TCS Assurances SA
Service sinistre ETI
Ch. de Blandonnet 4
Case Postale 820
1214 Vernier
Libretto ETI
Tél. : +41 58 827 22 20
Fax : +41 58 827 50 18
www.eti.ch
Domanda d’assistenza alle persone
La preghiamo di rispondere a tutte le rubriche in stampatello.
1
N. di socio :
Dati personali del beneficiario
Cognome :
Tel. uff. :
Nome :
Tel. priv. :
Via / N. :
Cellulare :
NPA, Località :
E-mail :
1.1 Riferimenti postali o bancari
N. del C.C.P. :
Nome della banca :
Titolare del conto :
Via / N. :
N. del conto bancario :
NPA, Località :
2 Tipo di sinistro
Incidente/Infortunio
Malattia
Decesso
Data e luogo del sinistro :
Altro (da precisare)
3 Tipo di prestazione/i
Rientro anticipato
Soggiorno prolungato
Altro (da precisare)
Rimpatrio sanitario
4 Dati della persona ammalata / ferita / deceduta
Cognome, Nome :
Assicurazione malattia / infortunio :
Data di nascita :
N. di polizza :
Via / N. :
Assicurazione/i complementare/i :
NPA, Località :
N. di polizza :
4.1 Dati delle altre persone ammalate / ferite / decedute
Cognome, Nome :
Cognome, Nome :
Data di nascita :
Data di nascita :
Via / N. :
Via / N. :
NPA, Località :
NPA, Località :
Assicurazione malattia / infortunio :
Assicurazione malattia / infortunio :
N. di polizza :
N. di polizza :
Assicurazione/i complementare/i :
Assicurazione/i complementare/i :
N. di polizza :
N. di polizza :
Segue sul retro
5 Spese supplementari
La preghiamo di farci pervenire una lista dettagliata con i giustificativi originali.
6 Documenti da inviarci
7
Copia del pacchetto/arrangiamento di viaggio
Certificato medico / Attestato dell’ospedale
Titoli di trasporto originali non utilizzati
Atto di decesso / partecipazione di lutto
na copia del conteggio dell’agenzia di viaggio / del
U
locatore per la parte del soggiorno non utilizzata
Copia del contratto d’affitto
Giustificativi originali dei nuovi titoli di trasporto
Modalità di pagamento dell’arrangiamento di viaggio
Se il pagamento è stato effettuato tramite carta di credito, la preghiamo indicarci quale
Mastercard
Visa
American Express
Altro (da precisare)
8 Se il vostro veicolo è da rimpatriare
Luogo di sosta all’estero
Luogo di consegna in Svizzera
Nome del garage :
Nome del garage :
Via / N. :
Via / N. :
NPA, Località :
NPA, Località :
Paese / Provincia o Regione :
Tel. :
Tel. :
Fax :
Fax :
9 Luogo di deposito di
Targhe
in garage
Altro
Chiavi
in garage
(da precisare)
Libretto di circolazione
in garage
(da precisare)
Carta verde
in garage
(da precisare)
10Descrizione
Dare una breve descrizione dei fatti :
11 Conferma e procura
Se posso far valere contro terzi pretese corrispondenti alle prestazioni fornite dal TCS,
da TCS Assicurazioni o Assista, cedo i miei diritti a questi ultimi.
Il sottoscritto conferma che le indicazioni fornite su questo formulario sono complete e conformi alla verità.
Firma del beneficiario :
A43/08.2013/I
Luogo e data :