Assistenza Farmaceutica
La rubrica Assistenza Farmaceutica, che lo scorso anno ha ospitato le schede redatte a cura dei delegati regionali
per evidenziare gli interventi regionali attuativi della Legge 405/01, continua ora con contributi professionali di colleghi che hanno attivato procedure di dispensazione diretta dei farmaci in ottemperanza a quanto previsto dalla legge suddetta. Si evidenzieranno così le problematiche incontrate, i risultati raggiunti, le esperienze maturate che potranno essere oggetto di confronto e discussione.
Il Libretto Individuale Terapeutico (LIT):
uno strumento per garantire la continuità assistenziale
ospedale-territorio
Lucia Avallone, Maria Cammarota, Angela Gallo, Daniela Iovine, Paola Saturnino, Annamaria Nicchia
Unità Operativa di Struttura Complessa di Farmacia dell’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale «A. Cardarelli» di Napoli
Riassunto: La Legge 405/01 ha stabilito che i farmaci ad alto costo dell’all. 2 fossero erogati dalle farmacie ospedaliere e distrettuali su piano terapeutico di Centri Prescrittori Regionali. La prescrizione, la diagnosi e il piano terapeutico vengono effettuati sul
LIT (Libretto Terapeutico Individuale), che ha lo scopo di visualizzare la continuità assistenziale ospedale-territorio e consentire
il monitoraggio dei farmaci dispensati. Pertanto la lettura analitica del LIT ci ha consentito di estrapolare sia dati epidemiologici
sulle patologie trattate, che valutazioni economiche dei trattamenti farmacologici erogati. Parallelamente si è voluto indagare anche
il grado di satisfaction dell’utenza nei confronti di questa modalità di approvvigionamento mediante la compilazione di specifiche schede da parte dei pazienti o dei loro familiari.
Dei 1430 pazienti afferiti ai Centri Prescrittori del nostro ospedale nel periodo luglio 2002-settembre 2003, la quota maggiore si è
distribuita tra i centri di Epatologia e Trapianto epatico (34,5%) e la
Divisione di Oncologia (37%). I dati epidemiologici ricavati hanno
rilevato che l’epatite HBV e HCV-correlata rappresenta il 25% delle patologie trattate, la neutropenia post-chemioterapica il 35%, seguita dal 16% di anemia chemioindotta. Per contro la spesa farmacologica per il trattamento dell’anemia risulta praticamente doppia
(40%) rispetto a quella per l’epatite (23%) e la neutropenia (21%).
Per quanto riguarda il grado di soddisfazione manifestato dall’utenza, questo, sovvertendo le previsioni pessimistiche manifestate inizialmente dal 98% dei pazienti intervistati (test sulla soddisfazione attesa), dà luogo nello stadio della soddisfazione percepita a un dato positivo circa il servizio prestato dalle figure professionali del medico prescrittore e del farmacista.
Abstract: The personal therapeutical booklet: a useful support in
warranty the assistance for in and outpatient.
The law 405/01 established that high price drugs, in enclosure 2
could be given to the patients by Hospital’s pharmacies. The prescription, the diagnosis and the therapeutical plan lay on the personal therapeutical booklet that displays the continuous assistance
and allows the drugs monitoring. The analytical lecture of the
booklet has made us able to extrapolate the epidemiology and the
economical evaluation. At the same time we had a glance about the
satisfaction of the patients through the chart’s compilation by patient or family’s patient.
We treated 1430 pts from July 2002-September 2003: 34.5%
coming from liver Unit Transplantation and Hepatology and 37%
from Oncology.
The epidemiology of B and C Hepatitis represents the 25% of the
treated pathology, the neutropeny after chemiotherapy the 35%, followed by the 16% of anemia. So the pharmacological cost due to
the anemia’s treatment becomes double in comparison with the
cost for hepatitis (23%) and neutropeny (21%).
About the customer satisfaction this seemed to be pessimistic
by 98% of patients at the beginning of the interview; the same
98% changed their mind about the quality of the physician and
pharmacist’s help.
