REGIONE LAZIO
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE RIETI
Via del Terminillo 42 – 02100 RIETI – Tel. 0746 2781
Codice Fiscale e Partita IVA 00821180577
UNITA’ OPERATIVA SEMPLICE
DIPARTIMENTALE TERAPIA ANTALGICA
Responsabile Dott. Giovanni SIENA
Tel. 0744912255 – E mail [email protected]
CVC A LUNGO TERMINE
MANUALE OPERATIVO E DI RICHIESTA DI IMPIANTO
Premessa
Un accesso venoso valido e ben gestito costituisce un presidio irrinunciabile non solo nel trattamento dei
pazienti critici ricoverati nelle U.O.Ospedaliere,ma anche in degenze riabilitative e/o cure palliative,nei
Presidi Ospedalieri di Continuità Territoriale, negli Hospice, nelle Residenze Sanitarie e Riabilitative, in ADI e
in qualsiasi altra tipologia organizzativa di assistenza al domicilio del malato.
La scrivente U.O. ha come obbiettivo di budget il posizionamento di Cateteri Venosi Centrali a medio e
lungo termine, questi ultimi conosciuti con il nome di Port a Cath. Al fine di identificare le modalità di
attivazione del servizio si illustrano alcuni passaggi che renderanno più semplice e veloce la procedura di
impianto.
CHI INFORMA IL PAZIENTE
L’informazione è data al Paziente da professionisti diversi ed ognuno per il loro ruolo specifico e ben definito.
1. Il Medico che ha in cura il Paziente lo informa per quanto riguarda il programma terapeutico che
può consistere in una o più fra queste indicazioni:
a. chemioterapia antiblastica
b. nutrizione parenterale
c. trasfusione di sangue e/o emocomponenti
d. terapia antalgica e palliativa
e. emodialisi
f.
infusione di farmaci per periodo prolungato
g. accessi venosi periferici non utilizzabili
2. Il Medico che deve posizionare il presidio espone in termini comprensibili al paziente la tecnica di
impianto, i potenziali rischi immediati e tardivi e le complicanze ad essa correlati.
3. L’infermiere informa ed educa l’utente per coinvolgerlo attivamente nella gestione del CVC.
INFORMAZIONI IMPORTANTI
Per la pianificazione dell’ intervento sono importanti:
1. La raccolta dati sulle abitudini di vita del paziente, al fine di alterarle il meno possibile con
l’inserimento del catetere (esempio: se dorme sul fianco destro è preferibile posizionare il CVC a
sinistra). La scelta della sede di impianto deve considerare il buon funzionamento del catetere e
favorire le migliori condizioni di vita possibili.
2. La possibilità di futuri interventi che possono coinvolgere altri distretti venosi.
Altri dati da raccogliere sono:



anamnesi di pregresse intolleranze ad anestetici locali, antisettici cutanei o ai cerotti,
materiali di comune impiego nella medicazione della sede d’impianto del catetere.
Individuazione un familiare leader di riferimento per la eventuale fase domiciliare. Questo
non solo per gli aspetti strettamente legati alla presenza del CVC, ma per tutto il programma
di cura.
Individuazione di un ospedale o un punto di primo intervento vicini al paziente in caso di
complicanze acute correlate alla presenza del CVC.
CONSENSO INFORMATO
E’ indispensabile ottenere il consenso scritto del paziente, che deve essere redatto dal medico che impianta
il presidio. Il Consenso è una libera scelta ed è firmato unicamente dal paziente capace di intendere e
volere. Negli altri casi, si farà riferimento alle figure giuridiche previste (tutore legale, amministratore di
sostegno).
L’acquisizione formale del consenso informato non può essere delegata all’infermiere, sebbene questo
possa coadiuvare ed integrarsi con il medico, mettendo a disposizione del Paziente la propria esperienza al
fine di ottenerne una motivata adesione alla esecuzione della procedura.
La fase della “raccolta della firma” deve essere improntata alla disponibilità, al colloquio, al supporto
psicologico, alla esauriente esposizione dei vantaggi e dei rischi.
Modulo di consenso informato allegato al presente manuale operativo.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PER LA PROCEDURA DI INSERIMENTO DEL CVC
1. Tricotomia:
a. Spesso nel malato sottoposto a chemio e/o radio terapia antiblastica si manifesta alopecia.
b. Nel caso di Paziente maschio e in presenza di peli nella sede dove sarà impiantato il
catetere si consiglia di eseguire la tricotomia. Per eseguire la tricotomia:
I. usare preferibilmente, se disponibile, il rasoio elettrico con testina singola “usa e
getta” in alternativa, eseguire la tricotomia con la lametta immediatamente prima del
posizionamento del CVC (il tempo breve che intercorre fra eventuali microabrasioni
e intervento non consentono la proliferazione dei microrganismi).
