LA PREVENZIONE DELLA
TROMBOEMBOLIA
VENOSA
LA PREVENZIONE DELLA
TROMBOEMBOLIA VENOSA
LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA
TVP DISTALE:
TROMBOSI CHE
INTERESSA LE VENE
SITUATE AL POLPACCIO
E/O LA PARTE DI VENA
POPLITEA SITUATA AL DI
SOTTO DEL GINOCCHIO.
TVP PROSSIMALE:
TROMBOSI CHE
INTERESSA LE VENE AL
DI SOPRA DEL
GINOCCHIO
TVP PROSSIMALE:
ALTA INCIDENZA DI EMBOLIA POLMONARE
TVP
INCIDENZA: NELLA POP. GENERALE 3-4 X MILLE
ABITANTI
SEGNI E SINTOMI: MOLTEPLICI E NON SPECIFICI
DOLORE SPONTANEO,ROSSORE,CIANOSI,
IPEREMIA ECC.
DIAGNOSI- SUBDOLA- 70-75 % DEI SOGGETTI
SINTOMATICI RISULTA NEGATIVO AL CONTROLLO
STRUMENTALE. ALMENO DAL 30 AL 50% DELLE TVP
SONO ASINTOMATICHE.
TVP
INCIDENZA:
NELLA POP. OSPEDALIERA ASSAI PIU’ ALTA
ALTISSIMA NELLA POPOLAZIONE
CHIRURGICA
90-95 % DELLE TVP POST OPERATORIE SONO
ASINTOMATICHE
SUL PIANO CLINICO E’ IMPORTANTE VALUTARE LA PROBABILITA’
CHE UN PAZIENTE HA DI ESSERE AFFETTO DA TVP, SECONDO UNO
SCORE ATTRIBUITO A DIVERSE CARATTERISTICHE
EVENTUALMENTE PRESENTI
( CANCRO,PARALISI O IMMOBILIZZAZIONE RECENTE, RECENTE
INTERVENTO DI CHIRURGIA MAGGIORE, EDEMA DI TUTTO
L’ARTO,ECC.)
PROBABILITA’ ALTA (75%), MEDIA (17%), BASSA (3%)
DIAGNOSI STRUMENTALE DI TVP
FLEBOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO
ECOGRAFIA B-MODE O ECODOPPLER
PLETISMOGRAFIA AD IMPEDENZA
ANGIO RM O ANGIO TC
DIAGNOSI DI TVP ARTI INFERIORI
I D-DIMERI sempre in associazione ad indagine
vascolare non invasiva
METODI AFFIDABILI
NECESSITA’ DI INDIVIDUARE ALTI VALORI
PREDITTIVI
SERVONO IN GENERALE SOLO PER
ESCLUDERE, MA NON PER CONFERMARE
LA DIAGNOSI DI TVP
DIAGNOSI DI TVP ARTI SUPERIORI
2-5% DI TUTTE LE TROMBOSI
INTERESSA DI SOLITO VENA ASCELLARE E
VENA SUCCLAVIA AL PASSAGGIO
ALL’INTERNO DEL TORACE
SPESSO ASSOCIATA AD ANOMALIE
ANATOMICHE DELLO STRETTO TORACICO
GENERALMENTE CONSIDERATA BENIGNA, IN
REALTA’ SI COMPLICA CON EP
DIAGNOSI DI TROMBOSI CAVALE
PUO’ RISULTARE DALL’ESTENSIONE DI
TROMBOSI FEMOROILIACA
TALORA ORIGINE AUTOCTONA ASSOCIATA A
TUMORE RETROPERITONEALE O RENALE
QUADRO CLINICO CON EDEMA MASSIVO
DI ENTRAMBI GLI ARTI INFERIORI,
TALORA ACCOMPAGNATO DA EDEMA DEI
GENITALI ESTERNI ED ASCITE, DOLORE
ADDOMINALE E FEBBRE
PER LA DIAGNOSI ANGIO-TC O
ANGIO-RM
DIAGNOSI DI TROMBOSI PORTALE
INTERESSA GENERALMENTE PAZIENTI
CIRROTICI
O AFFETTI DA MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE
RECENTEMENTE SONO STATI DESCRITTI
NUMEROSI CASI IN PAZIENTI AFFETTI DA
SINDROMI TROMBOFILICHE CONGENITE (ES.