Parole chiave: LIT, continuità assistenziale, customer satisfaction
Key words: Personal therapeutical booklet, continuous assistance, customer satisfaction
Introduzione
modificare il regime di dispensazione di Farmaci ad alto
costo particolari, quali quelli contenuti nell’all. 2 al
D.M. 22.12.2000 e destinati alla cura di patologie croniche ed invalidanti come tumori, compromissioni totali o
parziali di organi, malattie psichiche e mentali.
La Legge 405/01 ha definito la necessità, in un’ottica
di risparmio delle risorse economiche destinate alla Sanità e nella salvaguardia e tutela dei diritti dei malati, di
350
Bollettino SIFO 49, 6, 2003
La Regione Campania ha individuato i centri prescrittori dei suddetti farmaci, affidando il compito della dispensazione alle farmacie ospedaliere e ai servizi farmaceutici distrettuali.
La prescrizione, su diagnosi e piano terapeutico dei centri individuati, si avvale di un’apposita modulistica, definita LIT (Libretto Individuale Terapeutico), che ha la finalità
di garantire la continuità assistenziale ospedale-territorio e
consentire il monitoraggio dei farmaci dispensati. Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di monitorare il numero
e la qualità delle prescrizioni per poter:
– verificare l’appropriatezza della prescrizione in rapporto alle indicazioni ministeriali e alle note CUF;
– fornire dati epidemiologici sulle patologie trattate;
– effettuare valutazioni economiche sul costo di trattamento di tali patologie;
– effettuare valutazioni di customer satisfaction.
cesso una scheda sulla soddisfazione attesa (Figura 1) e
successivamente una scheda sulla soddisfazione percepita
(Figura 2).
Materiali e metodi
Dal mese di luglio 2002 l’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale (AORN) “A. Cardarelli” di Napoli ha
adottato la modulistica del LIT e ha iniziato l’attività di
dispensazione attraverso la Farmacia interna.
Figura 1. Scheda di valutazione del grado di soddisfazione attesa.
I pazienti afferenti alla Farmacia sono stati monitorati
attraverso una scheda di raccolta dati
che riporta, oltre ai
dati personali, la patologia, la prescrizione farmaceutica,
la data di apertura
del LIT (prima prescrizione) e quella
di erogazione dei
farmaci.
Tutte le schede
sono state suddivise
per Centro Prescrittore e raggruppate
per patologia in un
periodo di osservazione di un anno.
Nello stesso periodo di osservazione è stato anche valutato il grado di
«satisfaction» dell’utenza nei confronti di questa modalità di approvvigionamento e del
servizio fornito dalla nostra Farmacia
Ospedaliera. È stato
consegnato ai pazienti in primo acFigura 2. Scheda di valutazione del grado di soddisfazione percepita.
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L. Avallone, et al.: Il Libretto Individuale Terapeutico (LIT)
Nel redigere le schede si è tenuto conto della classe
sociale di appartenenza dei pazienti, della dislocazione
residenziale sul territorio e dell’età, in quanto fattori determinanti per la significatività statistica dell’analisi. Si
è inoltre voluto indagare sulla figura professionale che
nell’area sanitaria potesse essere di riferimento dal punto di vista informativo e assistenziale per il paziente; infine si è offerta la possibilità al cittadino di proporre soluzioni alternative, pur rispettando l’obiettivo primario
di risparmiare risorse economiche. In tal modo si è potuto valutare anche il grado di consapevolezza e di partecipazione al problema sociale da parte della popolazione indagata. Il percorso descritto, elaborato sotto forma di 6 domande nella scheda 1 e di 10 domande nella
scheda 2, ha rappresentato un efficace strumento di verifica della Qualità.
L’afferenza degli utenti ai vari centri prescrittori risulta distribuita come segue:
Divisioni di ematologia
Epatol. e centri trap. epatico
Urologia
Nefrologia
Oncologia
15,5%
34,5%
3,2%
9,8%
37,0%
Dai dati esaminati ed elaborati con un software dedicato, le patologie più trattate nel nostro nosocomio sono
risultate essere la neutropenia post-chemioterapia (35%)
e l’epatite cronica attiva HCV o HBV-correlata (25%),
seguite da una percentuale minore, ma comunque economicamente significativa, per l’anemia post-chemioterapia (16%) (Figura 3).