2. Cura igienica del corpo
a. In letteratura è ampiamente dimostrato che la doccia preparatoria con l’uso di Clorexidina
riduce le infezioni da stafilococco colonizzante la cute; pertanto è consigliato l’uso di questa
metodica prima del posizionamento del CVC. E’ importante dare indicazioni al Paziente su
come eseguire la doccia igienica.
b. Se la condizione clinica lo consente, evitare la degenza in ospedale prima dell’inserimento
del CVC.
c. Il/la Paziente in attesa del posizionamento del presidio, dopo il bagno igienico, indossa
biancheria pulita. Di norma, non deve avere su di sé orologio da polso,smalto, collane,
bracciali ed altri monili.
3. Per il posizionamento del CVC in sala operatoria il/la Paziente deve indossare camice monouso,
cuffia ed i calzari.
4. Digiuno
a. Per il posizionamento del CVC non è indispensabile il digiuno; se il Paziente lo desidera può
fare una colazione semplice o un pasto molto leggero.
5. Profilassi antimicrobica
6. La profilassi antimicrobica non ha un razionale di impiego nelle procedure d’inserzione del CVC.
Possono esservi comunque delle eccezioni, valutate dal medico, rappresentate dal paziente
fortemente immunodepresso o da situazioni cliniche ad elevato rischio di infezioni correlate alla
presenza di un CVC. (Pazienti ustionati, eresipela, alterazioni specifiche della barriera cutanea,
setticopiemie).
7. Somministrazione di piastrine (< 50.000 piastrine)
a. va eseguita entro le 2 ore che precedono l’inserimento del CVC.
8. Terapia cronica con dicumarolici
a. è necessario sospendere la terapia fino ad ottenere un valore INR inferiore o uguale a 2 con
la somministrazione di eparina a basso peso molecolare che deve essere sospesa 4-5 ore
prima dell'impianto.
9. Documentazione clinica
a. Prima del posizionamento del CVC il Paziente è visitato dal medico che effettuerà
l’inserimento del presidio per escludere:
I. presenza di un’anamnesi specifica per patologia polmonare, anomalie morfologiche
del torace e del collo (es. presenza di pacchetti linfonodali)
II. alterazioni emocoagulative e/o piastrinopenia
III. presenza di rischio infettivo
IV. condizioni che possono aumentare i rischi precoci da malposizionamento del
catetere.
L’infermiere verifica che nella cartella clinica del Paziente siano presenti:
Accertamenti da eseguire o eseguiti
1. ECG refertato
2. Esami ematochimici:
a. Emocromo con conta piastrine
b. PT, PTT.
c. Fibrinogeno
d. INR di data non superiore a 30 gg. (escluse le patologie connesse alla emocoagulazione)
3. Emogruppo, per l’ipotesi di trasfondere in emergenza.
4. Altre, eventuali, indagini specialistiche preliminari (ecocolordoppler dei vasi, ecc.).
5. Modulo del consenso informato firmato dal Paziente.
6. Richiesta di Rx torace di controllo
7. Richiesta di inserimento del CVC.
8. Richiesta di assistenza angiografica e/o ecografia e/o RxScopia
FOLLOW-UP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
controllo 7° giorno post inserimento in reparto,ambulatorio di Terapia del Dolore o a domicilio
rimozione punti in 12° - 15° giorno in ambulatorio di Terapia del Dolore o a domicilio
controllo a distanza di 1 mese dall’inserimento in ambulatorio di Terapia del Dolore o a domicilio
in seguito controlli trimestrali in ambulatorio di Terapia del Dolore o a domicilio
rimozione del CVC al termine dell’uso in Sala Operatoria
in presenza di complicanze è opportuno richiedere consulenza.
COME CONTATTARE L’U.O.S.D. DI TERAPIA DEL DOLORE
Al VI piano dell’OGP di Rieti tramite chiamata diretta al n° 0746/278089 con il quale si può inoltrare anche il
fax con i dati del Paziente come sotto riportato.
Resta attiva la possibilità di contattarci al numero breve se per qualche motivo si verifichi un errore o un
contrattempo:
 dott. Giovanni Siena 15137
 dott. Francesco Musto 15103
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cosa specificare nella richiesta
U.O. richiedente
I numeri telefonici da contattare e il fax per la risposta
nome – cognome e numero di letto del Paziente
diagnosi e motivo della richiesta
vedi capitolo “Informazioni Importanti”
vedi capitolo “Preparazione del Paziente per la procedura di inserimento di CVC”
avvenuto controllo degli accertamenti eseguiti o da eseguire
Per i Pazienti provenienti da strutture esterne all’OGP di Rieti,valgono le stesse raccomandazioni di cui
sopra,in più: è’ responsabilità del Medico proponente valutare la necessità/opportunità di trasportabilità
in relazione alle condizioni cliniche del Paziente e sul regime di possibile ricovero, nella
struttura ricevente o altra, se non disponibilità di posto letto, dopo la procedura. Il medico
dovrà dare ampia informativa al Paziente in base al “Manuale di Posizionamento e
Richiesta di Impianto” del quale,se non in suo possesso,dovrà farne opportuna e preventiva
richiesta a codesta U.O.S.D. di Terapia Antalgica
Dott. Giovanni SIENA
REGIONE LAZIO
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE RIETI
Via del Terminillo 42– 02100 RIETI – Tel. 0746 2781
Codice Fiscale e Partita IVA 00821180577
UNITA’ OPERATIVA SEMPLICE
DIPARTIMENTALE TERAPIA ANTALGICA
Responsabile Dott. Giovanni SIENA
Tel. 0746/278089 – E mail [email protected]
CONSENSO INFORMATO
PER IL POSIZIONAMENTO DI ACCESSO VENOSO CENTRALE (CVC)
conservare in cartella clinica
Io sottoscritto/a…………………………………………………………………………………………………………….
