INFORMAZIONI GENERALI
SU SOVRAPPESO E OBESITÀ
CLASSIFICAZIONE
Per valutare il livello di peso di un individuo si calcola l’Indice di
Massa Corporea (BMI), che si ottiene dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell’altezza espressa in metri (kg/m2). Si
definisce una persona in “sovrappeso” se ha un BMI tra 25 e 29,9
e “obesa” se lo ha uguale o al di sopra di 30.1 Ad esempio, una
donna alta 1,63 m con un peso di 85 kg è obesa perché ha un BMI
di 32 [85/1,632 = 32].
La classificazione del peso in base al BMI deriva dall’osservazione dell’esistenza di una relazione tra livelli di BMI e rischio di
malattia e di morte. Il rischio minore è presente nei soggetti con
BMI compreso tra 18,5 e 24,9 (area del normopeso), il maggiore
in quelli con BMI elevato o basso (vedi tabella 1.1).1
Il rischio per la salute non è legato solo al BMI, ma anche alla
distribuzione regionale del tessuto adiposo; le persone, infatti,
con un grasso localizzato in modo prevalente in sede addominale
hanno un aumentato rischio di diabete tipo 2, dislipidemia, ipertensione arteriosa e malattie cardiovascolari, rispetto a quelle con
un grasso distribuito soprattutto in sede periferica (glutei e
gambe) e sottocutanea.1 Per valutare la distribuzione del tessuto
adiposo si misura la circonferenza vita con le indicazioni riportate nella figura 1.1. Una circonferenza vita superiore a 102 cm
Perdere e mantenere il peso
negli uomini e a 88 cm nelle donne indica un’eccessiva quantità
di grasso addominale (vedi tabella 1.2).2
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
Figura 1.1.
Istruzioni per la misurazione
della circonferenza addominale
(secondo il protocollo delle NHANES III)
DISTRIBUZIONE
La prevalenza del sovrappeso e dell’obesità ha mostrato un incremento costante dopo la seconda guerra mondiale. Negli ultimi
dieci anni, però, si è verificata un’esplosione di casi, sia negli adulti che nei bambini, non solo nei Paesi sviluppati ma anche in quelli in via di sviluppo. Nel 1998 l’Organizzazione Mondiale della
Sanità, per descrivere questo preoccupante fenomeno ha coniato
il termine “epidemia globale dell’obesità”.1
I dati di prevalenza di sovrappeso e obesità nella popolazione
italiana derivati dall’ultima indagine multiscopo dell’ISTAT, sono
Tabella 1.1.
Come misurare la circonferenza vita
Per individuare il livello in corrispondenza
del quale va misurata la circonferenza
addominale, per prima cosa deve essere
fissato e segnato un punto di repere
osseo. Con il soggetto in piedi e l'esaminatore alla sua destra, s’individua la porzione prossimale del femore per localizzare la cresta iliaca di destra. Appena sopra
la porzione superiore del bordo laterale
della cresta iliaca di destra va tracciato un
segno orizzontale che poi viene incrociato
con un tratto verticale corrispondente alla
linea ascellare media. Il nastro per la misurazione va posizionato in corrispondenza
di un piano orizzontale tutto intorno
all'addome al livello del punto individuato
e segnato sulla parte destra del tronco. Il
piano su cui giace il nastro è parallelo al
pavimento e il nastro va posizionato senza
comprimere l'addome. La misurazione va
effettuata ad una respirazione minima
normale.
Classificazione del peso in base al BMI (kg/m2)
Classificazione
BMI (kg/m2)
Rischio di malattia
Sottopeso
<18,5
Basso (aumento
del rischio per altri
problemi clinici)
Normopeso
18,5-24,9
Normale
Sovrappeso
25,0-29,9
Aumentato
Obesità classe I
30,0-34,9
Moderato
Obesità classe II
35,0-39,9
Severo
Uomini
> 102 cm
Obesità classe III
> 40
Molto severo
Donne
> 88 cm
Tabella 1.2.
Circonferenza vita e rischio per la salute
Rischio elevato
Adattata da Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity (1997). Report
of the World Helath Organization Consultation of Obesity. WHO, Geneve.
Tratta da Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of
Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report (1998).
12
13
Perdere e mantenere il peso
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
riportati nella tabella 1.3. I dati ISTAT confermano la tendenza
mondiale ed evidenziano un aumento significativo dell’obesità
anche in Italia tra il 1994 e il 2000 (dal 7,3% al 9,7%), sia nelle
donne che negli uomini.3
alcuni studi evidenziarono che i bambini adottivi avevano un peso
simile a quello dei loro genitori biologici, ma significativamente
diverso da quello dei loro genitori adottivi.4 A sostegno dell’ipotesi
genetica uno studio osservò che i gemelli omozigoti (geneticamente uguali) cresciuti in luoghi diversi avevano un peso simile tra loro,
nonostante fossero stati esposti a un ambiente diverso.5
Negli ultimi anni la completa conoscenza del genoma umano
e le varie scansioni eseguite per identificare i potenziali geni
responsabili del sovrappeso e dell’obesità umano hanno permesso
di capire che un singolo o un multiplo difetto genetico è responsabile solo di alcune rare forme di obesità umana. Negli altri casi
la predisposizione genetica sembra agire sotto l’azione combinata
di numerosi “geni di suscettibilità” (fino ad ora sono stati identificati più di 430 geni, marcatori e regioni cromosomiche associate
o legate all’obesità umana)6 che aumentano il rischio di sviluppa-
CAUSE
Il sovrappeso e l’obesità si formano per l’interazione di fattori
genetici e ambientali (vedi figura 1.2), che portano a sviluppare
per un lungo periodo di tempo un bilancio energetico positivo
(calorie assunte maggiori di quelle consumate).
