo destro (lieve, moderata, severa)
Quantitativi
▫ Dilatazione ventricolo destro
- Rapporto ventricolo destro/ventricolo sinistro in tele-diastole > 1
- Diametro tele-diastolico ventricolo destro > 30 mm
▫ Ipertensione polmonare
- Pressione arteriosa polmonare sistolica > 30 mmHg
- Velocità di rigurgito tricuspidalico > 2,8 m/sec
- Pressione arteriosa polmonare media > 20 mmHg
Traduzione da Kreit JW, Chest 2004
Sospetto clinico di EP
Fattori di rischio, Sintomi, ECG,
Emogasanalisi, Rx torace
Pre test
Bassa
probabilità clinica
Intermedia
probabilità clinica
MDCT
Scintig.V/Q
D-Dimero
Negativo (*)
Positivo
No EP
MDCT
Scintig. V/Q
Alta
probabilità clinica
MDCT
Scintig.V/Q
PS-MURG OC RAVENNA
Classificazione/Stratificazione del rischio
Sospetto di EP
Shock o ipotensione (*)
Sì
Alto rischio
No
(**)
Non alto rischio (**)
Diverse strategie di trattamento
(*)
PA sistolica < 90 mmHg o ≥ 40mmHg per > 15 min
(senza un aritmia di nuova insorgenza, ipovolemia o un quadro settico)
(**)
Rischio di mortalità precoce relata a EP
Linee guida della Società Europea di Cardiologia, 2008
Accertamenti diagnostici I
Sospetto di EP ad alto rischio
con shock o ipotensione
MDCT immediata (*)
No
Sì
Ecocardiogramma
(Sovraccarico Vent. dx)
No
Sì
MDCT disponibile
e pz stabilizzato
No altre indagini disp
o pz instabile (**)
Cerca altre cause
Trombolisi/Embolect. non indicate
(*)
MDCT
Positiva
Trattamento EP
Negativa
Cerca altre cause
Considera Trombolisi/Embolect Trombolisi/Embolect. non indicate
TC si considera non disponibile anche se le condizioni del pz sono critiche.
(**)
Lecocardiogramma transesofageo può evidenziare trombi nelle a.polmonari in una certa % di pz
con sovraccarico del vent dx e la diagnosi di EP puà essere confermata con TC spirale;
la diagnosi di TVP (mediante CUS) può aiutare nella scelta del trattamento.
Linee guida della Società Europea di Cardiologia, 2008
Accertamenti diagnostici II
Sospetto di EP non ad alto rischio
senza shock o ipotensione
Stabilire la probabilità clinica di EP
(Implicita o con score di probabilità )
Probabilità clinica bassa/intermedia
o EP improbabile
Probabilità clinica alta
o EP probabile
D-dimero
Negativo
Positivo
No trattamento(*)
Negativa
No
(*)
trattamento(*)
MDCT
MDCT
Positiva
Negativa
Trattamento(*)
No trattamento(*)
o altre indagini(**)
Positiva
Trattamento(*)
Trattamento anticoagulante per EP
Se TC spirale è negativa, ma la probabilità di EP è alta occorrono altre indagini prima del trattamento
(**)
Linee guida della Società Europea di Cardiologia, 2008
Exclusion of pulmonary embolism
Appropriate
Inappropriate
No definitive
data
ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism, 2008
INDICE DI SEVERITA’
DELL’EMBOLIA POLMONARE (P.E.S.I.)
Predittori
Punteggio
•  Età
in anni
•  Sesso maschile
+ 10
•  Neoplasia
+ 30
•  Scompenso cardiaco
+ 10
•  BPCO
+ 10
•  FC ≥ 110 bpm
+ 20
•  PA < 100 mmHg
+ 30
•  FR ≥ 30
+ 20
•  TC < 36°C
+ 20
•  Alterazioni stato mentale
+ 60
•  Sat O2 < 90%
+ 20
Tot
Basso rischio
≤ 65
Classe I
66-85
Classe II
86-105
Classe III
106-125
Classe IV
> 125
Classe V
Alto rischio
Modificata da Aujesky D et al. Arch. Intern Med 2006;166:169-75
Principal markers useful for risk stratification
Clinical Markers
Markers
of RV dysfunction
Markers
of myocardial injury
- Shock
- Hypotension
-  RV dilatation, hypokinesis or pressure
overload on echocardiography
- RV dilatation on spiral computered
tomography
-  BNP or NT-proBNP elevation
-  Elevated right heart pressures at
right heart catheterization
- Cardiac troponin T or I positive
ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism, 2008
Severità dellEP
ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism, 2008
Valutazione del rischio
ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism, 2008
European Heart Journal, 2008; 29: 2276-2315
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA EP
(Chest 2008)
Farmaco
Classe
Raccomandazione/
Evidenza
ENF
1A
EBPM
1A
Fondaparinux
1A
ACO
1A
Trombolitico
Alto rischio 1 B
Non alto rischio 2B
Embolect. Mecc
2C
Embolect. Chir.
2C
Clinical management of confirmed
Acute Pulmonary Embolism
Clinical Features
Hemodynamically unstable
Proceed to thrombolysis, surgery or
catheter embolectomy
Hemodynamically stable
Evaluete clinical and cardiac features
Assess for right ventricular dysfunction:
- Echocardiography
- Multidetector CT
Assess for right ventricular injury:
- Troponin
No dysfunction or injury
Continue anticoagulation
and consider admission
and early discharge
or home treatment
Dysfunction
Continue anticoagulation
Medical ward admission
Dysfunction and injury
Consider ICU admission or
Thrombolysis in patients at
low risk for bleeding
G. Agnelli, C Becattini N Engl J Med 2010; 363:266-74
….cè una linea sottile tra
il tuo bene ed il tuo male
cè una linea sottile tra
aspettare e scoppiare
cosa pensi di fare,
da che parte vuoi stare?
Ligabue, Arrivederci Mostro 2010
PRESIDIO OSPEDALIERO DI RAVENNA
DIMESSI CON DIAGNOSI PRINCIPALE
DI EP dal 2000 al 2010
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
MURG
23
13
22
28
33
46
46
30
61
40
54
UTIC/CARS
5
4
2
6
6
14
9
6
11
23
19
MED. 4 P
13
15
14
7
18
18
18
17
10
13
7
MED. 1 P
27
26
21
25
19
19
18
20
8
13
6
1
0
2
1
3
3
4
1
1
0
59
59
68
77
100
94
77
91
90
86
RIANIMAZ. 3
TOTALE
71
Archivio SDO
CONCLUSIONI
La stratificazione prognostica del
rischio del singolo paziente rappresenta
un adeguato e moderno approccio al
trattamento della EP, complementare ad
una corretta strategia diagnostica.