IMPIANTI TERMICI E DI CONDIZIONAMENTO DEL COMUNE DI TORINO MANUTENZIONE STRAORDINARIA, RINNOVI ED ADEGUAMENTI DEGLI IMPIANTI TERMICI E TRATTAMENTO ARIA DI EDIFICI COMUNALI VARI E DEL GRUPPO IREN FINANZIAMENTO ANNO 2013 CAPITOLATO SPECIALE D’APPALTO ALLEGATO C MODULO “RAPPORTO DI INFORTUNIO SUL LAVORO - IMPRESA” Torino, Settembre 2015 Mod. RI/ISL/IMP Data emissione: 1/2/2008 Data aggiornamento: 01/07/10 SICUREZZA - SPP No progressivo /Anno ________/________ (a cura Sicurezza – SPP) RAPPORTO DI INFORTUNIO SUL LAVORO – IMPRESA NB: il presente modulo deve pervenire, opportunamente compilato dall’impresa, alla Direzione Lavori nel più breve tempo possibile DATI IMPRESA Impresa appaltatrice: __________________________________________________________________________________________________ per i lavori di _________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Impresa subappaltarice: _______________________________________ (impresa appaltatrice _______________________________________) Per i lavori di _________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ DATI INFORTUNATO Mansione ________________________________________________________ Giorni Prognosi (se nota) ______________________________ Mansione ________________________________________________________ Giorni Prognosi (se nota) ______________________________ Mansione ________________________________________________________ Giorni Prognosi (se nota) ______________________________ A CURA DELL’IMPRESA DESCRIZIONE DELL’ INFORTUNIO Luogo dell’infortunio ___________________________________________________________________________________________________ (Viia/piazza, n. civico, Comune, prov., cap) ___________________________________________________________data dell’infortunio ________________________ ora _____________ Attività o servizio svolto al momento dell’infortunio _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Descrizione particolareggiata dell’infortunio _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Data: ____________________ Firma: _____________________________ DIREZIONE LAVORI A CURA DIREZIONE LAVORI Direttore Lavori (Cognome e Nome) _________________________________ Unità Organizzativa: _____________________________________________________ Società__________________________________________ Eventuali note/osservazioni: _____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Viene Inviata copia a Sicurezza – SPP. Data: ____________________ Firma Direttore Lavori: _________________________ Pagina 1 di 1