MDf-08
Scheda valutazione soddisfazione cliente
Farmacie
Gentile Cliente,
La invitiamo a compilare il seguente modulo per raccogliere il suo grado di soddisfazione ed eventuali suggerimenti rispetto
al servizio erogato dalle farmacie di Canturina Servizi Territoriali. Le informazioni raccolte ci permetteranno di migliorare e
rendere sempre più rispondente alle vostre esigenze il servizio erogato.
Nel ringraziarLa per la collaborazione porgiamo i Nostri migliori saluti.
Le farmacie interessate alla valutazione sono :
 Farmacia Comunale n. 1 - Via san Giuseppe, 24/b - Vighizzolo
 Farmacia Comunale n. 2 – Via Mazzini, 17
 Farmacia Comunale n. 3 – Via Lombardia, 68 – Mirabello
 Dispensario Farmaceutico – Via Tonale, 4 – C.na Amata
(indicare la farmacia utilizzata)
Si serve abitualmente presso la farmacia indicata?
SI
NO
SI
NO
1. CARTA DEI SERVIZI
Conosce i contenuti della Carta dei Servizi di Canturina Servizi Territoriali S.p.A.?
2. GRADO DI SODDISFAZIONE
MOLTO
insoddisfatto
insoddisfatto
Elementi per i quali esprimere il giudizio di soddisfazione:
soddisfatto
MOLTO
soddisfatto
Nella tabella che segue si richiede di barrare il pertinente grado di soddisfazione per ciascun elemento elencato.
Grado di
soddisfazione
A. Rispetto della riservatezza, cortesia, disponibilità, dialogo e ascolto da parte del
personale
B. Informazione completa ed esauriente relativamente all’uso di farmaci e altri prodotti
trattati
C. Rapidità in cui vengono procurati i farmaci eventualmente mancanti
D. Indicazione, in caso di richiesta di farmaco, dell’esistenza del generico a minor costo
disponibile
E. Comunicazione completa ed efficace relativamente a turni e orari propri e di altre
farmacie
F. Utilità dell’opuscolo informativo sui servizi e sui prodotti in offerta
RISPONDERE ESCLUSIVAMENTE SE AVETE UTILIZZATO IL SERVIZIO/PRESTAZIONE
G. Servizio di informazione e noleggio di apparecchi elettromedicali, ausili e bombole di
ossigeno
H. Prestazioni relative a misurazione della pressione arteriosa, analisi della glicemia, …….
I. Altro [specificare]
J. GIUDIZIO COMPLESSIVO DI SODDISFAZIONE
Indicate in quale dei punti specificati ritenete sia necessario intervenire per migliorare il servizio erogato:
..............................................................................................................................................................................
Indicate in quale dei punti specificati ritenete che il servizio erogato soddisfi pienamente le vostre aspettative:
.........................................................................................................................................................
Siete invitati ad utilizzare lo spazio sottostante per ulteriori indicazioni:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Data …………………
Lasciamo la possibilità di registrare i sui dati personali al fine di poterLa contattare per eventuali approfondimenti.
Nome e Cognome __________________________________________ Telefono/e-mail ________________________________________
Il/La sottoscritto/a, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs 196/2003, manifesta il proprio consenso a che i propri dati personali vengano trattati
esclusivamente per assolvere alle funzioni relative all’indagine sulla soddisfazione dei cliente condotta da Canturina Servizi Territoriali SpA.
In fede
________________________________
Servizio Farmacie
file: mdf 08v2 scheda valutazione soddisfazione cliente v1