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Embolia Polmonare:
Diagnosi e Terapia
Paradigma
Prevenire è meglio che curare !!!
L'embolia polmonare (EP), cioè la presenza di un
trombo a livello dei vasi sanguigni del polmone, è
una condizione comune e potenzialmente letale.
Rappresenta la più frequente causa di morte
nei pazienti ospedalizzati. E' stato calcolato
che un paziente ogni 1000 ricoverati in ospedale
sviluppa un'embolia polmonare, 65000 pazienti
anno in Italia.
I pazienti con embolia polmonare non trattata
presentano un rischio di morte estremamente
elevato.
La mortalità globale dei pazienti con embolia
polmonare è del 30%. Un appropriato
trattamento, iniziato tempestivamente, riduce la
mortalità al 2-8%.
L' embolo polmonare è costituito
da un coagulo ematico che in oltre
il 95% dei casi si stacca da un
trombo rosso a superficie liscia
di una trombosi venosa profonda
(TVP) delle vene al di sopra del
ginocchio(poplitee, femorali, iliache)
o da un trombo più distale non
trattato, estesosi prossimalmente.
Prevenzione del tromboembolismo venoso
Chirurgia generale
UFH,5000 UI due volte al dì
Enoxaparin, 40mg al dì SC
Dalteparin 2500-5000UI al dì SC
Artroprotesi
Enoxaparin 30mg due volte al dì SC
Protesi ginocchio
Enoxaparin 30mg due volte al dì SC
Neurochirurgia
Compressione graduale
UFH 5000 UI due volte al dì
Enoxaparin 30 mg due volte al dì SC
Trauma
Chirurgia toracica
BAC non complicato
Condizioni mediche
con ospedalizzazione
Ricovero in Terapia Intensiva
Gravidanza ( storia di TVP o EP)
Compressione graduale
UFH 5000 UI tre volte al dì
Compressione graduale
UFH 5000 UI 2-3 volte al dì
UHF 5000 UI 2-3 volte al dì
Dalteparina 5000 UI /die
UHF 5000 UI 2-3 volte al dì
Dalteparina 5000 UI al dì SC
Enoxaparin 40 mg al dì SC
Rischio moderato di TVP (5-40%)
•Chirurgia generale in pazienti di età > 40 anni
•Chirurgia generale in pazienti con: marcata obesità,
prolungata immobilizzazione, pregressa trombosi
venosa profonda o embolia polmonare, insufficienza
cardiaca o respiratoria
• Chirurgia ginecologica o urologica in assenza
di neoplasie
•Neurochirurgia
Rischio elevato di TVP (40-60%)
•Chirurgia radicale della pelvi
•Chirurgia dell’anca e del ginocchio
Prevalenza di fattori predisponenti a TVP ed
Embolia polmonare in pazienti di età superiore
a 65 anni.
TVP (n = 8.923)
Embolia polmonare
Neoplasie
19%
17%
Scompenso cardiaco
14%
26%
BOC
18%
34%
Stroke
6%
8%
Fratture
4%
6%
Infarto miocardico
2%
8%
12%
22%
Chirurgia
Fattori di rischio acquisiti per la trombosi venosa profonda e la
tromboembolia polmonare:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sesso femminile
Età > 40 anni
Obesità
Fumo
Fratture o traumi degli arti inferiori, anca, pelvi
Chirurgia (ortopedica, ginecologica, urologica, generale dell' addome)
Neoplasie (polmonari, gastrointestinali, pancreatiche, genitourinarie)
Gravidanza, postpartum
Contraccettivi orali
Varici venose degli arti inferiori con insufficienza venosa cronica
Immobilizzazioni prolungate
Pregressa trombosi venosa profonda con tromboembolia polmonare (TEP)
Malattie mieloproliferative: policitemia vera, trombocitemia essenziale
Emoglobinuria parossistica notturna
Diabete mellito
Collagenopatie
Fattori di rischio congeniti per la TVP (trombofilia) e la TEP:
•
•
•
•
•
•
Deficit di antitrombina III
Deficit di proteina C
Deficit di proteina S
Resistenza alla proteina C attivata (mutazione del fattore V)
Deficit del cofattore eparinico II
Omocistinuria
Cause di TEP da " tromboemboli " delle sezioni destre
del cuore o del sistema cavale superiore:
•
•
•
•
•
•
Mixoma dell' atrio destro
Infarto acuto del ventricolo destro con trombosi parietale
Fibrillazione atriale
Cateteri di pace-maker
Endocardite batterica acuta della tricuspide
Cateteri venosi centrali a lunga permanenza per nutrizione
parenterale o chemioterapia
TRATTAMENTO DELLA TROMBOEMBOLIA
POLMONARE
Maschera facciale con sistema Venturi per erogare alte
frazioni inspiratorie di ossigeno.
