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Procedura di Presidio per la gestione
dei Cateteri Venosi Centrali
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PROCEDURA DI PRESIDIO PER LA GESTIONE
DEI CATETERI VENOSI CENTRALI
GRUPPO DI LAVORO
COMPONENTI:
Dr.sa Claudia Del Corso
Dr.sa Barbara Guidi
CPSE Walter Lunardi
CPSE Cinzia Orsi
CPSI Ilaria Serafini
Dr.sa Mila Straniti
UO Nefrologia
UO Anestesia Rianimazione
UO Nefrologia
UO Chirurgia
UO Oncologia Medica
UO Medicina
REFERENTI DEL DOCUMENTO:
Dott. Claudia del Corso
CPSE Cinzia Orsi
Indice delle revisioni
Cod. Documento
Revisione N°
Data Rev.
0
06/03/2003
1
23/09/2008
PP.DS.08
Titolo
Prevenzione delle infezioni
CVC - correlate
Procedura di Presidio per la gestione
dei Cateteri Venosi Centrali
Firme
Redatto
Verificato
Approvato
Referente del documento
RAQ
Direttore PO. Pescia
Firma
Firma
Firma
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dei Cateteri Venosi Centrali
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INDICE
1. Premessa ................................................................................................................................................................................... 3
2. Scopo ........................................................................................................................................................................................ 3
3. Campo di applicazione e applicabilità ..................................................................................................................................... 4
4. Responsabilità........................................................................................................................................................................... 4
4.1 Responsabile del processo ................................................................................................................................................. 4
4.2 Matrice delle Responsabilità ............................................................................................................................................. 4
5. Gestione del CVC .................................................................................................................................................................... 5
5.1 Procedura pre-operatoria .................................................................................................................................................. 5
5.1.1 Proposta di inserimento di CVC ............................................................................................................................. 5
5.1.2 Programmazione e pianificazione ........................................................................................................................... 5
5.1.3 Tipologia di ricovero .............................................................................................................................................. 5
5.1.4 Esecuzione esami preoperatori ............................................................................................................................... 5
5.1.5 Accoglienza in Day Surgery ................................................................................................................................... 5
5.1.6 Valutazione clinica del paziente ............................................................................................................................. 5
5.1.7 Informazione al paziente e raccolta del Consenso Informato ................................................................................. 5
5.1.8 Preparazione del paziente ....................................................................................................................................... 7
5.1.9 Visita medica preoperatoria .................................................................................................................................... 8
5.1.10 Controllo della documentazione clinica ................................................................................................................ 8
5.1.11 Trasporto del paziente in sala e valutazione anestesiologica pre-intervento ......................................................... 8
5.2 Procedura operatoria: posizionamento CVC in sala operatoria ........................................................................................ 8
5.2.1 Scelta dell’ambiente in cui effettuare l’inserimento del CVC ................................................................................ 8
5.2.2 Scelta del catetere ................................................................................................................................................... 9
5.2.3 Predisposizione accesso venoso di sicurezza e anestesia ........................................................................................ 9
5.2.4 Profilassi intraoperatoria ......................................................................................................................................... 9
5.2.5 Impianto del CVC ................................................................................................................................................... 9
5.3 Procedura post-operatoria ................................................................................................................................................ 10
5.4 Follow-Up ....................................................................................................................................................................... 10
5.5 Il management post impianto del CVC ........................................................................................................................... 10
5.5.1 Controlli da effettuare ........................................................................................................................................... 10
5.5.2 Attivazione dell’assistenza domiciliare ................................................................................................................ 12
6. Gestione delle Complicanze da CVC ..................................................................................................................................... 15
6.1 Complicanze non infettive ............................................................................................................................................... 15
6.1.1 Complicanze non infettive immediate .................................................................................................................. 15