Risultati
Dati Epidemiologici sulle patologie trattate
Dati relativi all’appropriatezza della prescrizione in
rapporto alle indicazioni ministeriali e alle note CUF
L’esordio del LIT nel nostro ospedale è stato caratterizzato da una certa imprecisione prescrittiva, facilmente spiegabile con la scarsa confidenzialità che inizialmente i medici prescrittori avevano con le indicazioni
dell’allegato 2. In seguito, però, le corrette informazioni
fornite dalla Farmacia hanno contribuito ad abbattere
notevolmente le percentuali di errore.
Dall’analisi qualitativa delle varie prescrizioni esaminate fino ad oggi emergono i seguenti dati percentuali:
– nel 4% delle prescrizioni la diagnosi non è risultata
conforme all’indicazione per quel farmaco nell’allegato 2 al D.M. 22.12.2000;
– nell’1% dei casi la prescrizione riportava l’indicazione della Legge 648, per la quale non è prevista l’erogazione del farmaco via LIT;
– nell’1,7% delle prescrizioni il farmaco veniva prescritto secondo le corrette indicazioni, ma non dal
Centro prescrittore autorizzato a farlo.
L’evidenza che la percentuale di errore prescrittivo
si sia praticamente azzerata da almeno un anno ad oggi è un segnale tangibile della dimestichezza ormai acquisita dal medico prescrittore con le suddette indicazioni.
Dati relativi all’analisi epidemiologica ed economica
Nell’AORN Cardarelli sono stati individuati 12 Centri Prescrittori, rappresentati dalle Divisioni di: Epatologia, Nefrologia ed Emodialisi, Endocrinologia, Gastroenterologia, Ginecologia, due Divisioni di Ematologia ed una di Oncologia, due Centri di Trapianto epatico,
Neurologia, UTIC.
I pazienti afferenti alla Farmacia dal luglio 2002 al
settembre 2003 sono stati 1430 e hanno ricevuto farmaci per un costo complessivo di € 1.423.089,00.
Figura 3. Distribuzione percentuale delle patologie trattate.
Dall’analisi dettagliata della prescrizione per ciascun
centro si è evidenziato che:
– la totalità dei pazienti afferenti alle Divisioni di Ematologia pratica il GGSF, ripartito tra l’indicazione di
neutropenia chemioindotta e quella di mobilizzazione
delle cellule staminali, mentre in Oncologia è il 37%
dei pazienti ad essere trattato per neutropenia;
– nell’ambito delle Divisioni Epatologiche, la patologia
più frequente risulta l’epatite cronica attiva da HCV
(84%); il 50% dei pazienti affetti è stato sottoposto a
trapianto epatico e trattato con tacrolimus; il 17% di
essi è andato incontro a reinfezione da HCV;
– l’anemia post-chemioterapia viene diagnosticata nel
40% dei pazienti afferenti in Oncologia;
– accorpando i dati delle Ematologie e dell’Oncologia,
il numero medio dei cicli di terapia è risultato essere
di 2,8 per i fattori di crescita dei globuli bianchi, con
durata media di ciascun ciclo di circa 6,2 giorni (su tale media però incidono le terapie per mobilizzazione
che hanno una durata di 20 gg ciascuna) e di 3,2 per
gli stimolatori dell’eritropoiesi, con una prescrizione
media di 13,2 unità per ciclo.
La valutazione economica, effettuata tenendo conto
dei costi del farmaco erogato nel periodo studiato, ha
evidenziato (Figura 4) che la spesa farmaceutica per il
trattamento dell’anemia post-chemioterapia risulta prati-
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Bollettino SIFO 49, 6, 2003
Costo totale per patologia
Grado di soddisfazione attesa
Figura 4. Distribuzione percentuale dei costi per trattamento farmacologico.
camente doppia (40%) rispetto a quella prevista per l’epatite cronica attiva HCV o HBV-correlata (23%) e per
la neutropenia post-chemioterapia (21%).
Si osservi quanto il prezzo dei farmaci ha ribaltato
completamente la «classifica» basata sulle patologie,
spostando al primo posto di quella «economica» l’anemia post-chemioterapia, per la notevole incidenza sul
costo-trattamento dell’eritropoietina alfa.
Figura 5. Grafico del grado di soddisfazione attesa dall’utenza.
