CASO CLINICO
N.R età 50 anni
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Impiegato
Svolge attività sportiva regolare (tennis 2 volte la settimana)
Alimentazione normale
Caffè 2 al dì, non assume alcolici
Alvo e diuresi regolari
Padre deceduto per IMA a 75 anni
Nessuna terapia in atto
Anamnesi patologica remota
• Appendicectomia all’età di 12 anni
MOTIVO DEL RICOVERO
Il paziente si è svegliato verso le 6.00 con una
sensazione di bruciore in epigastrio seguita da
senso di oppressione della durata inferiore a 5
minuti, non associato a sintomi neurovegetativi né
irradiato. Il paziente si è quindi recato al lavoro
quando all’improvviso è ricomparso senso di
oppressione toracica associato a difficoltà
respiratoria. Spaventato ha quindi deciso di
recarsi in P.S.
In P.S….
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PA=140/90
Fc=58 R
ECG= Ritmo sinusale
Rx Torace= Non immagini di lesioni pleuro-parenchimali in
atto. OCV nei limiti.
reparto
Viene quindi trasferito presso il nostro
Durante la degenza
• Esami di laboratorio=nella norma
• Curva enzimatica =Troponina:0.00, CPK
,CPK-MB,LDH,GOT nella norma.
• ECG= Invariato
• Il paziente si è mantenuto asintomatico
Si concorda con il paziente la
dimissione e l’esecuzione a
prosecuzione di iter diagnostico
una EGDS
• EGDS:accenno di ernia iatale da
scivolamento;gastrite ecchimotica antrale
con aspetti iperplastici (riscontro istologico
e ricerca hp) duodenite eritematosa in
bulbo cicatriziale. Diagnosi istopatologica :
lembi di mucosa gastrica di tipo antrale con
lieve gastrite cronica inattiva, lieve fibrosi
della lamina propria e focolaio di metaplasia
intestinale completa. Ricerca hp neg.
• PHmetria:quadro ph metrico positivo per
malattia da reflusso gastroesofageo acido.
DOLORE TORACICO
Il dolore toracico può essere manifestazione
di malattie gravi e ad alto rischio,oppure
anche essere espressione di malattie
per nulla pericolose, ma nondimeno invalidanti
per la preoccupazione e l’ansietà legate a
disagio e dolore fisico.
Il dolore toracico è uno dei sintomi più
comuni e complessi per il quale il paziente si
reca in Pronto Soccorso
Caratterizzazione del dolore toracico:
• Modalità di insorgenza (acuta o cronica)
• Sede del dolore
• Fattori precipitanti (es.: l’esercizio fisico, la
posizione, la relazione con gli atti del respiro, la
distanza dai pasti)
• Carattere (viscerale, pleurico, superficiale), la sua
irradiazione, qualsiasi altro sintomo associato (es.:
dispnea, nausea)
• Durata
• Manovre o farmaci allevianti
CAUSE DI DOLORE TORACICO:
• MALATTIE CARDIACHE
• PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE)
• MALATTIE POLMONARI
• MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE
• MALATTIE NEUROLOGICHE
• MALATTIE GASTRO-INTESTINALI
• ANSIETA’-IPERVENTILAZIONE
MALATTIE CARDIACHE:
•
Angina pectoris
• Infarto del micardio
• Ipertensione polmonare
• Pericardite
• Prolasso della valvola mitrale
PATOLOGIE AORTICHE:
• Dissezione
PATOLOGIE POLMONARI:
• Embolia polmonare
• Pleurite
• Pneumotorace
• Mediastinite o Enfisema mediastinico
• Tumore
• Tracheobronchite
• Polmonite
PATOLOGIE MUSCOLOSCHELETRICHE:
• Muscolare: M. di Bornholm, Crampo
intercostale
Scheletrica: S. di Tietze,
Osteoartrite, Fratture, Neoplasie
Articolare: borsiti
MALATTIE NEUROLOGICHE:
• Neurite intercostale
• Herpes Zoster
DISORDINI GASTROINTESTINALI:
• Reflusso gastro-esofageo
• Disordini motori esofagei (spasmi)
• Colica biliare, colecistite acuta
• Pancreatite
• Sindrome di Mallory-Weiss
• Ulcera peptica
ANSIETÀ
IPERVENTILAZIONE
MALATTIE CARDIACHE
Le malattie cardiache che possono causare
dolore toracico vanno distinte in:
• Patologie cardiache di origine ischemica
(angina pectoris, infarto del miocardio)
• Patologie cardiache di origine non
ischemica (ipertensione polmonare,
pericardite, prolasso della valvola mitrale)
MALATTIE CARDIACHE
Angina Pectoris
Dolore retrosternale percepito come
sensazione di pesantezza, tensione, bruciore o
compressione. Il dolore può essere irradiato
alla spalla sinistra, al collo o alla mandibola. Il
dolore è tipicamente esacerbato dallo sforzo
fisico o dallo stress emozionale. Il dolore dura
pochi minuti (2-10) e si interrompe con il
riposo o la somministrazione di nitroderivati
s.l.