6.1.2 Complicanze non infettive precoci ....................................................................................................................... 16
6.1.3 Complicanze non infettive Tardive ....................................................................................................................... 17
6.2 Complicanze infettive ..................................................................................................................................................... 21
6.2.1 generalità .............................................................................................................................................................. 21
6.2.2 Diagnosi ................................................................................................................................................................ 22
6.2.3 Trattamento ........................................................................................................................................................... 24
7. Gestione del documento ......................................................................................................................................................... 29
8. Documenti di riferimento........................................................................................................................................................ 29
9. Allegati .................................................................................................................................................................................. 29
TABELLE E FIGURE
Tabella 1: indicazioni cliniche al posizionamento del CVC ......................................................................................................... 5
Tabella 2: Modalità di ispezione della medicazione del sito di inserzione del CVC .................................................................. 11
Tabella 3: Complicanze non infettive immediate ....................................................................................................................... 15
Tabella 4: Complicanze non infettive precoci da CVC .............................................................................................................. 16
Tabella 5: Procedura di eparinizzazione del CVC ...................................................................................................................... 19
Tabella 6: Trattamento delle infezioni locali .............................................................................................................................. 27
Tabella 7: Trattamento delle infezioni sistemiche ...................................................................................................................... 27
Figura 1: Flow Chart medicazione CVC .................................................................................................................................... 13
Figura 2: Diagramma decisionale in caso di non funzionamento del CVC ................................................................................ 17
Figura 3: Diagramma di flusso per la valutazione tipo di infezione da Catetere Venoso Centrale ...................................... 22
Figura 4: Diagramma di flusso per il trattamento infezioni da CVC tunnellizzato o totalmente impiantato ............................. 28
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1. PREMESSA
Le ragioni principali che hanno portato alla costituzione del Gruppo di Lavoro sulla gestione dei
cateteri venosi centrali sono state determinate da:
• uso dei dispositivi intravascolari quale pratica sempre piu’ diffusa sia in ambito ospedaliero
che domiciliare
• presenza di differenti pratiche e comportamenti nella gestione dei CVC con rilevata
difformita’ tra i vari reparti e nei rapporti con gli utenti
• presenza di varie Linee Guida da cui poter trarre indicazione univoche sulla maggior parte
delle pratiche inerenti la gestione dei CVC
• importanza della gestione del CVC nell’ambito del controllo delle infezioni ospedaliere
In mandato del Gruppo di Lavoro, che comprende medici e infermieri delle varie aree cliniche del
Presidio, e’ stato quello di produrre un protocollo di Presidio riguardante tutti gli aspetti della
gestione dei dispositivi venosi centrali.
I Cateteri Venosi Centrali (CVC) sono usati frequentemente nella pratica clinica, sia in ospedale sia
sul territorio, per rendere disponibile un accesso venoso a breve, medio e lungo termine. Infatti un
accesso venoso valido e ben gestito costituisce un presidio irrinunciabile in svariati setting
assistenziali: pazienti critici e non ricoverati nelle U.O. ospedaliere, degenze riabilitative e/o cure
palliative, ma anche in continuità assistenziale, strutture deospedalizzate, come gli Hospice, le
Residenze Sanitarie e Riabilitative, l’assistenza in ADI e in qualsiasi altra tipologia organizzativa di
assistenza al domicilio del malato.
A fronte di questi indubbi vantaggi vi è, tuttavia, la possibilità di eventi avversi anche gravi; infatti
il CVC interrompe l’integrità della cute e può esporre il paziente a infezioni, che possono
diffondersi al circolo ematico con conseguenze talvolta gravi fino alla sepsi severa. Ne consegue
che tutto il personale sanitario che assiste pazienti che necessitano di terapie endovenose, a
prescindere dal fatto di operare nell’ospedale o nelle strutture articolate territoriali, deve essere in
grado di gestire con correttezza e competenza un accesso venoso centrale.
La collaborazione fra operatori è importante per assicurare un Servizio di qualità e raggiungere e
mantenere i seguenti standard di risultato:
mantenimento del presidio venoso per tutto il tempo necessario alla cura del paziente;
prevenzione/assenza di complicanze;
osservazione programmata del management del CVC. Manutenzione programmata del CVC;
soddisfazione del paziente.
L’inserimento dei CVC è di pertinenza del medico Anestesista appartenente alla UO di Anestesia e
Rianimazione che effettua l’intervento in regime di urgenza o di elezione, ambulatorialmente o in
day surgery, ma sempre in ambiente dedicato; l’infermiere collabora alla procedura, controlla ed
utilizza il catetere, quindi deve conoscerne le indicazioni, le complicazioni e le modalità di gestione.
Il corretto utilizzo del Catetere Venoso Centrale richiede procedure diverse in base alla tipologia
dell’accesso.
La gestione intraospedaliera del CVC è di pertinenza dell’equipe sanitaria che deve agire sulla base
di procedure formalizzate al fine di garantire un corretto ed uniforme utilizzo ed un’efficacia del
risultato.
