TCS Assurances SA
Service sinistre ETI
Ch. de Blandonnet 4
Case Postale 820
1214 Vernier
Libretto ETI
Tél. : +41 58 827 22 20
Fax : +41 58 827 50 18
www.eti.ch
Domanda d’assistenza per sinistro veicolo
La preghiamo di rispondere a tutte le rubriche in stampatello.
1
N. di socio :
Dati personali del beneficiario
Cognome :
Tel. uff. :
Nome :
Tel. priv. :
Via / N. :
Cellulare :
NPA, Località :
E-mail :
1.1 Riferimenti postali o bancari
N. del C.C.P. :
Nome della banca :
Titolare del conto :
Via / N. :
N. del conto bancario :
NPA, Località :
2 Tipo di sinistro
Incidente/Infortunio
Guasto
Furto
Data e luogo del sinistro :
Altro (da precisare)
3 Dati del veicolo
4 Dati dell’assicurazione
Veicolo da turismo
Roulotte
Scooter
Casco parziale / totale :
Rimorchio
Furgone/Minibus
Bicicletta
N. di polizza :
Camper Motocicletta
Assicurazione occupanti :
Marca, Modello :
N. di polizza :
1a messa in circolazione :
Assicurativa d’assistenza del veicolo :
N. di targa :
N. di polizza :
Proprietario :
Altro :
Conducente :
N. di polizza :
5 Dati sulla controparte (se necessario)
7
6 Assicurazione RC
Proprietario :
Nome della compagnia :
Conducente :
Indirizzo :
Marca, modello del veicolo :
NPA, Località :
N. di targa :
N. di polizza :
Verbale di polizia
No Sì (allegare fotocopia p.f.)
Constatazione amichevole d’incidente
No Sì (allegare fotocopia p.f.)
Tipo di prestazione
Riparazione all’estero
Rimpatrio
Demolizione
Altro (da precisare)
Segue sul retro
8 Luogo di sosta del veicolo
9 Luogo di consegna in Svizzera (se necessario)
Nome del garage :
Nome del garage :
Via / N. :
Via / N. :
NPA, Località :
NPA, Località :
Paese / Provincia o Regione :
Tel. :
Tel. :
Fax :
Fax :
10 Luogo di deposito di
Targhe
in garage
Altro
Chiavi
in garage
(da precisare)
Libretto di circolazione
in garage
(da precisare)
Carta verde
in garage
(da precisare)
11 Spese supplementari che ha affrontato durante il sinistro
veicolo di noleggio
aereo
treno
taxi
Altro
Numero degli occupanti del veicolo, compreso il conducente, al momento del guasto:
La preghiamo di farci pervenire una lista dettagliata con tutti i giustificativi originali
10Descrizione
Dare una breve descrizione dei fatti :
12 Conferma e procura
Se posso far valere contro terzi pretese corrispondenti alle prestazioni fornite dal TCS,
rispettivamente da TCS Assicurazioni o Assista, devo cedere i miei diritti a quest’ultimi.
Il sottoscritto conferma che le indicazioni fornite su questo formulario sono complete e conformi alla verità.
Firma del beneficiario :
A43/08.2013/I
Luogo e data :