EMERGENZE
CARDIOVASCOLARI
dott. Giacomo Magagnotti
C.R.I. Padova
Una sera d’estate…
Siete stati inviati in verde per una indigestione.
Il vostro paziente è un uomo di 50 anni che
lamenta una sensazione di peso alla bocca
dello stomaco, insorto dopo pranzo. Ha anche
nausea, ma non ha vomitato.
Mentre state raccogliendo altre informazioni, il
vostro paziente impallidisce e perde
improvvisamente coscienza…
Le Malattie Cardiovascolari
Le malattie cardiovascolari, ed in
particolare l’Infarto Miocardico,
costituiscono la prima causa di
morte nella popolazione adulta
mondiale
L’apparato cardiovascolare
Il cuore
Il cuore
Le Emergenze Cardiovascolari
•
•
•
Sindromi coronariche acute
Embolia polmonare
Dissezione dell’aorta
Sindromi Coronariche Acute
Sono caratterizzate da una diminuzione
del flusso coronarico e comprendono:
• Infarto Miocardico Acuto
• Angina Pectoris
Infarto Miocardico Acuto
Morte di una parte del cuore a causa di
occlusione improvvisa e prolungata di un
ramo arterioso coronarico
Si manifesta spesso con dolore toracico,
causato dalla riduzione di sangue
ossigenato al cuore.
Angina Pectoris
Riduzione o assenza temporanea del
flusso ematico ossigenato al tessuto
cardiaco, senza però morte del
miocardio
Si manifesta con dolore toracico, anche
in questo caso causato dalla riduzione
di sangue ossigenato al cuore, in
concomitanza a sforzi o a riposo.
Sindromi Coronariche Acute
A
prescindere
dal
meccanismo
sottostante (stop completo o riduzione
del flusso) Infarto Miocardico ed
Angina si presentano nello stesso modo
e presentano gli stessi rischi.
Non ha senso cercare di distinguerli sul
territorio !!
Sindromi Coronariche Acute
Sintomo più frequente è il dolore
toracico, a cui possono essere associati:
• Dispnea
• Nausea o vomito
• Sudorazione fredda
• Pallore
Dolore toracico
Dolore di origine non traumatica
localizzato in una sede compresa dalla
punta del naso all’ombelico (torace,
spalle, braccia, epigastrio, dorso
interscapolare, collo, mandibole) non
motivato da altre evidenti cause locali*
*odontalgie, periartrite scapolo-omerale, herpes zoster
Dolore toracico
Non tutti gli infarti sono uguali!
A volte il dolore può non essere “tipico” o
non essere presente ma invece solo
dispnea, nausea o una sincope.
Attenzione particolarmente a:
• Diabetici
• Donne
• Anziani
Sindromi Coronariche Acute
Possibili
riscontri
alla
valutazione
primaria comprendono:
• Tachipnea o distress respiratorio
• Tachicardia o bradicardia
• Cute pallida, sudata e fredda o cianosi
• Ipotensione o ipertensione
Sindromi Coronariche Acute
Fattori di rischio per lo sviluppo di SCA
comprendono:
•Ipertensione arteriosa
•Diabete
•Ipercolesterolemia
•Fumo
•Obesità
•Familiarità
•Precedente infarto
•Abuso di cocaina
•Età superiore ai 40 anni
Embolia polmonare
Causata da un coagulo di sangue che va a
bloccare un ramo arterioso polmonare
con esclusione funzionale di un
segmento polmonare ed ostacolo al
flusso della piccola circolazione
Embolia polmonare
Si manifesta più frequentemente con
l’associazione
di
dolore
toracico
puntorio e dispnea, ma può anche
presentarsi con sincope
Embolia polmonare
Possibili
riscontri
alla
valutazione
primaria comprendono:
• Tachipnea o distress respiratorio
• Desaturazione
• Tachicardia
• Cute pallida, sudata e fredda o cianosi
• Ipotensione
Embolia polmonare
Fattori di rischio sono tutti gli stati di
ipercoagulabilità del sangue
• Trombosi Venosa Profonda
• Allettamento o immobilizzazione
• Neoplasie
• Associazione di fumo e estroprogestinici
• Gravidanza
Dissezione dell’aorta
Consiste nella lacerazione della parete
interna dell’aorta, attraverso la quale il
sangue forma un falso lume nella parete
del vaso
La rottura del falso lume all’esterno della
parete provoca un’emorragia fatale nella
maggioranza dei casi
Dissezione dell’aorta
• Dolore
improvviso,
lancinante,
a
“coltellata”,
retrosternale
con
irradiazione
posteriore,
agli
arti
superiori ed ai fianchi
• I
polsi
radiali
possono
essere
asimmetrici, aritmici
• Può anche associarsi ad infarto, sintomi
neurologici, ischemia agli arti e sincope
Dissezione dell’aorta
Patologia
relativamente
rara
ma
potenzialmente devastante per l’alta
mortalità.
Sospettare nei pazienti:
• Ipertesi
• Portatori di aneurisma dell’aorta toracica
• Portatori di sdr. di Marfan
In pratica…
Attenzione a trattare ogni dolore toracico
con alto indice di sospetto in particolare
in presenza di fattori di rischio (pensare
sempre a IMA)
Valutazione del paziente
OBIETTIVO PRIMARIO:
Stabilizzazione delle funzioni vitali!!!
• Valutazione della scena
• Valutazione primaria ABCDE
• Identificazione del problema principale,
anamnesi SAMPLE ed esame mirato
Valutazione della scena
AUTOPROTEZIONE
Valutazione della scena

Valutazione della dinamica: Medico o Trauma?

