Cod.
RUI B00059206
MODULO ADEGUATEZZA CONVENZIONE ANTIFURTI SPECIALI E SATELLITARI
Contraente
Cognome /Nome /Rag. Sociale
Cod.Fiscale /P.Iva
Luogo di nascita
e-mail
Tipo Documento
N. Documento
Tipo Veicolo
Veicolo
Indirizzo
Auto
Data
Citta
Cell
Tel/Fax
Rilasciato da
Data rilascio
Autocarro
Marca e Modello
CAP
Moto /Quadric.
TARGA
Hp
Kw
Antifurto
Prima Imm.
Peso
di cui accessori
SAT. 01
LOC. 02
MECC.05
MECC+SAT.06
IMM.
03
ANTIRAP.
MECC+LOC-07
04
MECC+ANTIRAP.08
Centrale
Marca e Tipo
Garanzie di Polizza
Macch.Oper.
Uso
VALORE VEICOLO
Vincolo
Pv
Ente
Scad.
Spett. Premium srl
dopo aver esaminato la Vs. convenzione riporto qui sopra i dati necessari per ottenere un preventivo
assicurativo ( prego inviarlo all'indirizzo sopra esposto )che preveda le seguenti Garanzie:
Inc+Fur+Rap GAR A
GAR B-No Furto Parz.
Eventi Atmos.- Soc.Politici - Att.Vand.
Gar….
Gar….
Gar….
Gar….
Gar….
Collisione
Kasco
Dichiaro di avere ricevuto tutta la documentazione
Precontrattuale , le Cond.Gen.Pol. e i modelli 7A , 7B e
Privacy.
Firma ......................................
Informazioni sulla prestazione attesa
si
x
x
** HA GIA' IN CORSO COPERTURE ASSICURATIVE PER I MEDESIMI RISCHI ?
**SE SI , HA VALUTATO LA SOMMA COMPLESSIVAMENTE ASSICURATA E LE GARANZIE PRESTATE ?
**E' CONSAPEVOLE CHE IN CASO DI SINISTRO RISARCIBILE ,IL RIMBORSO E' IN DENARO ?
**E' INFORMATO SU EVENTUALI FRANCHIEGIE O SCOPERTI CHE GRAVANO SU ALCUNE GARANZIE?
** E' INFORMATO DELLE ESCLUSIONI PREVISTE IN POLIZZA ?
x
x
x
Dichiarazioni relative al questionario dell'adeguatezza
Caso 1-Il cliente risponde a tutte le domande ed il contratto risulta adeguato
Caso 2 -il cliente decide di sottoscrive il contratto anche se il contratto non e' adeguato
Caso 3 -il cliente decide di non voler rispondere alle domande del questionario
Allegare :
--LIBRETTO DEL VEICOLO
--DOCUMENTO IDENTITA' - CAMERALE (per le Societa')
--CERT. COLLAUDO / INSTALLAZIONE / Mod.INFOSICUREZZA
no
DECORRENZA POLIZZA
ore 24 del ............................. x 1 anno.
Inviare il presente Modulo a :
Premium srl -Pza Stuparich 18 -20148 Milano
Tel 02- 33609153
Fax 02-89657473
e-mail [email protected]
Per ulteriori informazioni visitare il Ns. Sito www.premiumass.it