Varese 22 Settembre 2012
Trombosi ed Emostasi in Ostetricia e Ginecologia
Chirurgia Ginecologica
Take Home Message per la Pratica Clinica
Prevenzione trombosi venosa
profonda in ginecologia
L. FRIGERIO – E. BARONI
Individuare categorie di rischio
Incidenza TVP in chirurgia ginecologica
senza profilassi farmacologica
∗ PATOLOGIA BENIGNA 14% in chirurgia ginecologica
∗ PATOLOGIA MALIGNA 38% in chirurgia onco-ginecologica
Incidenza Embolia Polmonare : 1- 2,6 % fino a 6% tumore ovaio
Martino, Borges et al Pulmonary embolism after major abdominal surgery in
gynecologic oncology. Obstetric Gynecology 2006
Studio retrospettico 1373 casi (2001-2003) nessuna profilassi farmacologica:
casi oncologici Rischio relativo aumentato 14 volte LIVELLO EVIDENZA: 2
TVP in chirurgia ginecologica
fattori di rischio
Fattori rischio di Virchow:
• Ipercoagulabilità (pz oncologiche: piastrinosi, attivazione fattori
coagulazione)
• Stasi venosa ( immobilità prolungata, massa pelvica, ematomi, linfocisti)
• Danno venoso endoteliale
Principali fattori rischio:
tipo chirurgia, durata >3h,
co-morbidità, ipertensione
età>60 anni
tumore
pregressa TVP
rischio TVP
0,6% senza FDR versus con FDR 3.2%
Clarke-Pearson DL. Et al. Obstet Gynecol. 2003 Jan;101(1):157-63.Venous thromboembolism
prophylaxis: patients at high risk to fail intermittent pneumatic compression.
Studio retrospettico 1862 casi: solo presidi fisici senza profilassi farmacologica 1996-1997
Livello evidenza 2
Categorie rischio in chirurgia ginecologica
tipo chirurgia, durata, co-morbidità
età>60 aa, tumore, pregressa TVP
basso
Chirurgia minore durata <30 min, chirurgia
LPS non complessa < 40 a , senza FDR
medio
Chirurgia minore , LPS + FDR
Chirurgia maggiore benigna senza FDR
alto
Chirurgia maggiore + FDR; chirurgia
oncologica
Molto
alto
Chirurgia oncolgica in pz >60 a /
precedente TVP
ACOG practice bulletin 2007
Metodi per Tromboprofilassi
meccanica
farmacologica
Meccanica: riduce stasi venosa
Elasto-compressione applicata giorno intervento 8 RCT
887 pazienti
Senza calze
161
DVT
(26%)
Calze elastiche
86
DVT
(13%)
VANTAGGI: efficacia, basso costo, non controindicazioni
Evidenza 1 Raccomandazione A
Cochrane 2010: Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis; Ashwin Sachdeva et al.
Prevenzione TVP
∗ Compressione pneumatica intermittente
Trial 107 Controlli niente TVP 34% vs 12% CPI
Efficacia Livello I
∗ Calze graduate Cochrane 9 RCT 1205 niente 27% TVP vs 13% calze elastiche
Cochrane 7 RCT 1006 Calze 15% TVP vs 2% Calze + altro metodo
Evidenza Livello 1
Forza raccomandazione grado A
Clarcke-Pearson DL et al. Obstet Gynecol. 1984 Jan;63(1):92-8.
Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD001484. DOI: 10.1002/14651858.CD001484.
Prevenzione TVP
Chirurgia ginecologica
Metanalisi eparina versus placebo : significativa riduzione DVT
in sia in donne con patologia benigna sia patologia oncologica
Grado 1 A
Metanalisi UH e LMWH nessuna differenza statistica significativa
in confronto
Grado 1 A
Geerts, et. Al : Prevention of deep vein thrombosis in gynaecology Chest 2008: tromboprofilassi con LMWH( grado 1 A ); o
LDUH 3vv/die ( grado 1 A ) o IPC iniziata prima della chirurgia fino alla dimissione ( grado 1 A ). Alternativamente è
consigliato uso di LMWH o LDUH+ profilassi meccanica con ICP o GCS ( grado 1 C)
Prevenzione TVP
∗Eparina non-frazionata a basse dosi (LDUH)
trombocitopenia immunomediata indotta da eparina 8%
casi:comporta aggravamento della pregressa TVP o nuova comparsa.
Sospettare se conta piatrinica>100.ooo/mL o se riduzione del 50% della conta piastrinica basale
dopo 5-15 giorni dall’inizio della terapia eparinica
∗Eparina a basso peso molecolare (LMW):
Rischio di trombocitopenia immunomediata ridotto rispetto a LDUH
Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al.: Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight
heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995, 332:1330-1335 667 pazienti arruolati in uno studio randomizzato
doppio cieco: trombocitopenia IgG mediata si verificava in 9 su 332 pz che ricevevano LDUH e in nessuno su 333 pz che
ricevevano LMW (2.7 % vs. 0%; P = 0.0018). 8/9 pz con trombocitopenia immunomediata hanno sviluppato evento
tromboembolico (7 pz venoso, 1 pz arterioso), paragonato con 117 dei 656 pazienti senza trombocitopenia immunomediata
(88.9 % vs. 17.8 %; odds ratio, 36.9; 95IC%, 4.8 to 1638; P < 0.001).