In alcuni pazienti l’angina si mostra in forme atipiche:
•
Dolore puntorio
•
Dolore simile a eccesso di gas intestinali
•
Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla
schiena
•
Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si
irradia al torace
•
Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore
non ben definito
MALATTIE CARDIACHE
INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO
Il dolore toracico dell’infarto acuto del
miocardio è
un dolore molto forte e prolungato
nel tempo (> 30 min)
E non attenuato dalla somministrazione di
nitroderivati.
I sintomi dell’infarto acuto sono solitamente
scatenati da un considerevole esercizio fisico o da
uno stress che aumenta bruscamente la necessità
di ossigeno del miocardio. Comunque, l’infarto può
iniziare a riposo o durante la normale attività. È
solitamente accompagnato da nausea e sudorazione
profusa. Il dolore toracico, sebbene venga
decritto precocemente e di notevole intensità, a
volte può non essere presente in soggetti con IMA
o essere di scarsa intensità. Circa il 20% dei
soggetti con IMA non si rivolgono ai sanitari,
avendo una sintomatologia di scarso rilievo.Ciò
viene chiamato “infarto silente”.
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
NON ISCHEMICHE
Pericardite
Il dolore nella pericardite è solitamente ad insorgenza
acuta e coinvolge l’area toracica precordiale o
retrosternale, irradiandosi al collo, alla spalla sinistra o
al “trapezio”. In un determinato momento della
progressione della malattia, essa può manifestarsi
soltanto come un senso di compressione toracica
retrosternale, difficilmente distinguibile da quello
dovuto a IMA. Il dolore risulta spesso esacerbato dagli
atti del respiro e dalla posizione sdraiata. È invece
alleviato dal flettere il corpo sulle gambe, stando
seduti.
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
NON ISCHEMICHE
Dissezione Aortica
Il dolore è assolutamente improvviso,
intenso e prolungato nel tempo. In base
alla sede in cui è avvenuta la dissezione,
il dolore può essere irradiato alla
schiena.
Dissezione
Aortica
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
NON ISCHEMICHE
È solitamente correlata con una storia di
ipertensione arteriosa. Meno frequentemente
può correlarsi con la sindrome di Marfan o
con la necrosi di una cisti idiopatica mediale.
Il dolore viene descritto come lacerante,“da
strappo”, ed è così violento che i pazienti
riferiscono di non aver mai provato nulla di
simile in tutta la vita.
Non è aggravato dal
cambiamenti posturali.
respiro
o
dai
DISORDINI
GASTROINTESTINALI
Dolore gastrointestinale
Il dolore esofageo, profondo e urente, è una causa
abbastanza comune di dolore viscerale in regione
epigastrica e retrosternale.
Consiste in una diffusa sensazione di bruciore che si
riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo
l’esofago.
Reflusso Gastroesofageo
DISORDINI
GASTROINTESTINALI
In alcuni pazienti si associa con spasmo
esofageo, che può causare un dolore
retrosternale tale da essere simile a
quello dell’angina pectoris, e si può
irradiare anche al braccio sinistro.