FATTORE V LEIDEN, MUTAZIONE DELLA
PROTROMBINA, CARENZA DI AT III,PROTEINA C
ED S) OD ACQUISITE (ANTICORPI
ANTIFOSFOLIPIDI O IPEROMOCISTINURIA)
DIAGNOSI: ECODOPPLER (ELEVATA ESPERIENZA)
ANGIO TC O ANGIOGRAFIA DEL SISTEMA PORTALE
EMBOLIA POLMONARE
EP MASSIVA
BRUSCO QUADRO DI SHOCK E/O PERDITA DI
COSCIENZA
FORME INTERMEDIE DI EP
QUADRO DELL’INFARTO POLMONARE
(DOLORE PLEURICO,TOSSE CON EMOFTOE,
CIANOSI)
FORME LIEVI DI EP
DISPNEA E TACHICARDIA
EMBOLIA POLMONARE
TEST DI BASE
RX TORACE (ESCLUDE CONDIZIONI MORBOSE CON
SINTOMI SIMILI)
ECG
NORMALE O ALTERAZIONE DELL’ST O
DELL’ONDA T.NELLE LIEVI
ONDE P ALTE E APPUNTITE IN D2, BLOCCO DI
BRANCA DX + INVERSIONE ONDA T NELLE
PRECORDIALI ; S1 Q3 T3 – S IN D1, Q IN D3,T
INV. IN D3 NELLE FORME MASSIVE
GASANALISI SCARSA UTILITA’ REALE PER LA
DIAGNOSI : SOLO NEGLI EPISODI MASSIVI E’
PRESENTE IPOSSIEMIA ASSOCIATA AD
IPOCAPNIA
EMBOLIA POLMONARE
ESAMI DIAGNOSTICI
SCINTIGRAFIA POLMONARE (E’ L’ESAME PIU’
COMUNEMENTE ESEGUITO PER LA DIAGNOSI DI
EMBOLIA POLMONARE)
SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE
(PER LA
VALUTAZIONE DELLA DISTRIBUZIONE DEL FLUSSO
POLMONARE)
SCINTIGRAFIA VENTILATORIA ( CONSENTE DI
ESCLUDERE CHE EVENTUALI DIFETTI DI FLUSSO
SIANO CAUSATI DA DISTURBI DELLA VENTILAZIONE)
AREE POLMONARI VENTILATE E NON PERFUSE, A
DISTRIBUZIONE LOBARE O SEGMENTALE SONO
ALTAMENTE SUGGESTIVE DI EP
EMBOLIA POLMONARE
ANGIOGRAFIA POLMONARE E’ L’ESAME DIAGNOSTICO
PIU’ SENSIBILE E SPECIFICO PER LA DIAGNOSI DI EP.
L’INIEZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO MEDIANTE
CATETERISMO SELETTIVO DELL’ARTERIA POLMONARE
PERMETTE
LA VISUALIZZAZIONE DIRETTA DELLA
OCCLUSIONE ARTERIOSA
RESPONSABILE
DELLE
MANIFESTAZIONI CLINICHE. NON DISPONIBILE OVUNQUE
TAC SPIRALE
CONSENTE
UNA RICOSTRUZIONE
TRIDIMENSIONALE DELL’ALBERO RESPIRATORIO. HA
LA MASSIMA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ (90-95%)PER
LE EMBOLIE DI DIMENSIONI MEDIO GRANDI
RISONANZA MAGNETICA PERMETTE DI OTTENERE
IMMAGINI SIMILI A QUELLE DELL’ANGIOGRAFIA SENZA
DOVER INTRODURRE IL MEZZO DI CONTRASTO
EMBOLIA POLMONARE
ALTRI TEST
ECOCARDIOGRAFIA SEGNI DI SOVRACCARICO
VENTRICOLARE DESTRO.TALORA SI POSSONO VEDERE
TROMBI NELL’ATRIO O NEL VENTRICOLO DESTRO
D-DIMERI VALGONO LE STESSE CONSIDERAZIONI FATTE PER
LA TVP
RACCOMANDAZIONI
•VALUTAZIONE DELLA PROBABILITA’ CLINICA
•SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE E VENTILATORIA
•ANGIOGRAFIA POLMONARE ( TC SPIRALE, RMN)
•ECODOPPLER VENOSO ARTI INFERIORI, D-DIMERI,
ECOCARDIO
TROMBOFILIA
Condizioni suggestive per presenza di trombofilia:
•Età giovanile (< 45 anni)
•TEV idiopatica o dopo stimoli di trascurabile entità
•Assenza di neoplasie
•Trombosi in sedi inusuali
•Familiarità per TEV
•Trombosi con perdita fetale
•Necrosi cutanea indotta da AO
•Porpora fulminante neonatale
TROMBOFILIA
Quando non eseguire uno
screening per trombofilia:
•In fase acuta
•Durante la terapia
anticoagulante
•Durante trattamento EP
•Durante la gravidanza
•In presenza di epatopatie
gravi
Lo screening per trombofilia si
potrebbe eseguire a distanza
di almeno 3 mesi dall’evento
acuto e dopo sospensione del
trattamento anticoagulante.