Dati relativi alla verifica del grado di soddisfazione
Nel luglio 2002 sono state consegnate 50 schede per la
valutazione del grado di soddisfazione attesa e nel gennaio 2003 sono state consegnate 150 schede relative alla
soddisfazione percepita.
I dati riportati nei grafici sono stati ricavati elaborando 30 schede sul grado di soddisfazione atteso e 120
schede su quello percepito (Figure 5 e 6).
Le informazioni ricavate dalla lettura delle singole
schede sono state «tradotte» in un software dedicato.
L’elaborazione delle risposte ha mostrato che:
– l’atteggiamento verso la nuova metodica di distribuzione
farmaci è di sfiducia nel 98% dei pazienti (punto 3 della
scheda soddisfazione attesa), per i quali, ovviamente anche a causa della gravità della loro patologia, la motivazione del risparmio delle risorse economiche non riesce
a compensare il presunto disagio di un iter di approvvigionamento, giudicato troppo lungo e tortuoso nel 12%
dei casi (punto 4 c della scheda soddisfazione attesa);
– la maggior parte dei pazienti afferenti appartiene ad
una classe sociale media:
Dirigente o quadro
12%
Impiegato
42%
Operaio
38%
18%
Libero professionista
– tutti i pazienti sono stati raggruppati in tre fasce di età:
A = tra 20 e 40 anni
B = tra 40 e 60 anni
C = oltre i 60 anni.
Grado di soddisfazione percepita
Figura 6. Grafico del grado di soddisfazione percepita dall’utenza.
L. Avallone, et al.: Il Libretto Individuale Terapeutico (LIT)
Portando ad esempio la distribuzione per età nei reparti con maggiore affluenza, si riscontrano i seguenti dati:
Reparto
A
B
C
Oncologia
Ematologia
Epatologia
15%
20%
38%
39%
40%
60%
46%
40%
2%
Nel campione analizzato il 41% dei pazienti risiede
nella provincia di Napoli, il 35% proviene dalla città di
Napoli ed il restante 23% è residente in altre città della
Campania.
La lettura dei dati di soddisfazione percepita, però,
se da un lato fa rilevare la scarsa sensibilità al problema economico-sociale (punto 8 della scheda soddisfazione percepita), dall’altro fa registrare un’inversione
di tendenza relativamente al servizio prestato da alcune figure professionali del percorso prescrittivo-erogativo, quali il medico del centro prescrittore ed il farmacista erogatore all’interno della struttura pubblica.
Infatti queste figure professionali vengono valutate in
maniera positiva; è stata apprezzata la loro disponibilità e la chiarezza delle informazioni fornite, nonché
la sensibilità e l’attenzione dimostrate sia dal personale sanitario sia dal personale di supporto della Farmacia.
I medici di medicina generale sono considerati un’affidabile fonte di informazioni chiare e precise sulla moda-
Indirizzo dell’Autore:
Dott. Annamaria Nicchia
Servizio di Farmacia
Az. Osp. A. Cardarelli
Via A. Cardarelli 9
80131 Napoli
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lità di erogazione solo nel 33% dei casi (punti 5 e 9 della
scheda soddisfazione percepita). Particolare motivo di
soddisfazione è stato il riscontrare che i tempi di attesa in
Farmacia per ottenere il farmaco sono risultati essere
estremamente ridotti (punto 3 della scheda soddisfazione
percepita).
Conclusioni
Al fine di poter valutare la validità della manovra economica della Legge 405/01, i dati finora raccolti dovranno essere integrati con quelli degli altri ospedali regionali ed essere rapportati opportunamente a quelli derivanti dal precedente regime di dispensazione.
Nel considerare poi il grado di soddisfazione dell’utenza verso la nuova modalità prescrittiva-erogativa si
può concludere che l’iniziale atteggiamento pessimistico, caratterizzato da difficoltà di adattamento logistico-organizzative, ha gradualmente ceduto il posto ad
una favorevole accettazione dell’iter da seguire, grazie
anche ad una ritrovata fiducia nelle professionalità medico-sanitarie protagoniste.
Pertanto, a distanza di poco più di un anno, quando ormai le difficoltà iniziali sono state superate, alla luce del
gradimento del pubblico e del sicuro risparmio economico, si può immaginare che il percorso, ulteriormente ottimizzato dall’esperienza crescente, possa avere senz’altro
un promettente futuro.