Genetica
Il ruolo della genetica nello sviluppo del sovrappeso e dell’obesità è
stato confermato da numerose ricerche. In epoca pre-genomica
Figura 1.2.
Tabella 1.3.
Classi di BMI
Il sovrappeso e l’obesità derivano dall’interazione
tra genetica e ambiente
Livelli di peso nella popolazione italiana
Uomini
Donne
Sindromi
monogenetiche
Totale
1994
2000
1994
2000
1994
2000
Sottopeso
1.0
1.2
6.2
6.3
3.7
3.8
Normopeso
51.0
48.0
60.9
57.8
56.1
53.1
Sovrappeso
39.8
41.0
25.3
25.7
32.2
33.1
Obesi
7.6
9.5
7.0
9.9
7.3
9.7
Tratta da D’Amicis, A. & Quattrocchi, L. (2000). Dati preliminari Istat già citati nel “2°
Rapporto sull’obesità”. Edito dall’Istituto Auxologico Italiano. Franco Angeli editore
Milano.
14
Genetica
Geni di
suscettibilità
Obesità
Dieta
Influenze
socio-culturali
Ambiente
15
Attività fisica
Perdere e mantenere il peso
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
re un bilancio energetico positivo e quindi una condizione di
sovrappeso o di obesità quando si è esposti a un ambiente che
favorisce l’alimentazione in eccesso e/o la ridotta attività fisica.
Il ruolo della genetica nello sviluppo dell’obesità umana, sebbene sia stato dimostrato in modo inequivocabile, non va eccessivamente enfatizzato: i geni umani non possono aver subito mutazioni così importanti e rapide per spiegare l’aumento drammatico
della prevalenza mondiale del sovrappeso e dell’obesità osservato
negli ultimi dieci anni. Il principale imputato dell’epidemia globale dell’obesità è l’ambiente in cui viviamo che, promuovendo
comportamenti non salutari, favorisce lo sviluppo di un eccesso di
peso nelle persone geneticamente predisposte.
Nella figura 1.3 è descritta in un grafico a torta la relazione tra
fattori genetici, culturali e ambientali nello sviluppo dell’obesità.
Ambiente
Influenze socio-culturali
Tratta da Bouchard B.C. (1994). Genetic of obesity: overview and research direction.
In Bouchard B.C. et al. Boca Raton, CRC Press, 223-233.
Un’osservazione comune è l’aumento di sovrappeso e obesità
negli individui che emigrano in società occidentali rispetto a quelli che rimangono nel loro Paese d’origine. Esempi includono i
giapponesi emigrati alle Hawaii o in California che hanno un peso
significativamente superiore rispetto ai loro parenti rimasti in
Giappone.7 Un fenomeno simile è stato osservato anche tra i cinesi e gli africani emigrati nei Paesi occidentali. Altri dati, che supportano l’importanza dei fattori ambientali, derivano dalle modificazioni temporali osservate nei vari Paesi.7 In Cina e in
Giappone, ad esempio, l’aumento del consumo di grassi è andato
in parallelo con l’incremento del sovrappeso.7 Negli USA l’aumentato tempo speso davanti alla televisione è coinciso con l’incremento del sovrappeso nei bambini (vedi figura 1.4).8 Queste
osservazioni dimostrano che i fattori socio-culturali rivestono
un’importanza fondamentale nello sviluppo del sovrappeso e dell’obesità e che l’ambiente condiziona in modo decisivo il comportamento alimentare e i livelli di attività fisica delle persone.
Il processo di modernizzazione e di transizione economica,
osservato nella maggior parte delle nazioni del mondo, ha portato a una progressiva industrializzazione e a un’economia basata
sul commercio all’interno di un mercato globale.9 Tale cambiamento ha determinato notevoli miglioramenti nello standard di
vita, ma anche alcune conseguenze negative sullo stile di vita che
hanno favorito il propagarsi del sovrappeso e dell’obesità.
L’industria del cibo ha modificato la qualità degli alimenti abitualmente consumati; la stagionalità del cibo è stata superata, le
porzioni degli alimenti sono diventate sempre più abbondanti e la
disponibilità alimentare di cibi ipercalorici, ricchi di grassi a basso
costo supera di gran lunga il fabbisogno.1 Accanto a una modificazione dello stile e della qualità dell’alimentazione, il trasporto
motorizzato, gli elettrodomestici e i macchinari per il lavoro
16
17
Figura 1.3.
Ruolo dei fattori genetici, culturali e non
trasmissibili nello sviluppo dell’obesità,
usando i soggetti del Quebec Family Study.
30%
Genetici
Culturali
Non trasmissibili
60%
10%
Perdere e mantenere il peso
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
hanno costretto i cittadini a una vita sempre più sedentaria sul
lavoro e nel tempo libero.
sunzione di cibo e di sopprimere la fame, facilitano un’assunzione
eccessiva di calorie. I cibi ad alto contenuto di grassi, in modo particolare i dolci, sono in genere molto palatabili e, determinando una
sensazione gradevole non appena sono messi in bocca, tendono ad
essere assunti in elevate quantità. I grassi, se assunti in eccesso, sono
depositati in modo efficiente nel tessuto adiposo; si è calcolato, ad
esempio, che l’eccesso di grassi con la dieta è depositato nel tessuto adiposo con un’efficienza di circa il 96%, mentre più della metà
delle calorie in eccesso proveniente dai carboidrati e dalle proteine
è ossidata e non depositata come grasso.1
Dieta
Numerosi studi hanno ripetutamente evidenziato che l’eccessiva
assunzione di grassi dietetici è la principale responsabile dello sviluppo del sovrappeso e dell’obesità (vedi figura 1.5).1
I grassi dietetici apportano più calorie per grammo rispetto agli
altri macronutrienti (grassi 9 kcal per grammo, proteine 4 kcal per
grammo e carboidrati 3,75 kcal per grammo) e perciò, a parità di
peso, apportano un maggior numero di calorie (hanno in altre parole un’elevata densità energetica). I grassi, a differenza dei carboidrati e delle proteine, avendo una scarsa capacità di far terminare l’as-
Figura 1.5.
