T 044 267 61 61
F 044 261 52 02
Sihlquai 255 Postfach CH-8031 Zürich
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Numero di sinistro
Annuncio d'infortunio ass. individuale
1. Contraente
Nome ed indirizzo con NPA
2. Infortunato
Cognome
Nome
Via
NPA
Domicilio
Tel. N.
Polizza N.
Data di nascita
N. AVS
Nazionalità
Comune d'attinenza
Stato civile
Figli sotto i 18 anni o in formazione
numero
nessuno
Attività professionale abituale
3. Data dell'infortunio
Giorno Mese Anno
4. Luogo dell'infortunio
Dov'è successo l'infortunio? (località / posto esatto)
Alle ore (hh:mm)
5. Descrizione Attività all'atto dell'infortunio; dinamica dello stesso; persone, macchine attrezzi, veicoli o sostanze coinvolti
dell'infortunio
6. Delucidazione
Chi ha svolto le indagini?
Inchiesta desiderata?
Nome dei testimoni?
sì
sì
no
7. Lesione
Parte del corpo lesa:
sinistra
8. Indirizzi dei
medici
Primo medico / ospedale
destra
indefinita
Medico / ospedale successivo
9. Inabilità al
lavoro
Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio?
sì
Vennero
interrogati?
bilaterale
no
Natura della lesione:
Se sì, da quando? (data e ora)
no
L'infortunato ha diritto a prestazioni della: Cassa-malati, Assicurazione infortuni, Assicurazione invalidità,
10.Altre preAssicurazione vecchiaia e superstiti, Assicurazione militare, Cassa disoccupazione?
stazioni di
assicurazioni
Se si, di quale assicurazione?
Luogo e data
Va a:
Assicurazione dei mestieri Svizzera
Assicurazione dei mestieri Svizzera è un marchio della Cooperativa delle Assicurazioni Macellai.
Timbro dell'impresa e firma
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V 1.1.6
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Nazionalità
Comune d'attinenza
Stato civile
Figli sotto i 18 anni o in formazione
numero
nessuno
Attività professionale abituale
3. Data dell'infortunio
Giorno Mese Anno
4. Luogo dell'infortunio
Dov'è successo l'infortunio? (località / posto esatto)
Alle ore (hh:mm)
5. Descrizione Attività all'atto dell'infortunio; dinamica dello stesso; persone, macchine attrezzi, veicoli o sostanze coinvolti
dell'infortunio
6. Delucidazione
Chi ha svolto le indagini?
Inchiesta desiderata?
Nome dei testimoni?
sì
sì
no
7. Lesione
Parte del corpo lesa:
sinistra
8. Indirizzi dei
medici
Primo medico / ospedale
destra
indefinita
Medico / ospedale successivo
9. Inabilità al
lavoro
Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio?
sì
Vennero
interrogati?
bilaterale
no
Natura della lesione:
Se sì, da quando? (data e ora)
no
L'infortunato ha diritto a prestazioni della: Cassa-malati, Assicurazione infortuni, Assicurazione invalidità,
10.Altre preAssicurazione vecchiaia e superstiti, Assicurazione militare, Cassa disoccupazione?
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Va a:
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Data dell'infortunio
Giorno Mese Anno
1. Prima consultazione
Giorno . Mese . Anno
2. Indicazioni
del/della
paziente
Fattispecie e disturbi invocati. Ricaduta?
3. Stato
generale
a) Costatazioni particolari (stato d'animo, alcool, droghe, ecc.)
Alle ore (hh:mm)
Alle ore
durante
fuori dalle ore di consultazione
sul luogo dell'infortunio
al domicilio del paziente
b) Conseguenzi di malattie e d'infortuni; anomalie corporali (invalidità)
4. Reperto
locale
Reperto radiografico:
5. Diagnosi
6. Causalità
Trattasi unicamente di conseguenze d'infortunio?
sì
no
Se no, motivare per favore:
7. Terapia
a) Cure istituite?
b) Proposte speciali?
c) Il paziente è ospedalizzato?
sì
8. Inabilità
lavorativa
9. Represa del
lavoro
10.Chiusura
della cura
medica
no; se sì, dove?
sì;
al
%
dal
Durata presumibile?
%
dal
completamente dal
no
Parzialmente al
sì
no
sì
il:
no - Presumibilmente fra
settimane
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