Motivo della chiamata

Oggetti all’interno della stanza
– Ossigeno
– Farmaci / Sostanze d’abuso
– Aspetto generale della casa
Impressione iniziale
VALUTAZIONE PRIMARIA
Airways
 Breathing
 Circulation
 Disability
 Exposure

Livello di Coscienza

Valutazione AVPU
– Alert: tiene spontaneamente gli occhi aperti, si
rapporta con l’ambiente che lo circonda
– Verbal: apre gli occhi se gli viene richiesto,
risponde a stimoli verbali (chiamarlo per nome)
– Pain: risponde allo stimolo dolorosi con grugniti,
lamenti, aprendo gli occhi o muovendo gli arti
– Unresponsive: non risponde allo stimolo
doloroso
Airways


Controllo pervietà delle vie aeree
Attenzione se:
– Diminuzione del livello di coscienza
Breathing

Valutazione della respirazione
– Utilizzo dei muscoli accessori
– Profondità della respirazione
– Frequenza respiratoria v.n. 12-18 atti/min
– Saturazione ossigeno v.n. 100-95%
Circulation


Polso
– Presenza polso radiale
– Frequenza cardiaca v.n. 60-100 battiti/minuto
– Ritmo: regolare/irregolare
Cute
– Colore (cianotica, pallida, marezzata)
– Sudorazione (sudata)
– Temperatura (fredda)
Disability


Rapida rivalutazione del livello di coscienza
Rapida valutazione della postura, del
linguaggio e dell’orientamento del paziente
Exposure



Eventuale rimozione di abiti che
interferiscono con la valutazione o il
trattamento
Posizionamento del paziente in uno spazio
idoneo (semiseduto)
Protezione termica
Indicatori di criticità









Alterazione del livello di coscienza (P o U)
Ostruzione delle vie aeree
Apnea o FR < 8
Distress respiratorio o FR > 30 atti/minuto
Polso radiale assente
FC < 50 o > 140 bpm con o senza aritmia
Cute pallida sudata fredda
Cute marezzata
Cianosi
Anamnesi SAMPLE

Sintomi
– Modalità e tempo di insorgenza del
dolore
– Tipo ed intensità del dolore
– Altri sintomi associati
 Vomito
 Nausea
 Dispnea
Sintomi

Caratterizzazione del problema
–
–
–
–
–
–
Onset: insorgenza graduale/improvvisa? Cosa stava
facendo quando è insorto il problema?
Provocation: c’è qualcosa che lo scatena/allevia?
Quality: come descrive il sintomo?
Radiation: dove si localizza?
Severity: quanto interferisce con le normali attività
del paziente?
Time: da quanto tempo è insorto? Quanto tempo è
durato?
Allergie


Indagare eventuali allergie, in particolare a
farmaci
Farmaci più spesso associati ad eventi
allergici:
–
–
–
Antibiotici
Antinfiammatori non steroidei (Aulin, Lixidol…)
Aspirina
Medicine



Informarsi circa quali farmaci assuma il paziente,
sia regolarmente sia estemporaneamente
Chiedere se siano state apportate modifiche
recenti alla terapia farmacologica assunta
Procurarsi una lista aggiornata dei farmaci che il
paziente assume (bastano i nomi, non serve la
posologia)
Patologie precedenti


Interrogare il paziente o i familiari circa
patologie croniche, interventi chirurgici
maggiori o traumi recenti
Di particolare importanza sono:
–
–
–
–
–
Diabete ( insulina?)
Cardiopatia ischemica (precedente infarto/angina)
Ipertensione
Patologie respiratorie (Bronchite cronica, asma)
Precedenti Ictus
L’ultimo pasto


Chiedere quando è stato consumato l’ultimo
pasto
Questa informazione risulta fondamentale
nei pazienti diabetici o qualora vi fosse una
diminuzione del livello di coscienza
(vomito!)
Eventi

Indagare gli eventi in relazione con il
motivo della chiamata
–
–
–
–
Attività svolta al momento della sintomatologia
Condizioni di salute nei giorni precedenti
Assunzione di sostanze d’abuso o farmaci
inappropriati
Eventi immediatamente successivi al fatto (per
es. in una sincope chiedere se il paziente è
cauto violentemente a terra, dopo quanto ha
ripreso coscienza…)
Esame obiettivo mirato

Valutazione del sistema/distretto
interessato
–
–
–
–

Torace/addome
Addome/torace
Arti
Sistema nervoso centrale
Misurazione dei parametri vitali
Trattamento e trasporto
Il
paziente con sospetta emergenza
cardiaca è ad elevato rischio di
evoluzione in arresto cardiaco:
• Somministrare sempre ossigeno
• Sempre disponibilità immediata di
materiale per BLSD
• Sempre stretto monitoraggio funzioni
vitali
Trattamento e trasporto
Avvisare sempre la Centrale Operativa e
richiedere invio dell’equipe ALS:
• Se il paziente presenta funzioni vitali
compromesse (valutazione ABC)
• Se il paziente lamenta dolore toracico in
atto
Tornando al nostro paziente…
Stendete immediatamente l’uomo a terra e
ripetete la valutazione primaria ABC che
coferma l’arresto cardiocircolatorio.
Mentre iniziate la RCP l’operatore DAE
collega il defibrillatore ed eroga una
scarica. Dopo altri due minuti di
massaggio il paziente ricomincia a
respirare ed a muoversi.
Tornando al nostro paziente…
All’arrivo dell’ambulanza medicalizzata il
paziente è sveglio ma confuso. Viene
portato in PS dove è posta diagnosi di
Infarto Miocardico Acuto e poi
direttamente in sala di emodinamica per
un’angioplastica urgente.
Sopravvive senza esiti e può tornare dalla
sua famiglia una settimana dopo.
DOMANDE?