Relazione tra tempo dedicato a guardare
la televisione e prevalenza del sovrappeso
nei bambini
80
34,9
35
30
24,5
25
19,5
20
21,3
15,8
15
11,7
10
Percentuale di sovrappeso
Prevalenza del sovrappeso (%)
Figura 1.4.
La relazione tra sovrappeso (BMI > 25 kg/m2)
e percentuale dell’energia consumata come grassi
in numerosi Paesi
70
60
50
40
30
20
10
0
15
5
20
25
30
35
40
Percentuale di energia dai grassi
0
<1
2a5
6 a 10
11 a 20
21 a 40
>41
Tempo dedicato a guardare la televisione (hr/wk)
obesità attuale
obesità predetta
Tratta da Robinson T.N. (1999). Reducing children’s television viewing to prevent obesity: a randomized controlled trial. JAMA, 282: 1561-1567.
Tratta da Bray G.A., Popkin B.N. (1998). Dietary fat intatte does affect obesity! Am J
Clin Nutr, 1157-1173.
18
19
Perdere e mantenere il peso
L’obesità, comunque, si può sviluppare per un’assunzione
eccessiva di calorie, anche se si contiene l’assunzione di grassi.
Tale osservazione pone l’accento sull’importanza di controllare
non solo il contenuto di grassi nella dieta, ma anche il contenuto
calorico.
Attività fisica
Nei paesi sviluppati l’aumentata prevalenza di sovrappeso e obesità è andata in parallelo con la diminuzione dei livelli di attività
fisica e l’aumento dei comportamenti sedentari.1
La quantità totale di energia consumata durante l’attività fisica dipende dalle caratteristiche dell’esercizio (modalità, intensità,
durata) e da quelle dell’individuo (grado di forma fisica, taglia
corporea). L’esercizio fisico, se eseguito in modo costante, aumenta anche altre componenti del dispendio energetico, come ad
esempio il consumo di energia a riposo. Le persone molto allenate, rispetto a quelle sedentarie consumano più grassi a equivalenti livelli di dispendio energetico e perciò sono più resistenti allo
sviluppo di un eccesso di peso anche se assumono una dieta ricca
di grassi.1
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
Associazione tra BMI e mortalità
Nella maggior parte degli studi eseguiti emerge che il tasso di
mortalità inizia ad aumentare quando il BMI è uguale o superiore
a 25. L’incremento di mortalità è basso fino a un BMI di 29, ma al
di sopra di 29 è elevato, fino al 50-100% in più rispetto a un BMI
compreso tra 20 e 24,9 (vedi figura 1.7).1, 2
N.B. Nella valutazione del rischio è importante considerare non
solo il BMI, ma anche la distribuzione regionale del tessuto adiposo
(vedi sopra misurazione della circonferenza vita); è stato, infatti, riconosciuto che un’eccessiva quantità di grasso intra-addominale è un
importante fattore di rischio per la salute, indipendentemente dal BMI.
Figura 1.6.
Condizioni associate all’obesità
Ictus
Ipertensione
COMPLICANZE MEDICHE
Alcuni cancri
Malattie
cardiovascolari
Dislipidemia
Numerosi studi hanno evidenziato che il sovrappeso e l’obesità si
associano a un incremento di tutte le cause di morte e aumentano
significativamente il rischio di sviluppare alcune malattie, come
ad esempio il diabete di tipo 2, le malattie cardio-vascolari, i disturbi del sonno e del respiro e alcune forme di cancro (vedi figura 1.6). L’obesità, con le conoscenze che abbiamo oggi, non può
più essere considerata un semplice problema estetico che affligge
un sottogruppo di persone, ma un importante problema medico
che minaccia la salute e il benessere della popolazione di tutto il
mondo.
Tratta da Bray G.A. (2003). Contemporary Diagnosis and Mamagement of Obesity.
(2nd edition). Handbook in Health Care Co. Newton: Pensylvania.
20
21
Malattie
della colecisti
Disturbi
dell’umore
Disturbi
dell’alimentazione
Diabete
di tipo 2
Obesità
Artrosi
Disturbi
del sonno
Disturbi
dell’umore
Perdere e mantenere il peso
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
disfunzioni sessuali, alterazioni genito-urinare e gastrointestinali),
cardiovascolari e delle arterie periferiche, ictus.
Diabete
Maggiore è il peso più elevato è il rischio di sviluppare il diabete
di tipo 2 (non insulino dipendente). Il Nurse’ Health Study ha
dimostrato che, rispetto alle donne con BMI < 21, il rischio di diabete di tipo 2 aumenta cinque volte in quelle che hanno un BMI
di 25-28, ventotto volte in quelle con BMI di 30 e novantatre volte
in quelle con BMI > 35. In modo simile il rischio di diabete di tipo
2 negli uomini aumenta a partire da un BMI ≥ 24.10
Il diabete di tipo 2 favorisce lo sviluppo di numerose complicanze mediche, quali malattie renali (nefropatia diabetica), visive
(retinopatia con potenziale perdita della vista), neurologiche
(neuropatia periferica con rischio di sviluppare ulcere ai piedi,
Figura 1.7.
Relazione tra BMI e mortalità
Malattie
digestive
e polmonari
Tasso di mortalità
Malattie
cardiovascolari
Diabete mellito
2
Sovrappeso
clinico
1.5
Sovrappeso
1
0.5
Rischio
molto
basso
Età
20-29
30-39
Rischio
basso
Rischio
moderato
Con l’incremento del BMI aumenta sia la pressione sistolica che
quella diastolica. I dati provenienti da vasti studi sulla comunità
mostrano che la prevalenza di ipertensione arteriosa (pressione
sistolica superiore a 140 mm Hg o pressione diastolica superiore
a 90 mm Hg) negli adulti con BMI ≥ 30 è del 38,4% negli uomini e del 32,2% nelle donne, mentre in quelli con BMI < 25 è del
18,2% negli uomini e del 16,5% nelle donne.11 L’ipertensione
arteriosa è uno dei più importanti fattori di rischio per lo sviluppo delle malattie cardiovascolari.