TROMBOFILIA
SCREENING DELLA TROMBOFILIA
•APTT
•RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA
V Leiden)
(fattore
•MUTAZIONE DEL GENE DELLA PROTROMBINA
•ANTITROMBINA III
•PROTEINA “C” E PROTEINA “S”
•FIBRINOGENO
•OMOCISTEINEMIA
•FATTORE VIII
•LAC E ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
POST OPERATORIO
Chirurgia generale e ginecologica maggiore, età inferiore a 45 anni, nessun
BASSO
RISCHIO
fattore di rischio presente
Chirurgia generale o ginecologica minore,età inferiore a 60 anni,senza
altri fattori di rischio
Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età40-60 anni senza altri fattori
RISCHIO
MODERATO
Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età<40 anni, in terapia con
estrogeni
Chirurgia generale o ginecologica minore,età >60 anni.
Chirurgia generale o ginecologica minore , età< 60 anni, in presenza di k o
con storia di TE o con trombofilia o in terapia con esterogeni.
Chirurgia generale o ginecologica maggiore in età > 60
anni
ALTO
RISCHIO
Chirurgia generale o ginecologica maggiore in
paziente oncologico o con storia di TEV o
trombofilia.
Chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori
SENZA PROFILASSI
EVENTO
TVP
DISTALE
BASSO
RISCHIO
%
RISCHIO
RISCHIO
MODERATO ALTO
%
%
2
10-25
40-80
TVP
PROSSIM.
0,4
2-4
10-20
EP CLINICA
0,2
1-2
4-10
0,002
0,1-0,4
1-3
EP FATALE
PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA
Eparina a basse dosi
5.000 u di ca eparina /8-12 ore
Eparina a dosi aggiustate
3500 u ogni 8 h x 2 gg poi
PTT a livelli alti della norma
Eparine a basso p.m.
Dosi da 1750 a 6.000 u die s.c.
in 1 o 2 somministrazioni
Danaparoid
750 u ogni 12 h s. c.
Dermatansolfato
300 mg ogni 12 h i.m.
Anticoagulanti orali
Warfarin 5 mg la sera prima
dell’interv. e la sera dell’interv.,
poi aggiustato per mantenere
INR fra 2 e 3
PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA
Irudina
15 mg ogni 12 h s.c. iniziando
subito prima dell’intervento
Compressione pneumatica
intermittente
Vari tipi di apparecchi
Calze elastiche
Da indossare durante
l’intervento e nei giorni
successivi
Elettrostimolazione muscolare
Durante l’intervento
Filtri cavali
In caso di TVP acuta e
controindicazione assoluta al
trattamento anticoagulanti
CHIRURGIA GENERALE
Incidenza TVP senza profilassi 20-25% .
Nei neoplastici incidenza sale al 29%
Incidenza globale di EP clinica 1,6%
EP fatale 0,5 %
CHIRURGIA GENERALE
Eparina ca a basse dosi
riduzione di >60% di TVP
riduzione di >70% di EP fat.
Non aumento statisticamente significativo delle emorragie
maggiori.
