Notifica d’infortunio
Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal)
e assicurazioni complementari (LCA)
Questo formulario deve essere compilato dalla persona assicurata o dal suo rappresentante legale. La preghiamo di inviarci il formulario più
rapidamente possibile all’indirizzo riportato all’ultima pagina. Senza i suoi dati non potremo procedere al controllo del suo diritto alle prestazioni.
Se ha ricevuto da noi il documento, la preghiamo di compilarlo per darci la possibilità di esaminare la sua documentazione completa. Saremo
lieti di rispondere alle sue domande tramite e-mail all’indirizzo [email protected] oppure per telefono al numero 0800 347 358. Molte grazie.
Numero cliente 1
1.1
Informazioni generali
Nome
Cognome
Data di nascita
NPA / Località
1.2
Via, numero civico
NPA / Località
Nome dell’assicurazione
Numero del sinistro
No
Se lei non si trovava in un rapporto di lavoro: qual è il motivo?
Indipendente*
Casalinga /o*
*il suo ultimo impiego?
Nome del datore di lavoro
Dal
Pensionata / o*
Non esercitante attività lucrativa*
al
No
Dal
al
Dinamica dell’infortunio
2.1
Quando, dove e come è accaduto l’infortunio?
Data
Ora
Luogo dell’infortunio
Paese
L’ infortunio si è verificato
Voglia descrivere la dinamica dell’infortunio (attività, condizioni climatiche, persone coinvolte, veicoli, animali, macchine ecc.)
sul lavoro
durante il tragitto per recarsi al lavoro
2.2
NPA / Località
Percepisce o percepiva un’indennità di disoccupazione?
Sì
2
Bambino
Non sono mai stata / o impiegata / o presso un datore di lavoro
Via, numero civico
1.5
Numero ore alla settimana
Sa qual è l’assicurazione infortuni del suo datore di lavoro?
Sì
1.4
Reperibile alle
Presso quale datore di lavoro era impiegata / o al momento dell’infortunio?
Nome del datore di lavoro
Telefono
1.3
E-mail
Via, numero civico
È stato redatto un rapporto di polizia?
Sì
No
Da quale ufficio?
1/3
nel tempo libero
2.3
Nell’infortunio è stata coinvolta una terza persona?
Sì
Nome / Cognome
No
Via, numero civico
Nome dell’assicurazione di responsabilità civile della terza persona Numero di polizza/Numero del sinistro
Assicurazione di responsabilità civile della terza persona
Sì
Ci sono dei testimoni dell’infortunio?
Sì
Nome / Cognome
Telefono
No
3
civile
No
La terza persona non ha un’assicurazione di responsabilità
sconosciuta
Questa terza persona ha causato l’infortunio?
2.5
NPA / Località
2.4
Telefono
Via, numero civico NPA / Località
Lesioni
3.1
Quale lesione ha riportato?
Tipo di lesione
Parte del corpo
3.2
I disturbi sono subentrati subito l’dopo avvenimento?
Sì
3.3
No
Il dolore, risp. la lesione è stato / a generato / a da un movimento incontrollato o brusco?
Sì
Osservazioni
No
3.4
Chi le ha prestato le prime cure (medico / ospedale / dentista)?
Nome
NPA / Località
3.5
Il trattamento è stato proseguito da un’altra persona?
Sì
3.6
Nome
NPA / Località
No
A causa della lesione è stata / o oppure è inabile al lavoro?
Sì
No
Grado dell’inabilità lavorativa
4
Altre assicurazioni
4.1
Ha altre assicurazioni contro l’infortunio?
Sì
%
Dal
Assicurazione complementare all’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni
No
Nome Agenzia
lato
destro
Numero di polizza
Nome dell’assicurazione
In caso affermativo, voglia allegare una copia della sua polizza.
2/3
al
Libretto ETI TCS
lato
sinistro
Voglia tener presente che si deve rispondere alle seguenti domande solo in caso di incidenti stradali.
5
Veicoli coinvolti
5.1
Quali veicoli sono stati coinvolti nell’incidente?
Il suo veicolo
Bicicletta
Moto
Automobile
Altro
Veicolo della terza persona
Bicicletta
Moto
Automobile
Altro
5.2
A chi appartiene il veicolo (detentore / proprietario)?
Nome / Cognome
NPA / Località
Il suo veicolo
Nome / Cognome
NPA / Località
Veicolo della terza persona
5.3
Chi guidava il veicolo al momento dell’incidente (guidatore)?
Targa / Marca
Nome / Cognome
NPA / Località
Il detentore/proprietario era anche guidatore
Targa / Marca
5.4
Qual è la sua assicurazione di responsabilità civile risp. quella della terza persona?
Nome dell’assicurazione
Numero di polizza
Il suo veicolo
Non mi è nota
Nome dell’assicurazione
Numero di polizza
Veicolo della terza persona
Non mi è nota
5.5
Qual è la sua assicurazione per passeggeri risp. quella della terza persona?
Nome dell’assicurazione
Numero di polizza
Il suo veicolo
Non mi è nota
Nome dell’assicurazione
Numero di polizza
Veicolo della terza persona
6
Non mi è nota
Osservazioni
Voglia confermare i dati con la sua firma. Molte grazie per la sua cooperazione.
La sottoscritta/Il sottoscritto dichiara di aver risposto in modo veritiero e completo a tutte le domande di tutte le pagine.
La sottoscritta/Il sottoscritto cede alla Sanagate SA il suo eventuale diritto derivante dall’assicurazione di responsabilità civile per l’infortunio summenzionato,
sino a concorrenza dell’entità delle prestazioni erogate, e prende atto che la Sanagate SA può far valere i suoi diritti nei confronti di terzi.
Con la firma apposta sulla notifica d’infortunio, la Sanagate SA viene autorizzata a fornire informazioni, risp. a richiedere informazioni necessarie a valutare
la copertura assicurativa a medici, altri fornitori di prestazioni, assicuratori sociali e privati e autorità, risp. ai loro medici della società e ai loro medici di
fiducia, tenendo presente le disposizioni giuridiche concernenti la protezione dei dati. Le istanze coinvolte sono in questi casi svincolate dal loro obbligo alla
riservatezza e dal loro segreto professionale nei confronti della Sanagate SA.
La sottoscritta/Il sottoscritto ha il diritto di richiedere informazioni concernenti i dati che la/lo riguardano. L’autorizzazione all’elaborazione dei dati può essere
revocata in qualsiasi momento.
Soggetto di diritto per l’assicurazione di base (LAMal): Sanagate SA, soggetto di diritto per le assicurazioni complementari (LCA): CSS Assicurazione SA.
Località
Form. 1602i-11.15-pdf
Data
Firma della persona assicurata risp. del suo rappresentante legale
Firma dell’assicuratore:
Sanagate SA
Prestazioni, casella postale 4020, 6002 Lucerna
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