Compagnia
Cod.
RUI B00059206
MODULO ADEGUATEZZA CONVENZIONE ANTIFURTI SPECIALI E SATELLITARI
Veicolo
Contraente
Cognome /Nome /Rag. Sociale
Cod.Fiscale /P.Iva
Indirizzo
Luogo di nascita
e-mail
Tipo Documento
N. Documento
Tipo Veicolo
CAP
Data
Citta
Cell
Tel/Fax
Rilasciato da
Data rilascio
Autovettura
Pv
Autocarro
Marca e Modello
TARGA
Uso
Prima Imm.
di cui accessori
VALORE VEICOLO
Antifurto
Il Contraente dichiara di aver installato sul veicolo sopra esposto il seguente antifurto:
Immobilizer di serie
Localizzatore -On Demain
Satellitare attivo con Centrale
Meccanico
Centrale
Modello
Risposte inesatte potrebbero causare l'applicazione di scoperti e franchigie come previsto dalle CGA di
Polizza.
Firma per conferma tipologia antifurto ✔
Garanzie di Polizza
Vincolo
Ente
Scad.
Spett. Premium srl
dopo aver esaminato la Vs. convenzione riporto qui sopra i dati necessari per ottenere un preventivo
assicurativo ( prego inviarlo all'indirizzo sopra esposto )che preveda le seguenti Garanzie:
X
Inc+Fur+Rap
Eventi Atmos.- Soc.Politici - Att.Vand.
Cristalli Max. € 750 ( € 40)
Dichiaro di avere ricevuto tutta la documentazione
Precontrattuale , le Cond.Gen.Pol. e i modelli 7A , 7B e
Privacy.
Gar……..
Gar……..
Collisione
Kasco
✔
Informazioni sulla prestazione attesa
** HA GIA' IN CORSO COPERTURE ASSICURATIVE PER I MEDESIMI RISCHI ?
**SE SI , HA VALUTATO LA SOMMA COMPLESSIVAMENTE ASSICURATA E LE GARANZIE PRESTATE ?
**E' CONSAPEVOLE CHE IN CASO DI SINISTRO RISARCIBILE ,IL RIMBORSO E' IN DENARO ?
**E' INFORMATO SU EVENTUALI FRANCHIEGIE O SCOPERTI CHE GRAVANO SU ALCUNE GARANZIE?
** E' INFORMATO DELLE ESCLUSIONI PREVISTE IN POLIZZA ?
si
no
x
x
x
x
x
Dichiarazioni relative al questionario dell'adeguatezza
Caso 1-Il cliente risponde a tutte le domande ed il contratto risulta adeguato
Caso 2 -il cliente decide di sottoscrive il contratto anche se il contratto non e' adeguato
Caso 3 -il cliente decide di non voler rispondere alle domande del questionario
DECORRENZA
ORE 24 DEL
Libretto circolazione- Carta identita'(Camerale)- C.F/IVA
Documenti da allegare
Certif. Collaudo /Installazione - Copia bonifico
Inviare il presente Modulo a :
Premium srl -Pza Stuparich 18 -20148 Milano
Tel 02- 33609153
Fax 02-89657473
e-mail [email protected]
Per ulteriori informazioni visitare il Ns. Sito www.premiumass.it