Dislipidemia
3
2.5
Ipertensione arteriosa
Rischio
elevato
Rischio
molto
elevato
L’obesità è associata a tre anomalie dei lipidi (grassi) circolanti: (1)
aumento dei livelli dei trigliceridi; (2) diminuzione dei livelli del
colesterolo HDL-C (il cosiddetto colesterolo buono); (3) aumento
dei livelli delle LDL piccole e dense (il cosiddetto colesterolo cattivo). Tale combinazione aumenta in modo significativo il rischio
di sviluppare gravi malattie delle arterie coronariche.12
Presovrappeso
(normopeso)
0
Sindrome metabolica
Tratta da Bray G.A. (2003). Contamporary Diagnosis and Mamagement of Obesità.
(2nd edition). Handbook in Health Care Co. Newton: Pensylvania.
L’obesità, in particolare quella con una distribuzione del grasso
prevalente a livello addominale, favorisce l’instaurarsi di resistenza insulinica e lo sviluppo della “sindrome metabolica”, condizione che viene definita quando un individuo ha tre o più delle
seguenti alterazioni:13
22
23
15
20
25
30
35
40
Indice di massa corporea [kg/(m) ]
2
Perdere e mantenere il peso
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
Obesità addominale (circonferenza vita > 102 cm negli uomini, > 88 cm nelle donne).
• Ipertrigliceridemia (≥ 150 mg/dl).
• Bassi livelli di HDL-C (< 40 mg/dl negli uomini, < 50 mg/dl
nelle donne).
• Pressione arteriosa alta (≥ 130/≥ 85 mm Hg).
• Glicemia a digiuno (≥ 110 mg/dL).
La sindrome metabolica aumenta in modo significativo il rischio
di sviluppare il diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari.
sia la diretta conseguenza di modificazioni ormonali e/o di una
dieta ricca di grassi e povera di fibre.17
•
Malattie cardiovascolari
L’obesità aumenta il rischio di sviluppare gravi malattie cardiovascolari (es. angina pectoris, infarto miocardico non fatale e
morte improvvisa). Il Nurses’ Health Study ha osservato che il
rischio di malattie cardiovascolari, in confronto a un BMI < 21,
aumenta di due volte a un BMI compreso tra 25 e 28,9 e di 3,6
volte a un BMI > 29.
Un altro problema cardiaco spesso osservato nelle persone
affette da obesità è lo sviluppo di ipertrofia del muscolo cardiaco,
condizione che nel tempo può portare a una grave condizione di
scompenso cardiaco.15
Le persone affette da obesità, infine, hanno un aumentato
rischio di ictus ischemico16 che può causare la morte o determinare gravi conseguenze sulla qualità della vita.
Cancro
Numerosi studi hanno trovato un’associazione positiva tra obesità e incidenza di certi tipi di cancro (es. endometrio, ovaie, cervice uterina, mammelle nelle donne in post-menopausa, prostata,
colon, colecisti e rene).17 L’aumentata incidenza di cancro si pensa
24
Steatosi epatica
(malattia del fegato grasso non alcolica)
È una complicanza che affligge il 10-25% della popolazione adulta e il 58-77% delle persone affette da obesità.18
In un quarto dei casi si sviluppa fibrosi e necrosi infiammatoria, e cioè una grave malattia del fegato non reversibile che può
anche portare alla morte.
Malattie della colecisti
La colelitiasi, cioè lo sviluppo di calcoli nella colecisti, si verifica
da tre a quattro volte più frequentemente nelle persone affette da
obesità, rispetto a quelle normopeso. L’incidenza aumenta con
l’età e con l’aumentare del livello di obesità. Le donne sono particolarmente a rischio.19
Artrosi e gotta
Gli individui che sono sovrappeso o obesi hanno un aumentato
rischio di sviluppare l’artrosi a causa del carico eccessivo del peso
sulle articolazioni.20 Per quanto riguarda l’associazione tra obesità
e gotta, si è osservato che negli uomini vi è un marcato aumento
del livello di acido urico all’aumentare del BMI mentre ciò non si
osserva nelle donne.21
25
Perdere e mantenere il peso
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
Malattie polmonari
COMPLICANZE PSICOLOGICHE
Le apnee notturne si verificano in più del 10% degli uomini e delle
donne con un BMI > 30 e il 65-75% dei soggetti con apnee notturne è affetto da obesità. Le apnee notturne sono più frequenti
nelle persone con un eccesso di grasso localizzato a livello dell’addome e del collo. Una minoranza di persone affette da obesità sviluppa una seria condizione medica caratterizzata da frequenti episodi di apnee notturne, che in alcuni casi si possono verificare
anche nelle ore diurne. In questa condizione, oltre alle apnee, è
presente sonno disturbato con frequenti risvegli determinati dalla
ripresa del respiro dopo l’episodio di apnea. Queste modificazioni
costituiscono la manifestazione clinica della “sindrome obesitàipoventilazione” che aumenta in modo considerevole il rischio di
insufficienza respiratoria, ipertensione arteriosa, aritmie cardiache,
malattie cardiovascolari e scompenso cardiaco.22
Le principali problematiche psicologiche osservate nei soggetti
affetti da obesità, in particolare l’immagine corporea negativa,
sembrano essere la conseguenza di un ambiente sociale avverso,
che esercita una profonda discriminazione nei confronti di chi ha
un corpo di dimensioni superiori alla media.25
Funzione mestruale, fertilità e gravidanza
L’obesità nelle donne in pre-menopausa è associata a irregolarità
mestruali e amenorrea.23 Uno studio ha trovato che all’età di 18
anni livelli elevati di BMI si associano con più elevata frequenza a
infertilità ovulatoria. La condizione più importante associata all’obesità addominale è la “sindrome dell’ovaio policistico”, condizione caratterizzata da infertilità, disturbi mestruali, irsutismo, iperandrogenismo addominale e anovulazione. La sindrome è associata a iperinsulinemia e a resistenza insulinica.