Geerts, Heit, Pineo: Prevention of deep vein thrombosis in gynaecology Chest 2001
TROMBOCITOPENIA IMMUNO-MEDIATA EPARINO-INDOTTA
Studio Duke University 1017 pazienti profilassi tromboembolica eparinica, 190
(19%) hanno manifestato trombocitopenia
Complicanze da eparina MI = myocardial infarction; PE = pulmonary embolism;
DVT = deep venous thrombosis
Tracy Y. Wang, et al. Incidence of Thrombocytopenia among Patients Receiving Heparin Venous
Thromboembolism Prophylaxis . Am J Med Ago 2012
Prevenzione TVP
6 RTC 7431 patients: Compress Pneum Interm (IPC) + Farmaci vs solo IPC
riduce significativamente incidenza Embolia polmonare (EP) dal 3% a 1%
Trombosi venosa profonda (TVP) da 4% a 1% .
Confrontando singola profilassi farmacologica, modalità combinata riduce
incidenza TVP da 4.21% a 0.65%
Eparina basso peso molecolare + compressione pneumatica
intermittente:
gold standard per pazienti ad alto rischio di TVP (grado 1 A)
Cochrane Database Syst Rev. 2008: «Combined intermittent pneumatic leg compression and
pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-risk patients»: 6 RTC ,
Farmacologica: previene formazione del
trombo agendo su fattori coagulazione
LMWH: anti fattore Xa, attività antitrombina
VANTAGGI: biodisponibilità, monosomministrazione giornaliera.
Piastrinopenia eparino-indotta: rara complicanza, non richiesto
monitoraggio emocromo.
∗ Maggior parte TVP si verificano entro 24 ore da chirurgia
∗Somministrazione LMW a meno di 2 ore di distanza da chirurgia
associata ad alto rischio sanguinamento peri-operatorio
TIMING: almeno 2 ore prima della chirurgia o 6 ore postoperatorio
Hull, Pineo, Stein :Timing of Heparin Prophylaxis and bleeding complications in
Hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2008
Efficacia terapia farmacologica
Incidenza TVP post-operatoria dipende da FDR
Nel 76% pz sottoposte a intervento di chirurgia oncologica la
diagnosi di TVP avviene dopo 1 settimana post-op
TVP in pz sottoposte a profilassi solo durante ricovero 14% vs 6,7%
nelle pz in terapia per 28 giorni
DURATA: 28 giorni nelle pazienti ad alto e molto alto rischio
di TVP (grado 2 C)
Peedicayil , Weaver, Carey. Incidence and timing of venous tromboembolism after surgery for gyneaecological cancer Gynecol
Oncology 2011
Cochrane Database 2009, Prolonged Thromboprofylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvis surgery
•
Incidenza 1.9% TVP con uso combinato compressione
pneumatica intermittente e LMWH/eparina non
frazionata a basso dosaggio nelle pz sottoposte a
intervento di chirurgia ginecologica oncologica
Utilizzo combinato compressione pneumatica
intermittente e LMWH nelle pazienti oncologiche :
ottimo rapporto costo-beneficio
• Einstein, Kushner . A protocol of dual prophylaxis for venous thromboembolism
prevention of gynecologic cancer patients. Obstetr Gynecol 2008.
• Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis
Ashwin Sachdeva2, Mark Dalton2, Sachiendra V Amaragiri1, Timothy .COCHRANE 2010 10 RCT (576 pazienti).
Gruppo trattamento (GCS+metodo farmacologico), 26 (4%) hanno sviluppato DVT, nel gruppo
controllo (solo metodo farmacologico), 99 (16%) hanno sviluppato DVT (OR 0.25, 95% CI 0.17 to 0.36).
Conclusioni
Stratificare le pazienti in base al rischio trombo-embolico
Basso
rischio
Precoce mobilizzazione
(grado 1 A)
medio
rischio
LMWH / eparina non frazionata o compressione
pneumatica intermittente/elasto-compressione
(Grado 1 B)
alto
rischio
LMWH / eparina non frazionata + compressione
pneumatica intermittente/elastocompressione
(grado 1 A)
Molto alto
rischio
LMWH / eparina non frazionata+ compressione
pneumatica intermittente/elastocompressione (grado
1 A) + prosecuzione LMWH per 4 settimane
(grado 1 c)
Conclusioni
Stratificare le pazienti e facilitare la prevenzione
• Crescono evidenze a favore della tromboprofilassi , ma non
cresce il numero di pazienti che riceve profilassi adeguata
• Studi mostrano che circa metà dei pz ricoverati per chirurgia
maggiore non ricevono profilassi adeguata
• Superamento discrepanza fra evidenze scientifiche e pratica
clinica è obiettivo da perseguire
• Appropriatezza deve considerare tutti I fattori di rischio noti
• Protocolli specifici di reparto e sensibilizzazione operatori
promuovono attenzione a profilassi nella pratica clinica
quotidiana
• Obiettivo futuro prevenzione orale: inibitori diretti trombina
(dabigatran and rivaroxaban) prevenzione a lungo termine ?
•
Bozzato S, Galli L, Ageno W. Thromboprophylaxis in surgical and medical patients. Semin Respir Crit Care Med. 2012 Apr;33(2):163-75. Epub 2012 May 30.