Aumento della frequenza delle emorragie minori
Aumento delle necessità di trasfusioni
Aumento di ematomi di ferita
CHIRURGIA GENERALE
Eparina a basso peso molecolare
efficacia simile o
superiore all’eparina calcica
Minore incidenza di piastrinopenia da eparina
Vantaggio della monosomministrazione giornaliera
Durata media del trattamento 5-7 giorni
Nei casi a rischio maggiore utile prolungare il tempo fino
a 1 mese
CHIRURGIA GENERALE
Paziente a basso rischio che affronta intervento chirurgico di
breve durata
è sufficiente la deambulazione precoce
Pazienti a rischio moderato ,senza particolari rischi emorragici si
raccomanda
Eparina a basse dosi (5.000 U ogni 12 h)
EBPM a dosi basse (1750-3100 U ogni 24 h)
Pazienti ad alto rischio si raccomanda
EBPM a dosi maggiori (2500-5000 UI ) ogni 24 h
Eparina non frazionata 5000 UI ogni 8 ore
CHIRURGIA ORTOPEDICA
Rischio molto elevato di TE.
Dosi generalmente più elevate
Durata profilassi generalmente più lunga.
CHIRURGIA ORTOPEDICA
Pazienti sottoposti a protesi elettiva d’anca
Si raccomanda impiego di dosi di EBPM relativamente
elevate (2500-6000 UI anti FXa ogni 24 h o anticoagulanti
orali INR 2.0-3.0)
Pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio
Si raccomanda uso di EBPM o anticoagulanti orali e la
compressione pneumatica intermittente
Durata profilassi 10 giorni 4-5 settimane
CHIRURGIA ORTOPEDICA
Ai fini della profilassi gli interventi minori in artroscopia sono
considerati interventi a rischio moderato
In caso di frattura delle ossa degli arti inferiori si raccomanda
profilassi antitrombotica con eparina a basso dosaggio, fino alla
durata dell’immobilizzazione
NEUROCHIRURGIA,MIELOLESIONE, GRAVI
TRAUMI
E’ RACCOMANDABILE L’IMPIEGO DELLA
COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE O
DELL’EBPM DA 2000 A 6000 U I OGNI 24 ORE,
INIZIANDO IL GIORNO DOPO L’INTERVENTO.
In pazienti con lesione midollare si raccomanda impiego di
EBPM
Pazienti con traumi multipli si raccomanda utilizzo di
EBPM salvo rischio emorragico
TROMBOEMBOLIA NEI PAZIENTI MEDICI
Dei pazienti deceduti in ospedale per EP solo il
25% erano stati operati, mentre il restante
75% erano pazienti allettati per malattie di
carattere medico.
Nei pazienti con IM eparina o EBPM
dovrebbero essere somministrati per la
prevenzione del TEV. In pazienti con ictus
si può somministrare l’eparina a dosi <
5000 UI / 12 h in caso di rischio elevato e
persistente
GRAVIDANZA
Incidenza TEV:
1:1000 /1:2000 gravidanze
rischio distribuito equamente in
tutta la gravidanza
rischio di TEV 5-6 volte > non
gravide
rischio di recidiva da 4 a 15%
Profilassi in caso di TC:
calze elastiche
oppure eparina calcica (5.000 UI/12 ore)
oppure EBPM (2.000/3.000 UI ogni 24h)
Profilassi con pregressa TEV:
Eparina calcica (5000-7500) UI ogni 12 h
oppure EBPM (2000-3000 UI per tutta
la gravidanza)
GRAVIDANZA
Profilassi in caso di anticorpi antifosfolipidi:
aspirina (75 mg/die) + eparina calcica
(5000 UI ogni 12 h)
Profilassi in caso di trombofilia ereditaria:
eparina calcica 5000/7500 UI/12h x
tutta la gravidanza
EBPM 2000/3000 UI/24 h
GRAVIDANZA
Profilassi in caso di deficit di AT III:
eparina calcica /12 h monitorando aPTT
(da mantenere 1,3 – 1.5 nel I trimestre)
poi anticoagulanti orali nel II e III
trimestre
Gravidanza in donne che assumono
anticoagulanti orali: sostituire con eparina