L’ autocura del CVC sul territorio è demandata all’utente o eventualmente ad un partner familiare o
istituzionale (ADI o RSA) e la sua efficacia dipende in buona parte dalla formazione del personale
sanitario e dall’educazione fornita al paziente.
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TIPI DI Cateteri Venosi Centrali e posizionamento
I CVC possono essere classificati e definiti in base :
1. al tipo di vaso che occupa (per esempio, venoso periferico, centrale venoso o arterioso)
2. alla sua durata di vita prevista (ad esempio, temporanea o a breve termine oppure permanente o a lungo termine)
3. al suo percorso ( tunnellizzato e non tunnellizzato)
4. alla sua lunghezza fisica (ad esempio, a lungo e di breve)
5. o qualche caratteristica speciale del catetere (ad esempio, impregnazione con eparina, antibiotici o antisettici, e il
numero di lumi)
2. Modalità di posizionamento
• CVC esterni non tunnellizzati: vengono inseriti per via percutanea in una vena
centrale o periferica (succlavia, giugulare interna o femorale). Sono a maggior rischio di CRBSI
° CVC esterni tunnellizzati: impiantati in vena succlavia, giugulare interna o femorale.
La ‘cuffia’ inibisce la migrazione dei microrganismi nel tratto di catetere. Il rischio di infezioni è minore rispetto ai non
tunnellizzati. Il STC (skin-tunnelled catheter) offre un affidabile accesso a lungo termine
Il tunnel cutaneo consente di interporre una certa distanza fra il sito di entrata della vena e il sito d’uscita della cute ed è
stato dimostrato che questa condizione, insieme alla cuffia di Dacron riduce il rischio d’infezione. La cuffia è situata
solitamente a 5 cm dal sito d’uscita, il tessuto granulaintorno ad essa riducendo così il rischio di spostamento. Lo STC
(skin-tunnelled catheter) offre un affidabile accesso a lungo termine e può essere in silicone opoliuretano.
• CVC totalmente impiantabili: sono tunnellizzati sotto la cute e hanno un accesso sottocutaneo per gli aghi, la cameraserbatoio.
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Solitamente vengono impiantati nella vena succlavia o nella vena giugulare interna o altre sedi vascolari o sedi
anatomiche. Hanno il rischio più basso di CRBSI, sono più graditi al paziente, non richiedono cura della sede di
inserzione. La rimozione è chirurgica.
2. SCOPO
Il presente protocollo vuole garantire:
la corretta definizione delle procedure della gestione del CVC;
le regole per un utilizzo corretto, sicuro ed efficace dei CVC sia nell’interesse gli utenti che del
personale sanitario;
l’omogeneità nell’esecuzione delle procedure di gestione;
la corretta gestione delle complicanze legate all’ accesso vascolare con lo scopo di:
- prevenirne l’insorgenza,
- consentire la diagnosi precoce,
- stabilire procedure standardizzate per il trattamento;
l’adeguata formazione all’inserimento dei neo assunti e l’aggiornamento costante del personale;
l’ implementazione di pratiche efficaci per il controllo delle infezioni CVC correlate.
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3. CAMPO DI APPLICAZIONE
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E APPLICABILITÀ
Il presente protocollo viene applicato da tutto il personale sanitario (medici ed infermieri) del PO di
Pescia e delle strutture territoriali della Val di Nievole coinvolto nel processo di gestione dei CVC.
4. RESPONSABILITÀ
4.2 Matrice delle responsabilità:
Attività / Attori
DSP RAF MMG Dir. UO MUO CPSE CPS
Proposta inser. CVC
P
I
P
An .O.
I
I
I.SO
OSS
Eq.T
I
Programm.. e pianificaz.
I
I
I
R
I
I
Esec. esami preoperatori
R
R
I
R/E
I
R/E
R/E
C
Accoglienza setting di
ricovero
Valutazione clinica
E
E
C
Informazione al Pz.
R/E
R/E
C
Raccolta Cons, Inform.
R/E
R/E
C
C
Preparazione del paziente
I
R/E
Controllo doc. clinica
R
E
Valutazione. anestesiol.
I
C
R/E
I
I
E
R/E
I/C
R/E
Scelta ambiente per
inserimento CVC
R
Scelta catetere e sito inserz.
C
I
C
Predisposizione accesso
venoso e anestesia
Garanzia sterilità interv.
C
R
R
Esecuzione impianto CVC
Medicazione
Registrazione intervento
R
Osservazione post-operat.
