Cod.
RUI B00059206
MODULO ADEGUATEZZA CONVENZIONE ANTIFURTI SPECIALI E SATELLITARI
Contraente
C.F./IVA
Nato il
a
Cell
Tel./Fax
E-mail
cap
Indirizzo
Veicolo
TARGA
Valore
Antifurto
Auto
Autocarro
Città
Moto/Quadr.
Marca-Mod.
€
Accessori
I° Immatr.
€
Antif. €
SAT
LOC
IMMOB.
MECC.
MECC+SAT
MECC+LOC
Marca/Tipo
Vincolo
Macc.oper
TOTALE
€
ANTIRAP.
MECC+ANTIRAP
Centrale
Ente
Scad.
Spett. Premium srl
dopo aver esaminato la Vs. convenzione riporto qui sopra i dati necessari per ottenere un preventivo
assicurativo ( prego inviarlo all'indirizzo sopra esposto )che preveda le seguenti Garanzie:
Incendio-Furto parziale e totale -Rapina ( GAR A )
Incendio , solo Furto totale -e Rapina ( GAR B )
Eventi speciali (atti vand.-atmosf.,socio politici)
Pacchetto Extra € 30
Cristalli € 500 + Pacchetto extra
Cristalli € 1.000 + Pacchetto Extra
Collisione
Kasco
Sono intererssato anche alla Garanzia RC AUTO
✔
Dichiaro di avere ricevuto tutta la documentazione
Precontrattuale , le Cond.Gen.Pol. e i modelli 7A ,
7B e Privacy.
Firma ......................................
Informazioni sulla prestazione attesa
Rispondere si/no
** HA GIA' IN CORSO COPERTURE ASSICURATIVE PER I MEDESIMI RISCHI ?
**SE SI , HA VALUTATO LA SOMMA COMPLESSIVAMENTE ASSICURATA E LE GARANZIE PRESTATE ?
**E' CONSAPEVOLE CHE IN CASO DI SINISTRO RISARCIBILE ,IL RIMBORSO E' IN DENARO ?
**E' INFORMATO SU EVENTUALI FRANCHIEGIE O SCOPERTI CHE GRAVANO SU ALCUNE GARANZIE?
** E' INFORMATO DELLE ESCLUSIONI PREVISTE IN POLIZZA ?
N
N
S
S
S
Dichiarazioni relative al questionario dell'adeguatezza
Caso 1-Il cliente risponde a tutte le domande ed il contratto risulta adeguato
Caso 2 -il cliente decide di sottoscrive il contratto anche se il contratto non e' adeguato
Caso 3 -il cliente decide di non voler rispondere alle domande del questionario
Allegare :
--LIBRETTO DEL VEICOLO
--DOCUMENTO IDENTITA' - CAMERALE (per le Societa')
--CERT. COLLAUDO / INSTALLAZIONE / Mod.INFOSICUREZZA
**……………………….
………………………
………………………
DECORRENZA POLIZZA
ore 24 del ....................
per 1 anno