Può essere accentuato dallo sforzo
fisico ed alleviato dall’assunzione di
nitroderivati per via sublinguale.
Reflusso Gastroesofageo
DISORDINI
GASTROINTESTINALI
Alcuni pazienti lo associano ad una
sensazione di costrizione epigastrica,che può
irradiarsi al giugulo.
Il dolore toracico dovuto al reflusso gastroesofageo
si acuisce tipicamente dopo
l’ingestione copiosa di alimenti, di ASA,
alcolici, caffè, con la posizione sdraiata, con
gli sforzi, piegando in avanti il torace.
Si può alleviare rapidamente con antiacidi,
ma anche col cibo.
Reflusso Gastroesofageo
DISORDINI
GASTROINTESTINALI
Questi pazienti possono anche avere
rigurgito, disfagia ed odinofagia.
Alcuni riferiscono dispnea e tosse
notturna da attribuire ad un rigurgito
di acido fino ai bronchi.
DISORDINI
GASTROINTESTINALI
Ulcera Peptica
Il dolore dell’ulcera peptica ha
sede
caratteristicamente
in
epigastrio, ma occasionalmente
può essere trasmesso come
dolore retrosternale.
Ulcera Peptica
DISORDINI
GASTROINTESTINALI
• La sintomatologia classica è
dolore crampiforme e può
associarsi ad acidità epigastrica.
• Solitamente regredisce
ingerendo cibo o antiacidi.
•Non è correlato con gli sforzi ed
è di durata maggiore
• Il dolore compare lontano dai
pasti ed anche di notte.
DISORDINI
GASTROINTESTINALI
Colica Biliare
Il dolore è solitamente di tipo acuto, molto
forte o oppressivo ed ha sede in epigastrio
o in ipocondrio destro.
L’irradiazione alla scapola è molto
frequente.
DISORDINI
GASTROINTESTINALI
Pancreatite
Il
dolore
da
pancreatite
è
solitamente localizzato all’epigastrio
o al mesogastrio, ma può irradiarsi
alla spalla e alla schiena, come pure
al fianco e in fossa iliaca.
Il dolore è costante e spesso severo
e può aggravarsi in posizione supina.
La nausea
frequenti.
ed
il
vomito
sono
PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
DELLA COLONNA VERTEBRALE
Costocondrite
Le articolazioni costocondrali e costosternali
possono essere cause frequenti di dolore toracico
muscoloscheletrico.
Ad una corretta anamnesi sarà molto probabilmente
possibile rilevare l’evenienza di un recente trauma
minore o di una attività fisica inusuale.
Sindrome di Tietze: tumefazione, eritema e calore
sono rari, ma viva dolorabilità è frequente. Dolore
puntorio o sordo, associato ad oppressione toracica.
PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
DELLA COLONNA VERTEBRALE
Herpes Zoster
Tale infezione dà, nella fase prodromica, un
forte dolore localizzato a volte ad un
dermatomero toracico sinistro; ciò può
simulare un dolore di origine cardiaca.
La caratteristica urente del dolore, la sua
localizzazione, l’età del paziente aiutano
per la formulare la diagnosi.
Successivamente compaiono le tipiche
lesioni cutanee. Comune la nevralgia postherpetica.
MALATTIE POLMONARI
Fisiologia del Dolore Polmonare
Il dolore che accompagna molte delle malattie
polmonari è dovuto all’infiammazione della
pleura adiacente alla regione del polmone sede
della patologia. Il dolore pleurico è
solitamente improvviso oppure può subentrare
gradualmente; in ogni caso è spesso
unilaterale. La caratteristica più importante
del dolore pleurico è che esso viene
esacerbato dai colpi di tosse o dalle
espirazioni profonde.
Anche il semplice movimento del torace può
aumentare il dolore.