R
Dimissione
I
R
I
R
I
R/E
R/E
R/E
R/E
R/E
C
R/E
C
R/E
C
R
C
R
R
C
Gest. CVC post impianto
R
R
R
R/E
R/E
Attiv. Assistenza domiciliare
I
I
R
C
C
Gestione complicanze
R
R
C
R
R
C
LEGENDA
Ruoli: DSP: Dir. Sanitario di Presidio, RAF: Resp. Area Funzionale, Dir.UO: Resp. U.O., MUO: Medico UO, MMG: Medico di Medicina
Generale, CPSE :Responsabile Accoglienza- UO-Day Surgery-Sala Operatoria- CPS: Infermiere Accoglienza-UO-Day.Surgery, M.An:
Medico Anestesista, I.SO Infermiere di Sala Operatoria, OSS Operatore socio-sanitario, Eq.T: Equipe Territorio.
Responsabilità: E = esegue; R = responsabile; I = è informato; C = collabora; P = esprime parere
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5. GESTIONE DEL CVC
5.1 Procedura pre-operatoria
Nella fase preoperatoria, si effettuano procedure di valutazione clinica, strumentale e
assistenziale finalizzate al giudizio di idoneità e alla scelta della tipologia del presidio da
posizionare:
5.1.1 Proposta di inserimento di CVC
In presenza di indicazioni cliniche per l’introduzione di CVC (Vedi Tabella 1) il medico
proponente contatta il servizio di accoglienza di Area Chirurgica per richiedere il
posizionamento del CVC, fornendo i dati anagrafici e clinici del paziente.
Tabella 1: indicazioni cliniche al posizionamento del CVC
Tabella 1: indicazioni cliniche al posizionamento del CVC
Situazioni Cliniche
Condizioni cliniche temporanee o definitive che
rendano necessario sostituire in tutto o in parte
(integrazione) l’assorbimento intestinale
Patologie
Malassorbimento da ampie resezioni intestinali, cachessia
neoplastica, sindromi da stress cronico e ipercatabolismo,
patologia acuta e cronica di intestino tenue e pancreas di
genesi malformativa, iatrogena, traumatica, stenosi alta
delle vie digestive in fase pre e postchirurgica, malattie
neurologiche invalidanti il processo di masticazione/
ingestione degli alimenti, come alternativa precoce alle
procedure enteroga-strostomiche
Condizioni cliniche temporanee o definitive che
rendano necessario mettere a riposo la funzione di
secrezione e assorbimento intestinale.
Fistole enterocutanee, fistole enteriche postoperatorie,
deiscenze anastomotiche, peritoniti adesive con stato
occlusivo, m. di crohn, rcu e megacolon tossico
Condizioni cliniche temporanee o definitive che
rendano necessaria l’infusione (periodica,
continua, intermittente di sostanze iperosmolari o
irritanti) nel sistema venoso centrale.
Trattamento chemioterapico
Assenza di vene periferiche o impossibilita di loro
reperimento e/o mantenimento, in presenza di
esigente necessità d’infusione.
Trattamento emodialitico temporaneo e
permanente
5.1.2 Programmazione e pianificazione.
a. Principi generali
I responsabili dell’organizzazione, (infermiere coordinatore e dirigente medico) hanno un
ruolo importante nell’ottimizzare le risorse umane, materiali e temporali in modo da
assicurare una gestione efficace ed efficiente dei CVC.
Il posizionamento di questi presidi, in soggetti anche “critici” deve considerare i rischi che
l’impianto comporta e le complicanze immediate, precoci o tardive che possono verificarsi.
Per ottenere risultati di qualità è opportuno programmare il posizionamento del CVC, salvo
che non vi siano condizioni di urgenza clinica, perché solo una buona organizzazione
garantisce tutte le condizioni di sicurezza per il paziente e consente agli operatori di lavorare
nel rispetto dei tempi necessari e delle conoscenze scientifiche.
La fase di programmazione trova il punto di forza nel team multidisciplinare che concorda e
personalizza la scelta del presidio più idoneo a seconda delle necessità terapeutiche di ogni
singolo soggetto. Il team è composto dal medico e dall’infermiere di reparto, oppure dal
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medico di medicina generale che ha in cura il paziente, dal medico che posizionerà il CVC e
dal paziente stesso.
Il posizionamento, laddove disponibile eco-guidato, del catetere in una vena centrale è di
esclusiva competenza medica specialistica; l’infermiere collabora alla procedura, controlla
ed utilizza il catetere, quindi deve conoscerne le indicazioni, le complicazioni e le modalità
di gestione.