L’obesità durante la gravidanza si associa a un aumento di
morbidità sia per la madre sia per il bambino. Nelle donne obese
gravide è stato osservato un incremento di ipertensione arteriosa
e gestosi gravidica.24
26
Discriminazione sociale
Le problematiche sociali che le persone affette da obesità incontrano nella vita di tutti i giorni sono molteplici e, nella maggior
parte dei casi, sono la conseguenza del pregiudizio presente nella
nostra società nei confronti di chi ha un peso eccessivo. Il pregiudizio sociale favorisce lo sviluppo di bassa autostima e di un’immagine corporea negativa. Alcuni esempi di discriminazione
sociale abitualmente subita dai soggetti che hanno una condizione di obesità includono:9
• Essere presi in giro a scuola dai coetanei e dagli insegnanti.
• Essere esclusi dalle attività sportive extrascolastiche.
• Essere discriminati e giudicati meno efficienti nel lavoro.
• Avere maggior difficoltà a trovare un compagno e spesso sposarsi con una persona di classe sociale inferiore.
• Non trovare vestiti alla moda.
• Ricevere commenti negativi nei confronti del peso e delle
forme corporei.
• Essere discriminati e giudicati dai medici come persone prive
di forza di volontà.
27
Perdere e mantenere il peso
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
Immagine corporea negativa
INDICAZIONI ALLA PERDITA DI PESO
L’aspetto fisico si riferisce all’immagine reale di un individuo,
mentre l’immagine corporea è la rappresentazione mentale che
una persona ha del proprio corpo. Molte persone in sovrappeso o
obese, hanno una valutazione negativa del loro corpo, si considerano brutte e talora disgustose; alcune hanno continui pensieri e
preoccupazioni sul peso e sulle forme corporei e adottano peculiari comportamenti, come ad esempio evitare di esporre il proprio corpo.9 Spesso soffrono di depressione e di bassa autostima e
hanno relazioni interpersonali problematiche.9 L’immagine corporea negativa è anche uno dei principali fattori implicati nel recupero del peso perduto.26
Per capire se è indicata la perdita di peso si devono valutare tre
semplici elementi:2 (1) il BMI; (2) la circonferenza vita; (3) il
numero di fattori di rischio cardiovascolari.
1. Calcolare il BMI
Dividere il proprio peso in chilogrammi per l’altezza al quadrato in metri e, guardando la tabella 1.1, valutare a quale
categoria di peso si appartiene (sottopeso, normopeso,
sovrappeso, obesità).
Il mio BMI è:
peso .............. (kg)/altezza2 .............. (m)2 = ..........................
secondo il BMI io sono ...........................................................
Disturbo da alimentazione incontrollata
Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata sembra affliggere il
10% circa delle persone affette da obesità che si rivolgono a uno
specialista per dimagrire.27 Il disturbo si caratterizza per la presenza di abbuffate ricorrenti durante le quali sono assunte grandi
quantità di cibo associate alla sensazione di non riuscire a controllare quanto e che cosa mangiare.28 Le abbuffate, a differenza
della bulimia nervosa, non sono seguite dall’uso regolare di comportamenti di compenso (es. vomito auto-indotto, uso improprio
di lassativi o diuretici, digiuno ed esercizio fisico eccessivo).28 Le
persone affette da questo disturbo hanno un’elevata preoccupazione per il peso e le forme corporei, spesso soffrono di depressione e hanno importanti problemi interpersonali.28
28
2. Calcolare la circonferenza vita
Con le indicazioni riportate nella figura 1.1. misurare la circonferenza vera.
La mia circonferenza vita è: ....................... cm
3. Calcolare il numero di fattori di rischio cardiovascolari?
I fattori di rischio cardiovascolari aumentano il rischio di sviluppare le malattie cardiovascolari (infarto miocardio, angina
pectoris, altre malattie aterosclerotiche); più se ne possiedono
maggiore è il rischio. Per calcolare il numero di fattori di
rischio a cui si è esposti è necessario rispondere alle domande
della tabella 1.4.2
29
Perdere e mantenere il peso
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
•
È opportuno perdere peso quando...
La perdita di peso è sempre indicata nelle seguenti condizioni:2
• BMI è ≥ 30.
• BMI tra 25 e 29,9 o la circonferenza vita elevata (uomini > 102
cm, donne > 88 cm) con due o più fattori di rischio.
Il medico può consigliare un calo di peso, indipendentemente dal BMI o dalla circonferenza vita nei seguenti casi:2
• Presenza di rischio cardiovascolare assoluto elevato (es. malattia coronarica, altre malattie aterosclerotiche, diabete di tipo 2,
apnee notturne).
Tabella 1.4.
I fattori di rischio cardiovascolari
Fattore di rischio cardiovascolare
Fumo di sigaretta
Ipertensione (≥140 mm Hg la sistolica
e/o ≥ 90 mm Hg la diastolica o assunzione
di farmaci antipertensivi)
Elevati livelli di colesterolo-LDL (≥160 mg/dl)*
Bassi livelli di colesterolo-HDL (< 35 mg/dl)
Alterata glicemia a digiuno (tra 110 e 125 mg/dl)
Storia familiare di malattia coronarica prematura (infarto
miocardico e morte improvvisa prima dei 55 anni nel padre
o altri parenti maschi di primo grado o prima dei 65 anni
nella madre o altre parenti femmine di primo grado)
Età: maschi ≥ 45 anni, femmine ≥ 55 anni
o in post-menopausa
Numero fattori di rischio a cui sono esposto
* Una concentrazione di colesterolo- LDL compresa tra 130 e 159 mg/dl assieme ad
altri due fattori di rischio costituisce un fattore di rischio
30
Presenza di altre malattie associate all’obesità (es. patologie
ostetriche ginecologiche, patologie osteo-articolari, calcolosi
biliare e sue complicanze, incontinenza da stress).
