SEZIONE DI STUDIO DI RADIOLOGIA D’URGENZA ED EMERGENZA
CONVEGNO NAZIONALE DELLA SEZIONE
FIRENZE, 15-16 OTTOBRE 2015
BOZZA DI ISTRUZIONE OPERATIVA (PROTOCOLLO) PER ESECUZIONE DI ESAME
ANGIO-TC PER LO STUDIO DEL CIRCOLO POLMONARE NEL SOSPETTO CLINICO
DI EMBOLIA POLMONARE
DRAFT 1.0
Il presente documento costituisce uno spunto di lavoro per confrontare le diverse esperienze maturate allo
scopo di elaborare successivi documenti con valenza societaria.
SOMMARIO
SEZIONE DI STUDIO DI RADIOLOGIA D’URGENZA ED EMERGENZA .................................................................................. 1
1 SCOPO ..................................................................................................................................................................................... 1
2 CAMPO DI APPLICAZIONE .................................................................................................................................................... 2
3 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI ............................................................................................................................................ 2
4 RILIEVI TOMODENSITOMETRICI ........................................................................................................................................... 2
4.1
4.2
SPECIFICI .................................................................................................................................................. 2
ASSOCIATI .................................................................................................................................................... 2
5 MEZZO DI CONTRASTO ......................................................................................................................................................... 2
6 CONDUZIONE DELL’INDAGINE ............................................................................................................................................. 3
6.1
POSIZIONE DEL PAZIENTE............................................................................................................................... 3
6.3
ACQUISIZIONE VOLUMETRICA DIRETTA ............................................................................................................ 3
6.2
6.4
6.5
TOPOGRAMMA............................................................................................................................................... 3
ACQUISIZIONE VOLUMETRICA CONTRASTOGRAFICA ARTERIOSA POLMONARE ..................................................... 3
ACQUISIZIONE VOLUMETRICA CONTRASTOGRAFICA VENOSA POLMONARE .......................................................... 3
7 REFERTO STANDARD ............................................................................................................................................................ 4
7.1
7.2
DESCRIZIONE MODALITA’ ESECUZIONE ............................................................................................................ 4
REFERTO .................................................................................................................................................. 4
8 RIFERIMENTI ........................................................................................................................................................................... 4
1
SCOPO
Le presenti Istruzioni Operative definiscono le modalità di esecuzione e refertazione delle indagini
angio-TC per la ricerca di embolia polmonare con lo scopo di ottimizzare i parametri dosimetrici e l’utilizzo di
1
mdc iodato endo-vascolare in funzione del raggiungimento di un’ottimale qualità diagnostica con la minor
invasività possibile.
2
CAMPO DI APPLICAZIONE
Le presenti Istruzioni Operative vengono utilizzate dal personale Medico Radiologo, TSRM ed
Infermieristico operante presso la Radiodiagnostica d’Emergenza quale riferimento atto a facilitarne l’operato
attraverso la standardizzazione dei parametri di esecuzione dell’indagine, nei limiti delle possibilità
determinate dalle specifiche condizioni esistenti (es. caratteristiche somatiche e cliniche del paziente) e in
particolare dalle numerose variabili connesse con l’attività diagnostica in regime di emergenza/urgenza.
Esse posso essere pertanto modificate dal Medico Radiologo responsabile secondo le proprie
specifica esperienza e valutazione professionale.
3
4
DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
-
mdc: mezzo di contrasto
-
SIRM: Società Italiana di Radiologia Medica
-
TSRM: Tecnico Sanitario di Radiologia Medica
RILIEVI TOMODENSITOMETRICI
4.1 SPECIFICI
•
Difetti di opacizzazione all’interno dei rami del circolo arterioso polmonare
•
Segni di sovraccarico del circolo polmonare
o
Diametro Arteria Polmonare
o
Rapporto Diametro Ventricolo Destro / Diametro Ventricolo Sinistro
o
Eventuale reflusso di mdc a livello della vena cava inferiore e delle vene sovra-epatiche
4.2 ASSOCIATI
5
•
Addensamenti del parenchima polmonare riferibili a sofferenza ischemica
•
Versamenti pleurici
MEZZO DI CONTRASTO
•
IODATO NON IONICO AD ELEVATA CONCENTRAZIONE:
320-400 mgI/ml
•
•
o VOLUME:
30-60 ml (in funzione dell’apparecchiatura in dotazione secondo la tabella)
o FLUSSO:
4 ml/s
VOLUME FISIOLOGICA:
40-50 ml
FLUSSO FISIOLOGICA:
4 ml/s
Tabella determinazione volume mdc con formula per gli studi angiografici (valori di riferimento
esemplificativi)
Tempo di ritardo partenza della scansione dopo raggiungimento soglia
6 sec
Durata in secondi della scansione
+
3 sec
Velocità flusso iniezione mdc
x
4 (ml/sec)
Volume di sicurezza
+
10-15 ml
2
TOTALE
6
=
46-51 ml
CONDUZIONE DELL’INDAGINE
Nello studio angio-TC per la valutazione del circolo arterioso polmonare nella ricerca di embolia
polmonare è sufficiente l’esecuzione di una singola acquisizione volumetrica a strato sottile in fase
contrastografica arteriosa polmonare con l’iniezione endovenosa di una quantità di mdc iodato ad alta
concentrazione mediamente variabile fra i 40 e i 60 ml.