MALATTIE POLMONARI
EMBOLIA POLMONARE
• L’embolia polmonare è caratterizzata
da :
• Dispnea
• Dolore toracico (pleurico)
• Dolore toracico retrosternale
• Tosse
• Emottisi
• Sincope
MALATTIE POLMONARI
Polmonite
L’associazione con febbre e
tosse
produttiva
può
indirizzare verso la diagnosi
di polmonite.
MALATTIE POLMONARI
Pneumotorace
Un
pneumotorace
spontaneo
scatena un violento dolore toracico
accompagnato da dispnea.
MALATTIE POLMONARI
Infarto Polmonare
L’infarto polmonare secondario ad embolia è
un’altra causa di dolore pleurico e può essere
accompagnato da emottisi.
Una embolia polmonare massiva può anche
causare un dolore toracico così forte da
essere simile a quello di un infarto del
miocardio.
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
Primo obiettivo
Riconoscimento di emergenza
e di quadro clinico minaccioso per la
vita:
dolore con dispnea, sincope, ipotensione
grave, cianosi, non significative
alterazioni dell’obiettività polmonare,
sudorazione profusa,turbe del ritmo
cardiaco,alterazioni ECG.
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
-Sindrome coronarica acuta
- Tromboembolia polmonare
- Dissecazione aortica
-Pneumotorace
-Rottura dell’esofago
APPROCCIO AL PAZIENTE CON
DOLORE PERSISTENTE
1. Anamnesi ed esame obiettivo
completo
1. Indagini eventualmente da richiedere
a. ECG
b. Rx Torace
c. Tac Torace
d. EGDS, pH-metria, Monometria, ecc.
e. Rx spalla, rachide, coste
f. Ecocardiogramma
DOLORE TORACICO
Alterazioni ECG
Dolore acuto
Dolore ricorrente
Controllare enzimi cardiaci
enzimi normali
Valutazione per angina
Prova da sforzo o ECG
sec. Holter
enzimi elevati
INFARTO
MIOCARDIO
ANEURISMA
DISSECANTE
EMBOLIA
POLMONARE
ANGINA
Negativa
Negativa
Valutazione per
dolore pleurico
LINEE GUIDA DEL DOLORE
TORACICO NON TRAUMATICO
ANAMNESI
ECG
ESAME OBIETTIVO
PAZIENTE CRITICO
pallore marcato - sudorazione algida - cianosi
dispnea severa - livaedo reticularis - turbe della coscienza
ECG positivo per IMA
ECG negativo
(O2 - accesso venoso - Aspirina 325 mg)
(O2 - accesso venoso)
Rx Torace
Ricovero UTIC
entro 6 ore
(trombolisi, angioplastica)
Positivo per PNX
(Ricovero)
1
ECOCARDIO
• Aneurisma aortico
• Tamponamento cardiaco
(Ricovero)
Negativo
EGA - Emocromo - CPK - CPKMB
CPK massa - Mioglobina - Troponina
FDP - D-Dimeri
2
TAC SPIRALE
T.E.P. (Ricovero)
3
ANGIOGRAFIA POLMONARE
T.E.P. (Ricovero)
LINEE GUIDA DEL DOLORE
TORACICO NON TRAUMATICO
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
ECG
PAZIENTE NON CRITICO
(Osservazione per almeno 12h)
ST normale
ST sopraslivellato
ST non sopraslivellato
(O2 - accesso venoso)
(O2 - accesso venoso)
Monitor
Ricovero per ricanalizzazione
(TROMBOLISI - ANGIOPLASTICA)
Sintomatologia
polmonare
X-grafia TORACE
(Trattamento eventuale
dell’affezione polmonare)
EGA - Emocromo - CPK - CPKMB
CPK massa - Mioglobina - Troponina
FDP - D-Dimeri (ore 0 - 6 - 9 - 12)
ECOCARDIO
• Dilatazione V.D.
• Insufficienza Tricuspidale
• Pressione polmonare elevata
Considerare T.E.P.
ST sottoslivellato
• Aneurisma aortico
• Tamponamento
cardiaco
(trattamento)
Negativi
Test ergometrico +
eventuale Scintigrafia
Miocardica
Test cardiologici
provocativi