In tutte le altre condizioni l’obiettivo dovrebbe essere quello
di prevenire l’aumento di peso.
TERAPIA
I risultati ottenuti nel trattamento dell’obesità hanno dimostrato
che con le procedure terapeutiche in questo momento a disposizione è impossibile per la maggior parte delle persone obese raggiungere e mantenere una condizione di normopeso. Sebbene l’industria della dieta continui a proporre in modo ingannevole cure
“miracolose” in grado di far perdere con facilità tutto il peso in
eccesso, i numerosi studi controllati che hanno valutato l’efficacia
dei vari trattamenti, hanno evidenziato che le migliori cure determinano una perdita media di peso dell’8%.2 Poiché questa è una
media, che include anche le persone che interrompono il programma precocemente, si è stimato che il calo medio ottenibile da
un trattamento non chirurgico dell’obesità sia del 10%.
Fortunatamente numerosi studi hanno osservato che un calo
ponderale del 5-10% è in grado di determinare importanti miglioramenti delle condizioni di salute in generale e delle principali
complicanze mediche associate all’obesità (vedi tabella 1.5).2 Ci
sono anche buone evidenze che tali miglioramenti siano mantenuti se il peso non è recuperato. Un calo di peso del 5-10% determina importanti benefici anche a livello psicologico:2 un consistente miglioramento del tono dell’umore, dell’immagine di sé,
dell’autostima e delle relazioni con gli altri. Infine, per quanto
riguarda l’aspettativa di vita, uno studio eseguito su 6391 donne
americane in sovrappeso o obese ha evidenziato una riduzione
della mortalità del 30% in quelle che avevano intenzionalmente
31
Perdere e mantenere il peso
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
perso tra 1 e 9 kg. Il tasso di mortalità non era invece abbassato
in quelle che avevano perso più di 9 kg.29
Tali risultati hanno spinto l’Istituto Nazionale della Salute
degli USA nel 1998 ad affermare che:2
vamente dall’apprendimento di cattive abitudini, come ad esempio il mangiare in modo eccessivo.30 Su queste premesse teoriche
furono sviluppate specifiche strategie per aiutare i pazienti a
modificare il comportamento alimentare (es. monitorare l’alimentazione in un diario e ridurre gli stimoli ambientali che portano a
mangiare in eccesso).30 In questo razionale pragmatismo, dopo i
primi entusiasmi, fu ben presto riconosciuto che la predisposizione genetica e i meccanismi biologici implicati nell’obesità rendevano particolarmente difficile per la maggior parte dei pazienti
mantenere nel tempo le tecniche comportamentali apprese. Le
prime applicazioni della terapia comportamentale andavano in
parallelo, senza però integrarsi, con la prescrizione della dieta e
dell’attività fisica. I due approcci in seguito si integrarono e così la
terapia comportamentale iniziò ad associare all’intervento classico
la terapia dietetica e procedure finalizzate ad aumentare i livelli di
attività fisica.30
Più recentemente sono state inserite tecniche per migliorare le
relazioni interpersonali, per sviluppare attitudini meno disfunzionali nei confronti del comportamento alimentare, del controllo
del peso, dell’immagine corporea e per prevenire le ricadute.31
La terapia comportamentale è la forma di trattamento dell’obesità più studiata in studi controllati e randomizzati. I risultati
che riesce a ottenere a breve medio termine sono soddisfacenti: in
media l’80% circa dei soggetti ottiene una perdita di peso del 10%
in circa sei mesi;26 nell’anno seguente la fine del trattamento si
assiste però a un recupero ponderale del 40% e il rimanente peso
perduto è recuperato entro tre anni.30
In conclusione, si può affermare che la terapia comportamentale sia molto efficace nel determinare una perdita salutare di peso
a breve-medio termine, ma non sia in grado da sola di far mantenere il peso perduto.
“L’obiettivo iniziale della perdita di peso per le persone obese è un
decremento ponderale del 10% […]. Il razionale di questo obiettivo iniziale è che anche una moderata perdita di peso può significativamente
diminuire la severità dei fattori di rischio associati all’obesità […].
Oggi abbiamo tre trattamenti dell’obesità in grado di determinare una perdita di peso di almeno il 10%: (1) la terapia comportamentale; (2) la terapia farmacologica; (3) la terapia chirurgica.
Terapia comportamentale
È una terapia nata negli anni sessanta negli USA, basatasi all’inizio sulla convinzione semplicistica che l’obesità derivasse esclusi-
Tabella 1.5.
I benefici di una riduzione di peso del 10%
nei soggetti affetti da obesità9
• Miglioramento del controllo glicemico nei soggetti affetti da diabete di tipo 2.
• Riduzione significativa della pressione arteriosa e prevenzione della sua comparsa nei soggetti a rischio.
• Riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra.
• Aumento della colesterolemia HDL e miglioramento del rapporto tra LDL e
HDL.
• Riduzione dell’ipertrigliceridemia.
• Riduzione della frequenza delle apnee ostruttive notturne.
• Miglioramento significativo della respirazione.
• Diminuzione sensibile del rischio operatorio, della permanenza in ospedale e
delle complicanze postoperatorie.