Per la pianificazione dell’ intervento è importante tenere presenti le seguenti informazioni:
dati sulle abitudini di vita del paziente, al fine di alterarle il meno possibile con
l’inserimento del catetere .
la possibilità di futuri interventi che possono coinvolgere altri distretti venosi (FAV).
anamnesi di pregresse intolleranze ad anestetici locali, antisettici cutanei o ai cerotti,
materiali di comune impiego nella medicazione della sede d’impianto del catetere.
individuazione di un familiare leader di riferimento per la fase domiciliare. Questo non solo
per gli aspetti strettamente legati alla presenza del CVC, ma per tutto il programma di cura.
individuazione di un care-giver di riferimento vicini al paziente in caso di complicanze acute
correlate alla presenza del CVC.
Identificazione di personale e struttura del centro di riferimento più vicino o un punto di
primo intervento da contattare in caso di complicanze acute correlate alla presenza del CVC.
b. Prenotazione e comunicazione al paziente
Il servizio di accoglienza, dopo accordi con l’Anestesista dedicato, provvede alla stesura delle
note operatorie e alla comunicazione telefonica della data e ora del posizionamento al paziente
e/o care giver e al medico proponente (
5.1.3 Tipologia di ricovero.
Il posizionamento del CVC può essere effettuato in ambito di ricovero ordinario , in day surgery
o ambulatoriale
5.1.4 Esecuzione esami preoperatori
A cura del medico proponente, verranno effettuati gli esami ematochimici e strumentali
specifici richiesti (ECG, Emocromo completo, PT e PTT). Nei pazienti dializzati viene anche
effettuata valutazione della funzione renale e degli elettroliti plasmatici.
5.1.5 Accoglienza in Day Surgery
Il giorno prefissato per l’intervento il paziente si presenta alla day-surgery, digiuno secondo
le indicazioni fornite, munito degli esami richiesti e dell’impegnativa del medico curante.
Il paziente viene accolto in Day Surgery secondo la procedura descritta nel documento di
Presidio “Gestione del processo assistenziale di day surgery” (Allegato 1 al Regolamento
del Ciclo Diurno).
NEL CASO CHE IL PAZIENTE SIA RICOVERATO, VIENE INVIATO DALLA UO DI
DEGENZA DIRETTAMENTE ALLA SALA OPERATORIA SECONDO.
5.1.6 Valutazione clinica del paziente
Il Medico di riferimento valuta le condizioni cliniche del paziente, i risultati degli esami e
verifica l’effettiva presenza di indicazioni all'impianto e alla luce di criteri condivisi per la scelta
del dispositivo conferma l’appropriatezza della procedura;
5.1.7 Informazione al paziente e raccolta del Consenso Informato
a. Informazioni al paziente circa indicazioni, modalità operative e possibili effetti avversi
L’informazione è data al paziente da professionisti diversi ed ognuno per il loro ruolo specifico
e ben definito.
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Il Medico che ha in cura il paziente lo informa per quanto riguarda il programma sulla base
delle specifiche indicazioni (vedi Tabella 1)
Il medico che deve posizionare il presidio espone in termini comprensibili al paziente la
tecnica di impianto, i potenziali rischi immediati e tardivi e le complicanze ad essa correlate.
L’infermiere informa ed educa l’utente per coinvolgerlo attivamente nella gestione del CVC.
b. Raccolta del Consenso Informato
E’ indispensabile ottenere il consenso scritto del paziente, che deve essere redatto o dal medico
referente o dal medico che impianta il presidio. Il Consenso è una libera scelta ed è firmato
unicamente dal paziente capace di intendere e volere. Negli altri casi, si farà riferimento alle
figure giuridiche previste (tutore legale, amministratore di sostegno).
L’acquisizione formale del consenso informato non può essere delegata all’infermiere, sebbene
questo possa coadiuvare ed integrarsi con il medico, mettendo a disposizione del paziente la
propria esperienza al fine di ottenerne una motivata adesione alla esecuzione della procedura.
La fase della “raccolta della firma” deve essere improntata alla disponibilità al colloquio, al
supporto psicologico, alla esauriente esposizione dei vantaggi e dei rischi.