La ricostruzione per la valutazione del parenchima polmonare sarà ottenuta dalla stessa acquisizione
volumetrica contrastografica.
L’utilizzo di una singola acquisizione volumetrica e di una moderata quantità di mdc iodato permette la
completa ripetizione in caso indagine di bassa qualità in relazione alla mancata collaborazione del paziente
o a difficoltà tecniche insorte durante l’esecuzione della stessa.
6.1 POSIZIONE DEL PAZIENTE
•
Supino
•
Head First
6.2 TOPOGRAMMA
•
Antero-Posteriore con braccia sollevate
6.3 ACQUISIZIONE VOLUMETRICA DIRETTA
Ai fini dell’ottimizzazione della dose erogata al paziente questa fase non risulta necessaria
all’acquisizione delle informazioni diagnostiche oggetto dell’indagine.
6.4 ACQUISIZIONE VOLUMETRICA CONTRASTOGRAFICA ARTERIOSA
POLMONARE
•
Acquisizione caudo-craniale di tutto il circolo polmonare dal diaframma al giugulo, ottenuta con
tecnica bolus tracking
•
o
ROI posizionata a livello del tronco comune dell’arteria polmonare
o
Valore soglia 80-100 UH
o
Partenza scansione ritardo minimo (6s)
Ricostruzioni settate per invio automatico al PACS
o
Angio-TC spessore 1 mm
o
Angio-TC spessore 5 mm
o
Parenchima polmonare spessore 5mm
6.5 ACQUISIZIONE VOLUMETRICA CONTRASTOGRAFICA VENOSA
POLMONARE
Ai fini dell’ottimizzazione della dose erogata al paziente questa fase non risulta necessaria
all’acquisizione delle informazioni diagnostiche oggetto dell’indagine.
3
7
REFERTO STANDARD
7.1 DESCRIZIONE MODALITA’ ESECUZIONE
Esame condotto mediante acquisizione volumetrica angio-TC con protocollo dedicato alla valutazione
del circolo arterioso polmonare con iniezione endovenosa di mdc iodato (Molecola e Concentrazione
espressa in mgI/ ml, Volume totale espresso in ml) per la ricerca di embolia polmonare.
7.2 REFERTO
Presenza/Assenza di embolia polmonare in fase acuta.
Se presente tentare di quantizzare in:
• Massiva (>40 % albero arterioso polmonare)
• Non massiva (<40% albero arterioso)
• Parcellare
Se possibile utilizzare score Quanadli per la quantizzazione riportando il valore calcolato.
Punteggio massimo 40: 20 a destra e 20 a sinistra
Per quanto attiene l’estensione considera 10 segmenti per lato (3+2+5) e per la cospicuità
dell’ostruzione viene attribuito un fatto di moltiplicazione 1 se parziale, 2 se totale.
Se è presente un embolo in un ramo di calibro superiore, ad es. lobare, vengono considerati
interessati tutti i segmenti a valle, quindi ostruzione parziale del ramo lobare inferiore corrisponde ad uno
score di 5, mentre l’ostruzione completa dello stesso corrisponderebbe ad uno score di 10.
Segnalare le arterie polmonari interessate e soprattutto i rami prossimali per eventuale indicazione a
terapia trombolitica meccanica locale (angio-jet).
Ad es. “L’embolia polmonare interessa l’arteria principale destra e/o sinistra, l’arteria interlobare,
l’arteria lobare superiore destra e/o sinistra, l’arteria lobare media, l’arteria lingulare, i rami segmentari, rami
sub-segmentari.
Segnalare gli eventuali segni di Ipertensione Polmonare ed in particolare:
• Rapporto Vdx/Vsn
<1
=1
o >1
Il rapporto si valuta su un’unica scansione dove le diametrie di entrambe le sezioni
ventricolari sono maggiori, misurando e rapportando l’asse breve delle cavità ventricolari
subito sotto il piano valvolare tricuspidale e mitralico
• Eventuale presenza di sbandamento del setto inter-ventricolare (reperto mal valutabile
senza gating cardiaco)
• Eventuale reflusso di mdc a livello della vena cava inferiore e delle vene sovra-epatiche
• Diametro massimo del tronco comune dell’arteria polmonare espresso in cm (limite 2,9 cm)
o mm (limite 29 mm)
8
RIFERIMENTI
−
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−
Qanadli SD, El Hajjam M, Vieillard-Baron A et al. New CT index to quantify arterial obstruction in
pulmonary embolism: comparison with angiographic index and echocardiography. AJR 2001;
176:1415-1420
Ghuysen A, Ghaye B, Willems V et al. Computed tomographic pulmonary angiography and
prognostic significance in patients with acute pulmonary embolism. Thorax 2005 November; 60(11):
956–961
Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, et al. Can CT pulmonary angiography allow assessment of
severity and prognosis in patients presenting with pulmonary embolism? What the radiologist needs
to know. Radiographics 2006 Jan-Feb; 26(1): 23-39; discussion 39-40
Bazeed MF, Saad A, Sultan A et al. Prediction of pulmonary embolism outcome and severity by
computed tomography. Acta Radiol 2010 Apr; 51(3): 271-6
Hartmann IJ, Wittenberg R, Schaefer-Prokop C. Imaging of acute pulmonary embolism using multidetector CT angiography: an update on imaging technique and interpretation. Eur J Radiol 2010 Apr;
74(1): 40-9
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