Morfina per alleviare i dolori toracici, la dispnea e la grave
apprensione del paziente, 5 mg nel deltoide ripetibili (dose
totale 10 mg). Controindicata se la PAS < 100 mmHg.
Bicarbonati e.v. nell' acidosi metabolica grave (pH < 7,10).
Antibiotici nell' infarto polmonare come profilassi di una
possibile infezione della zona necrotica.
TRATTAMENTO DELLA TROMBOEMBOLIA
POLMONARE
Eparina sodica, somministrata precocemente nel sospetto di TEP in attesa
della conferma diagnostica per prevenire l' estensione dei trombi e
proteggere il paziente dalle recidive di embolia, 5.000 U.I. (forma
submassiva) o 10.000 U.I. (forma massiva) e.v. in bolo seguite
rispettivamente dall' infusione e.v. di 1.000-1500 U.I./ora.
Controllare l'aPTT 6 ore dopo il bolo ed ogni 6 ore portandolo su valori di
1.5-2.5 volte il basale.
Alla conferma diagnostica, dopo 24 ore di infusione eparinica, si embrica il
Warfarin, 10 mg per os per 2-4 giorni, aggiustare la dose fino a che l' INR
sia stabilmente su valori di 2-3 e sospendere l'eparina.
Il trattamento con dicumarolici va continuato per 3-6 mesi per ridurre
significativamente il rischio di recidiva tromboembolica.
Se viene posta indicazione al trattamento trombolitico questo potrà essere
iniziato dopo sospensione dell' infusione eparinica appena l' aPTT sia
rientrato nel range di normalità.
Controindicazioni/precauzioni
per la terapia eparinica
•Ipersensibilità all’eparina
•Emorragia in atto
•Severa trombocitopenia
•Aneurismi dissecanti
•Emofilia
•Presenza di catetere epidurale
•Endocardite batterica
•Ipertensione arteriosa non controllata
Passaggio agli AO
terapia eparinica
sospensione
dopo 24 h
Warfarin
5-10 mg
4-5 gg
INR 2.0
terapia anticoagulante orale
Haemostasis 1998
Inizio della TAO
Non consigliate elevate dosi da carico
(20-40 mg di warfarin)
Possono provocare necrosi cutanee
soprattutto in pazienti con deficit di
proteina C e S
Si inizia in generale con 5 (meglio) 10 mg di warfarin o 2 (meglio) –
4 mg di acenocumarolo
Guida alla terapia con anticoagulanti orali
Raccomandazioni FCSA 2002
Trombolisi (embolectomia medica),
indicazioni:
1. Diagnosi certa
2. Pazienti con TEP massiva e compromissione
emodinamica (ipotensione arteriosa sistemica
persistente, shock circolatorio)
3. Pazienti con TVP estesa dell' asse venoso
femoro-iliaco.
Randomized Clinical Trials Comparing Thrombolysis
and Heparina Therapy
Study
UPET(1970)
PIOPED(1990)
Levine(1990)
PAIMS(1992)
Goldhaber(1993)
Pat.
Treat.
Death(%)
Recurrent
PE(%)
78
Heparin
8.9%
19%
82
Urokinse
7.3%
12%
4
Heparin
0
NA
9
rtPA
25
Heparin
33
rtPA
16
11.1%
0
0
3%
0
Heparin
6.3%
18.8%
20
rtPA
10%
5%
55
Heparin
3.6%
9.1%
46
rtPA
0
0
A)Urokinasi per via sistemica:
4.400 U.I./Kg e.v. in 10 minuti seguite da 4.400
U.I./Kg/ora per 12-24 ore.
