MODULO PER PREVENTIVO POLIZZA RC-AUTO
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La cura nella compilazione del modulo è determinante per un calcolo esatto.
Puoi decidere di stamparlo ed inviarlo compilato tramite Fax al numero 0541 391594,
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OGGETTO: Richiesta contatto per polizza "RC AUTO"
DATI AUTOMEZZO
MARCA
MODELLO
ACCESSORI
DATA IMMATRICOLAZIONE VEICOLO [xx/xx/xxxx]
TARGA
DATA ACQUISTO VEICOLO
A MEZZO LEASING?
----
GANCIO DA TRAINO
----
TIPO DI ALIMENTAZIONE
----
TRAINO
ABS
----
ARIBAG
CAMBIO
----
AIRBAG LATO PASSEGGERO
N.PORTE
----
USO PROMISCUO
CILINDRATA
CV/KW
TIPO DI GARANZIE RICHIESTE
Garanzia RCA
Garanzie Complementari
BONUS-MALUS
INFORTUNI CONDUCENTE
TARIFFA FISSA
RITIRO PATENTE
MASSIMALE UNICO
FRANCHIGIA
EUROPA ASSIST.
ALTRO (se si, specificare)
ASSISTENZA LEGALE
GUIDA IN STATO DI EBREZZA
GARANZIA RCV
seleziona
(milioni)
GARANZIA INCENDIO - FURTO - KASKO - EVENTI SPECIALI; VALORE ASSICURATO:
INCENDIO E FURTO
SCOPERTO %
MINIMO
KASKO
SCOPERTO %
MINIMO
EVENTI SPECIALI
SCOPERTO %
MINIMO
SITUAZIONE ASSICURATIVA ATTUALE
TIPO SINISTRO
2004
2005
2006
2007
2008
2009
ELEMENTI DELL'ATTESTATO DI RISCHIO
PAGATI
Compagnia di provenienza
PERSONE
Classe provenienza
COSE
Classe assegnazione
INFORMAZIONI GENERALI SULLA POLIZZA
EFFETTO ORE
DEL
FRAZIONAMENTO
SCADENZA IL
----
KM PERCORSI ANNUALMENTE
TIPO DI ANTIFURTO
MARCA ANTIFURTO
DATI DELLA SOCIETA' (PER SOCIETA')
FORMA GIURIDICA:
Resp. Limitata
a Resp. Lim.
S.P.A.
S.R.L.
S.A.P.A.
Cons. Coop a Resp. Limitata
Ditta Individuale
S.A.S.
Consorzio
S.N.C.
Soc. Coop a
Soc. Consortile per Azioni
Soc. Consortile
Ass. autotrasportatori
DENOMINAZIONE
DATA COSTITUZIONE SOCIETA'
COD.FISC. (amministratore)
(amministratore)
P.IVA
NOME
COGNOME
SEDE IN
CAP
PROVINCIA
VIA
TELEFONO
FAX
EMAIL
DATI CONTRAENTE DELLA POLIZZA (PER PRIVATI)
NOME
COGNOME
NATO A
DATA NASCITA
P.IVA
COD.FISCALE
INDIRIZZO
N.
PROVINCIA
COMUNE
TEL. FISSO
CELL.
SESSO
----
CAP
PROFESSIONE
NAZIONALITA'
CONDUCENTE
ESCLUSIVO?
PROVINCIA
SETTORE
EMAIL
si
FAX
(se si, indicare i dati della patente)
DATI PATENTE
PATENTE NUM.
CATEGORIA
LUOGO DI
RILASCIO
DATA RILASCIO
RAGAZZI DI ETA' INFERIORE A 26 ANNI, CHE GUIDANO L'AUTO:
DATA SCADENZA
NO
DATI INTESTATARIO AL PRA [SE COME CONTRAENTE SELEZIONA QUI]
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
COD.FISCALE
LUOGO NASCITA
INDIRIZZO
NUM.
CAP
PROV.
TEL. FISSO
CELL.
PROVINCIA
COMUNE
TUTELA DELLA PRIVACY
In relazione alla nota informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 31/12/1996 n. 675 per il trattamento dei
miei dati personali esprimo il mio consenso senza riserva alcuna avendo preso visione della citata legge in
ogni particolare della stessa.
Consenso?
SI
NO
Ti rammentiamo che nel caso in cui dovessimo procedere alla reale emissione della
polizza ci serviranno i seguenti documenti:
- Fotocopia del libretto di circolazione del mezzo (fronte/retro);
- Fotocopia del tagliando della assicurazione attuale
- Fotocopia della patente di guida del contraente (anche dell'intestatario al PRA
se differente);
- Fotocopia dell' attestato di rischio e orginale da inviarci tramite lettera o da
consegnare direttamente allo sportello (se richiesto);
- Oltre ai documenti sopra menzionati, prima della reale emissione della polizza,
dovete inviarci anche l'importo del pagamento per l'emissione della polizza;
Il tutto da inviarci a mezzo Fax al numero 0541.391594 o tramite mail
all'indirizzo [email protected] oppure direttamente tramite lettera al
seguente indirizzo: Confederazione C.E.S.A. Viale Tripoli, 214 - Rimini (RN) - 47900
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