32
33
Perdere e mantenere il peso
Terapia farmacologica
In Italia sono disponibili sul mercato solo due farmaci che hanno
indicazioni specifiche per la cura dell’obesità a lungo termine:
l’orlistat e la sibutramina. Altri farmaci, ad esempio le amfetamine, non sono più indicati per la cura dell’obesità perché il loro
effetto è di breve durata (l’obesità è una condizione cronica che
richiede un trattamento continuativo) e sono gravati da numerosi
effetti collaterali, come ad esempio lo sviluppo di dipendenza. Sul
mercato sono presenti anche numerosi integratori alimentari proposti come aiutanti del dimagramento, ma fino ad ora nessuna
ricerca scientifica seria ha dimostrato che essi abbiano una qualche azione aggiuntiva nella perdita di peso oltre a quella ottenibile con la dieta e l’attività fisica.
L’orlistat è un farmaco che favorisce la perdita di peso attraverso l’inibizione di enzimi deputati all’assorbimento dei grassi (le
lipasi gastrointestinali); tale azione determina una riduzione dell’assorbimento dei grassi della dieta, in media del 30% con una
dose di 120 mg tre volte al giorno.32 Il farmaco, associato alla dieta
e all’attività fisica, determina in media una perdita di peso superiore al placebo di circa il 3-4%, con un effetto positivo, ma modesto sul mantenimento del peso anche a quattro anni.33
La sibutramina è un agente farmacologico per il trattamento
dell’obesità che, inibendo la ricaptazione della noradrenalina e
della serotonina, favorisce la perdita di peso attraverso due meccanismi principali: la riduzione dell’introito di cibo grazie a un
aumento della sazietà e l’aumento del dispendio energetico. Gli
studi effettuati hanno dimostrato che la sibutramina determina
una perdita di peso superiore al placebo di circa il 4,3-5%, che si
mantiene se il farmaco è assunto in modo continuativo anche
dopo due anni.35
Purtroppo, la terapia farmacologica dell’obesità presenta
numerosi problemi non ancora risolti: (1) è costosa, si è calcolato
che il prezzo da pagare per ogni chilogrammo di peso perduto è di
34
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
433 dollari americani con l’orlistat e di 323 dollari americani con
la sibutramina; (2) determina spesso effetti collaterali (es. diarrea e
perdita di feci liquide con l’orlistat; aumento della pressione sanguinea e della frequenza cardiaca con la sibutramina); (3) favorisce
la perdita di peso nei primi sei mesi e poi il calo si arresta; (4) se il
farmaco è sospeso il peso è recuperato; (5) non ci sono studi che
abbiano dimostrato un’efficacia e una sicurezza oltre i due anni
(quattro con l’orlistat). È evidente che fino a che non saranno risolti questi problemi la terapia farmacologica non può essere considerata il trattamento di elezione per la cura dell’obesità.
Terapia chirurgica
Il trattamento chirurgico per l’obesità è indicato per un “numero
molto ristretto di pazienti affetti da obesità di grado elevato”,
quando è raccomandata un’importante perdita di peso. Le linee
guida dell’Istituto Nazionale della Salute degli USA del 1998
hanno fornito la seguente raccomandazione:2
“La chirurgia per la perdita di peso è una strategia d’intervento per
soggetti altamente selezionati con obesità morbigena (BMI > 40) o con
BMI > 35 e patologie concomitanti quando i metodi meno invasivi si
sono rivelati inefficaci”.
Gli interventi chirurgici oggi proposti per la cura dell’obesità
sono il by-pass gastrico con ansa Roux-Y, la gastroplastica verticale e il bendaggio gastrico regolabile. Tali interventi determinano
un cospicuo calo ponderale nei primi 6-12 mesi variabile dal 20%
al 45% del peso pre-operatorio.36 La perdita di peso è mantenuta
soprattutto con il by-pass gastrico, mentre con il bendaggio gastrico, il peso è parzialmente recuperato e il calo ponderale medio a
distanza di anni si stabilizza sul 15% .36
35
Perdere e mantenere il peso
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
Le complicanze degli interventi chirurgici sono spesso importanti quindi, prima d’intraprendere una procedura di dimagrimento così invasiva, è bene che un’équipe multidisciplinare, composta da un chirurgo, un internista, uno psicologo e un anestesista, valuti i costi e i benefici dell’intervento con il paziente.
Da quanto è stato detto è evidente che la terapia chirurgica
non è la soluzione ideale per la maggior parte delle persone affette da obesità, ma è indicata solo per un piccolo sottogruppo di
pazienti selezionati e altamente motivati.
prodotto una maggior perdita di peso rispetto alle singole terapie
(vedi figura 1.8).38
I pasti a porzioni controllate (es. sostituti dei pasti liquidi o in
barrette e pasti surgelati) possono potenziare la perdita di peso per
numerosi motivi: (1) forniscono porzioni a calorie fisse; (2) riducono la scelta e il contatto con i cibi problematici (tecnica comportamentale di controllo degli stimoli); (3) sono facili da usare;
(4) soddisfano l’appetito; (5) facilitano l’aderenza dietetica. Uno
studio ha evidenziato che l’aggiunta dei pasti a porzioni controllate ha potenziato la perdita di peso della terapia farmacologica e
della terapia comportamentale di gruppo e ha determinato una
perdita di peso a un anno di circa il 15% (vedi figura 1.8).
Purtroppo queste due strategie, sebbene facciano intravedere
la possibilità reale di riuscire a superare la fatidica barriera del
10% di perdita di peso, presentano seri limiti non ancora risolti: i
farmaci combinati con la terapia comportamentale per essere efficaci anche nel mantenimento del peso devono essere assunti “per
tutta la vita” e questo può causare dei problemi (vedi sopra); i
pasti a porzioni controllate liquidi, in barrette o surgelati sono
accettati solo da un esiguo numero di pazienti.