B)
Urokinasi per infusione locale
attraverso il catetere usato per l'angiografia
polmonare: 300.000-1.000.000 U.I. in 5 minuti-2 ore;
contestualmente al trattamento fibrinolitico locale è
possibile la frammentazione meccanica del trombo col
catetere angiografico.
La ricanalizzazione meccanica transcatetere ha scarsa
efficacia negli emboli non recenti (> 72 ore) che vanno
incontro ad organizzazione fibrotica.
C) rt-PA per via sistemica (maggiore rapidità
d' azione trombolitica):
100 mg e.v. in 2 ore (10 mg e.v. in bolo in 2 minuti seguiti da
50 mg nella prima ora e 40 mg nella seconda ora).
L'efficacia della trombolisi è massima a 48 ore dall' evento
acuto ma è ancora utile fino a 7-10 giorni di distanza.
Entro 5-6 ore dall'inizio del trattamento trombolitico ed ogni 6
ore si controllano: PT, aPTT, TT, fibrinogeno, (FDP),
(plasminogeno), (Hb/Ht/piastrine/ABO/Rh), PA, FC, presenza
di ematuria o sanguinamento dai cateteri o dai punti di
iniezione. Se la trombolisi è corretta ed efficace, l' aPTT ed il
TT devono attestarsi su un valore doppio del rispettivo valore
basale, il fibrinogeno deve scendere di circa il 75% dai valori
iniziali e comunque non al di sotto di 80-110 mg/dl.
Al termine del trattamento trombolitico dopo valutazione dei
parametri coagulativi, segue l'eparina sodica in infusione e.v.
al dosaggio di 1.000 U.I./ora, poi embricata col warfarin.
Controindicazioni alla Trombolisi
ASSOLUTE
•Emorragia interna in atto
•Storia di emorragia intracranica
•Neoplasia cerebrale
•Diatesi emorragca
RELATIVE
•Interventi chirurgici < 10 giorni
•Trauma importante < 15 giorni
•Ipertensione grave non controllata (>180/110)
•TAP<50% - Piastrine < 100.000
•Gravidanza
•Retinopatia diabetica
•Endocardite batterica
Embolia Polmonare:
Valutazione efficacia
della Trombolisi rispetto
ad Eparina (dalla letteratura)
Rapido miglioramento del quadro
clinico dopo trombolisi
Funzione Ventricolare destra
•Riduzione DTD VD (P<0.005)
•Migliore cinesi parietale a 24 h
(39% TL – 17% E)
Perfusione polmonare
• 14% TL – 1.5% E
Riduzione della PAP media
( 6 h dopo r-TPA)
Ridotte drasticamente recidive
( a favore di r-TPA: p < 0.006)
Terapie alternative
In caso di controindicazioni assolute alla trombolisi
•Embolectomia chirurgica (previo documentazione del
trombo con angiografia polmonare ecografiaTEE),
praticata raramente, con alto rischio di mortalità
operatoria(20-50%)
•Embolectomia meccanica con catetere in arteria
polmonare:eseguibile per via percutanea con dispositivi
che funzionano mediante :
aspirazione;frammentazione;reolisi con rimozione
se non esistono controindicazione ,questa metodica può
essere utilizzata in associazione alla trombolisi per
aumentarne l’efficacia
Interruzione della vena cava
inferiore
Con questo termine si intendono
quelle procedure strumentali che
consentono il posizionamento di
filtri cavali per via percutanea di
tipo permanente o temporaneo.
Indicazioni:
1.controindicazioni all’uso di anticoagulanti
2.fallimento di terapia anticoagulante
3.profilassi nei pazienti ad alto rischio
4.documentazione clinica di TVP con trombo flottante in atto in
pazienti candidati ad intervento chirurgico non differibile
Controindicazioni:
1.grave coagulopatia con predisposizione all’emorragia
2.trombo ostruente la via di inserimento disponibile
3.rifiuto da parte del paziente
Attualmente sono disponibili numerosi nuovi modelli ( Bird’s Nest,
Vena-Tech, Simon nitinol ) innovativi per la presenza di introduttori a
guaina molto piccola con facilità di inserimento, accresciuta efficienza
filtrante e possibilità di agevole rimozione.
