RICHIESTA DI STORNO DELLA POLIZZA Spettabile
Zurich Insurance Company Ltd
Rappresentanza Generale per l’Italia
Via Benigno Crespi 23,
20159, Milano
Fax: 02.83.430.111
E‐mail: [email protected]‐connect.it
CONTRAENTE: _________________________________________________
POLIZZA N°: _________________________________________________________________
MARCA E MODELLO VEICOLO: _________________________________________________
TARGA VEICOLO: _______________________________________________
Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………, nato/a a………………………………………………………… e
residente in…………………………………………………………………….., contraente della polizza in oggetto, richiede lo
storno della polizza in quanto il veicolo assicurato è stato (indicare la voce corretta):
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Venduto
Consegnato in conto vendita
Rottamato/demolito
Esportato
Dichiaro di aver provveduto alla distruzione del Certificato e della Carta Verde originali e allego alla
presente il documento attestante l’eventuale consegna in conto vendita o la sua alienazione. Vogliate provvedere ad effettuare il rimborso del premio della polizza sul seguente Conto Corrente
bancario o postale a me intestato o cointestato:
 Cognome e nome intestatario/cointestatario del conto ________________________________
______________________________________________________________________________

Codice “IBAN” _________________________________________________________________
Luogo e data ______________il____________ Firma _________________________________
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Modulo per la richiesta di storno della polizza