Strategie non chirurgiche per potenziare
la perdita di peso
I metodi che fino ad ora hanno mostrato la potenzialità di aumentare la perdita di peso sono due: (1) associare la terapia comportamentale alla terapia farmacologica; (2) usare pasti a porzioni
controllate.
La terapia comportamentale e la terapia farmacologica sembrano indurre una perdita di peso attraverso meccanismi differenti, ma potenzialmente complementari.37 La terapia comportamentale è strutturata principalmente per gestire i fattori comportamentali esterni che influenzano l’assunzione di cibo (diminuzione
dell’esposizione ai cibi e degli stimoli a mangiare, aumento della
restrizione dietetica e dei livelli di attività fisica).37 I farmaci per la
perdita di peso sono concepiti per influenzare i fattori biologici –
genetici interni che regolano l’assunzione di cibo e/o il dispendio
energetico (fame, sazietà, assorbimento dei nutrienti, consumo
d’energia). Data la loro potenziale complementarietà nel meccanismo d’azione, la combinazione della terapia comportamentale e
della farmacoterapia può, in teoria, produrre risultati migliori
rispetto alle singole terapie usate da sole. Tale ipotesi è supportata da uno studio in cui è stato osservato che la combinazione della
terapia farmacologica associata alla terapia comportamentale ha
36
Strategie per evitare il recupero del peso
Fino ad ora sono state proposte tre forme di trattamento per prevenire il recupero del peso perduto: (1) la terapia farmacologica
continuativa (per tutta la vita); (2) la terapia comportamentale
continuativa; (3) l’aumento dei livelli di attività fisica.
La terapia farmacologica continuativa per numerose ragioni
non sembra essere la risposta definitiva al problema per almeno
quattro motivi:26 (1) molti pazienti non amano prendere farmaci
dimagranti per tutta la vita; si è visto, ad esempio, che maggiore è
la durata di assunzione dei farmaci dimagranti minore è l’accettabilità e la compliance dei pazienti; (2) esiste la possibilità che un
37
Perdere e mantenere il peso
Informazioni generali su sovrappeso e obesità
trattamento farmacologico continuato in modo indefinito favorisca lo sviluppo di complicanze mediche importanti, come dimostrato dall’associazione osservata dopo molti anni tra malattie
delle valvole cardiache e uso di fenfluramina, destrofenflurmina e
fentermina (farmaci per l’obesità ritirati da commercio); (3) ci
sono situazioni in cui non è possibile assumere i farmaci, ad esempio durante la gravidanza; (4) i risultati fino ad ora ottenuti sono
modesti.
La terapia comportamentale continuativa è supportata da
alcuni studi in cui è stato dimostrato che il mantenimento del
contatto con il terapeuta o con un gruppo di supporto può miglio-
rare il mantenimento del peso.39 Purtroppo, anche questo approccio rappresenta dei seri limiti e non può essere considerato la
soluzione definitiva per la cura del sovrappeso dell’obesità per i
seguenti motivi: (1) pochi pazienti vogliono rimanere in cura in
modo indefinito; (2) il tasso di interruzione della cura nei trattamenti a lungo termine è elevato; (3) i pazienti che interrompono
il trattamento recuperano il peso; (4) il costo di questi trattamenti può essere elevato.
Aumentare i livelli di attività fisica è una strategia che sembra
essere in grado di migliorare il mantenimento del peso (vedi figura 1.9).40 Purtroppo, anche l’esercizio fisico intenso ha dei problemi che ne limitano l’applicabilità alla maggior parte degli individui
affetti da sovrappeso e obesità: (1) alcune persone con gravi complicanze ortopediche o cardiache non possono praticarlo; (2) causa
con più frequenza lesioni ortopediche, muscolari, tendinee (come
riportato da alcuni partecipanti dello studio della figura 1.9); (3)
l’adesione, a volte, richiede un sistema di rinforzi esterni (es. coinvolgimento di amici, uso di insegnanti di educazione fisica, incentivi monetari, come evidenziato dallo studio descritto nella figura
1.9);40 (4) a lungo termine può verificarsi un aumento di peso (tra
i mesi 12 e 18 nello studio della figura 1.9).40
Riduzione del peso iniziale (%)
Figura 1.8.
Effetti sulla perdita di peso della sibutramina
da sola, della sibutramina combinata alla terapia
comportamentale di gruppo e della sibutramina
combinata alla terapia combinata di gruppo
e ad una dieta di 1000 kcal al giorno a porzioni
controllate.
0
2
Farmaco solo
4
6
8
Farmaco + terapia
comportamentale
10
12
14
Farmaco + terapia
comportamentale
+ dieta a porzioni
controllate
16
18
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
Tempo (mesi)
È evidente che, nonostante i progressi raggiunti nel trattamento del sovrappeso e dell’obesità, è necessario e urgente sviluppare nuove forme di cure a basso costo e sicure che siano in
grado di aumentare la perdita di peso e di minimizzare il recupero del peso perduto.
Il vero problema della cura del sovrappeso
e dell’obesità è il mantenimento del peso perduto.
Tratta da Jeffery R.W. et al. (2003). Physical activity and weightless: does prescribing
higher physical activity goals improve outcome? Am J Clin Nutr, 78(4): 684-689.
38
39
Perdere e mantenere il peso
Figura 1.9.
Raccomandare elevati livelli di attività fisica migliora
il mantenimento del peso perduto
0
Modificazioni di peso (kg)
-1
-2
-3
**
n = 80
-4
-5
*
-6
n = 76
n = 87
-7
-8
n = 84
n = 87
-9
n = 102
-10
0
6
12
18
Tempo (mesi)
Terapia comportamentale con attività fisica standard
Alti livelli di attività fisica (2500 Kcal/sett, 75 minuti/die)
Tratta da Jeffery R.W. et al. (2003). Physical activity and weightless: does prescribing
higher physical activity goals improve outcome? Am J Clin Nutr, 78(4): 684-689.
40