Profilassi delle recidive
Studio PREVENT
PREVENT investigators - NEJM Agosto 2003.
Valutazione dell’efficacia del Warfarin a basso dosaggio nella
profilassi della TVP e dell’EP
Warfarin x 6.5 mesi (INR 2-3)
TEV ricorrente
Emorragie
maggiori
Morti
Warfarin(INR:2-3)
Warfarin(INR:1.5-2)
369
Basso dosaggio
369
Dosaggio
convenzionale
16(1.9%/year)
6(0.7%/year)
9(1.1%/year)
8(0.9%/year)
16(1.9%/year)
8(0.9%/year
Evidenza di maggior efficacia del trattamento convenzionale (INR:2-5)
Warfarin Optimal Duration Italian Trial
G. Agnelli,P.Prandoni et al.- Annals of Internal Medicine July 2003
Recurrences of Thromboembolic Events accordig
to Treatment Group
Event
Discontinuation of Continuation of
OAT(n:161)
OAT(n:165)
Deep venous thrombosis
7(3)
7(6)
Pulmonary embolism
7
5
Fatal
0
2(1)
Non fatal
7(4)
3(2)
Deep venous thrombosis
and pulmonary embolism
4(4)
3(2)
Total
18(11)
15(11)
Idiopathic recurrences
15(11)
13(9)
In parentheses patients with idophatic pulmonary embolism
Adverse Outcomes according to Treatment Group
Outcome
Discontinuation of
OAT (161)
Continuation of OAT
(165)
n(%)
Recurrent venous
thromboembolism
18(11.2%)
15(9.1%)
7(4.2%)
12(7.5%)
Major bleeding
1
3
At least one
adverse events
24(14.9%)
27(16.5%)
Death
Adverse Outcomes according to initial Event and
treatment group
Idiopathic PE
Anticoagulant Extended
Withdrawal treatment
n
Venous
thromboembolism
Transient Risk Factors for PE
Total
Anticoagulant Extended
Withdrawal treatment
n(%)
n
Total
n(%)
11
11
22(12.1%)
7
4
11(7.6%)
Death
7
8
15(8.3%)
0
4
4(2.8%)
Major bleeding
1
2
3
0
1
1
At least one
adverse event
17
19
36(19.9%)
7
8
15(10.3%)
METHRO II
1876 pazienti - Trattamento per 8-11 giorni
Melagatran SC Dalteparina
H376/95 OS
Totale TEV
TVP/EP
Totale TEV
Artroprotesi
Totale TEV
Protesi ginocchio
p
15.1%
28.2%
<0.0001
2.5%
6.5%
<0.023
11.9%
25.5%
<0.0001
22%
33.7%
0.0014
Incidenza di eventi emorragici non statisticamente significativa
tra i due gruppi
TEV: tromboembolismo venoso – TVP:Trombosi venosa profonda- EP:Embolia polmonare
Bengt Eriksson International Congress on Thrombosis – Porto 2000
Studio THRIVE Treatment
THRombin Inhibitor in Venous thromboEmbolism
2.489 pazienti con TVP in fase acuta ( 37% con EP)
Ximelagatran(Exanta) 36mg bis/die per 6 mesi vs
Enoxaparina 1 mg/die s.c. per 5 gg seguita da Warfarin (INR:2-3)
per 6 mesi
Ximelagatran
Enoxaparina/Warfarin
TVP ricorrente
26
24
Sanguinamenti
maggiori
14
25
Mortalità per
Tutte le cause
28
42
XIX Congress of International Society on Thrombosis and Haemostasis 2003
CONCLUSIONI
L’Embolia Polmonare è gravata da una alta mortalità
La gravità del quadro clinico è determinante nella scelta
dell’approccio terapeutico
La terapia trombolitica quando non controindicata
rappresenta il golden standard dei quadri di EP massiva
Dove esiste una controindicazione alla trombolisi è
possibile intervenire con metodiche più aggressive
Particolare attenzione va posta alla profilassi delle recidive
Ancora oggi la TAO con INR 2-3, per almeno 6 mesi
rappresenta il golden standard nella prevenzione
delle recidive di EP