nato/a il……………………………………………………………………………………………………………………..
dichiaro
di essere stato/a esaurientemente informato/a, mediante colloquio diretto, con il
Dott………………………………………………………………………………………………………………………….
Dell’ U.O.S.D. di Terapia del Dolore/Servizio di Anestesia-Rianimazione
Riguardo la procedura di incannulamento di una vena centrale:
o Giugulare interna
o Succlavia
o Femorale
e successivo posizionamento di un catetere venoso:
o
o
ESTERNO
CONNESSO A UN “PORT” SOTTOCUTANEO
In particolare dichiaro di essere stato/a informato/a e di avere compreso quanto segue:
nella patologia…………………………………………………………………………………..di cui sono affetto/a
questa procedura è indicata per rendere disponibile un accesso venoso centrale immediato e duraturo
attraverso cui possono essere somministrati, anche in maniera discontinua, farmaci e/o nutrizione
parenterale.
Tale procedura comporta numerosi vantaggi, tra i quali:
o
o
o
la sicura disponibilità della via venosa, rispetto alla difficoltà / impossibilità di reperimento delle
vene periferiche
la possibilità di somministrare medicamenti o nutrienti altrimenti lesivi per l’endotelio delle vene
periferiche che sono in genere di piccole dimensioni
l’eventuale facilità di prelievi ematici evitando ripetute punture venose.
come tutte le pratiche medico-chirurgiche, questa procedura, anche se eseguita con perizia, diligenza e
prudenza, presenta un certo rischio di complicanze di natura chirurgica, medica ed anestesiologica e
di effetti collaterali.
La procedura di posizionamento di un catetere venoso centrale è chirurgica e comporta la formazione di una
o più cicatrici cutanee.
All’’impianto di un dispositivo “port” può seguire la formazione di una rilevatezza in corrispondenza del
serbatoio stesso, di entità e sporgenza variabile in funzione del tessuto adiposo sottocutaneo.
Tra le complicanze specifiche legate al posizionamento del catetere venoso centrale, alcune possono
presentarsi immediatamente ( pneumotorace, emotorace, puntura arteriosa, difficoltà o impossibilità ad
incannulare la vena, aritmie, ematoma, altre più rare come reazioni convulsive o aritmie da anestetici locali ),
altre durante l’uso nel tempo del presidio stesso (infezione locale o sepsi, tromboflebiti,
malfunzionamento e/o rottura con conseguente necessità di sostituzione con ricovero anche in urgenza e
altre più rare).
Può essere necessario un ricovero osservazionale per i casi di particolare complessità o che siano
inaspettatamente divenuti tali durante la procedura.
Il catetere venoso centrale ha bisogno di una continua e costante sorveglianza ed assistenza. Mi è stato
consegnato l’Opuscolo Informativo di cui ho compreso il contenuto.

Preso atto di quanto sopra,
in seguito alle comprensibili ed esaurienti informazioni acquisite,
alle chiare e sollecite risposte fornitemi,
esprimo in maniera libera ed esplicita di:
o
Acconsentire ad essere sottoposto ad inserimento del Catetere Venoso Centrale
o
Non acconsentire
Firma .………………………………………………………………………………………………….…………………..
Firma dei/del genitori/e o tutore………………………………………………………………………………………….
A conferma dell’avvenuta informazione e della valutazione dell’efficacia della comunicazione :
Firma del Medico Algologo/Anestesista………………………………………………………………………………...
Firma del Medico proponente se di altra Struttura*……………………………………………………………………
Firma dell’Infermiere………………………………………………………………………………………………………
Oggi ………………………………………………………………………………………………………………………..
Redatto in…………………………………………………………………………………………………………………..
*E’ responsabilità del Medico proponente valutare la necessità/opportunità di trasportabilità in relazione alle condizioni
cliniche del Paziente e sul regime di possibile ricovero, nella struttura ricevente o altra, se non disponibilità di posto
letto, dopo la procedura. Il medico dovrà dare ampia informativa al Paziente in base al “Manuale di Posizionamento
e Richiesta di Impianto” del quale,se non in suo possesso,dovrà farne opportuna e preventiva richiesta a codesta
U.O.S.D. di Terapia Antalgica.