5.1.8 Preparazione del paziente
Il paziente viene preso in carico dagli infermieri della day-surgery o delle varie U.O se
ricoverato, che provvederanno a preparare il paziente per l’intervento.
a. Digiuno
Per il posizionamento del CVC non è indispensabile il digiuno, ad eccezione dei pazienti che
necessitano di sedazione.
b. Tricotomia
La tricotomia, se necessaria, deve essere effettuata con rasoio elettrico a testina singola “usa e
getta” (clipper).
c. Doccia igienica
Far eseguire al paziente una doccia completa (facendo prestare attenzione alla cura dell’area
ombelicale ed alle pieghe cutanee) se è possibile il mattino dell’inserimento, altrimenti la sera
precedente. Dopo la doccia far indossare biancheria pulita.
Al momento del trasporto in sala operatoria far indossare al paziente un camice monouso.
d. Disinfezione zona operatoria
Preparare la cute della sede di inserzione con clorexidina al 2%, prima di procedere al
posizionamento del CVC. Se vi e’ una controindicazione alla clorexidina, in alternativa, si puo’
usare iodio povidone (lasciandolo sulla pelle per almeno 2 minuti affinche’ la proprieta’
antibatterica abbia effetto) o alcool al 70%
e. Altre misure preventive
- Profilassi antimicrobica
La profilassi antimicrobica non ha un razionale di impiego nelle procedure d’inserzione del
CVC.
Possono esservi comunque delle eccezioni, valutate dal medico, rappresentate dal paziente
fortemente immunodepresso o da situazioni cliniche ad elevato rischio di infezioni correlate
alla presenza di un CVC (pazienti ustionati, eresipela, alterazioni specifiche della barriera
cutanea, setticopiemie).
- Terapia cronica con dicumarolici : è necessario sospendere la terapia fino ad ottenere un
valore INR inferiore a 2 e sostituire con eparina a basso peso molecolare che deve essere
somministrata la sera prima della procedura o almeno 6 ore prima dell'impianto.
Per il posizionamento del CVC in sala operatoria il/la paziente deve indossare cuffia ed i calzari
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5.1.10 Controllo della documentazione clinica
L’infermiere verifica che nella cartella clinica del paziente siano presenti:
ECG refertato
Esami ematochimici: emocromo, conta piastrine, PT, PTT., INR di data non superiore a 30
gg. (escluse le patologie connesse alla emocoagulazione). Funzione renale ed elettroliti
plasmatici nei pazienti dializzati.
Altre, eventuali, indagini specialistiche preliminari (ecocolordoppler dei vasi, ecc.).
Modulo del consenso informato firmato dal paziente.
Richiesta di inserimento del CVC.
5.1.11 Trasporto del paziente in sala e valutazione anestesiologica pre-intervento
Il paziente viene portato dal personale addetto in sala operatoria dove l’Anestesista dedicato
effettua un ulteriore colloquio con il paziente ed una valutazione generale pre-intervento
(anamnesi, esami effettuati , parametri clinici del paziente e presenza e/o raccolta del consenso
informato) .
5.2 Procedura operatoria: posizionamento CVC in sala operatoria
5.2.1 Scelta dell’ambiente in cui effettuare l’inserimento del CVC
Se l’inserimento del CVC avviene in elezione si raccomanda il posizionamento in ambiente
dedicato: Terapia Intensiva, Sala Operatoria, Sala di Emodinamica; se invece avviene in regime di
urgenza può essere introdotto anche in reparto di degenza o in Pronto Soccorso. In questo caso,
però, il catetere andrà sostituito in ambiente protetto entro 48 ore.
L’ ambiente dedicato all’impianto di CVC deve rispondere ai seguenti requisiti:
stanza con una adeguata illuminazione e ricambio d’aria, ingresso consentito esclusivamente
agli operatori ed al paziente, per garantire microclima ideale e ridurre la carica batterica
ambientale.
possibilità di eseguire scopia durante le manovre di impianto.
possibilità di eseguire ecodoppler durante le manovre di impianto
monitoraggio elettrocardiografico e pulsiossimetria
presenza di bocchette di collegamento a gas medicali, ossigeno, aria compressa, aspirazione
presenza di dispositivi di rianimazione per complicanze immediate (defibrillatore, pallone di
Ambu, set per intubazione)
5.2.2 Scelta del catetere e del sito di inserzione
Selezionare il catetere, la tecnica di inserzione ed il sito di inserzione con il minor rischio di
complicazioni (infettive e non) in relazione al tipo e durata della terapia endovenosa attesi.
La scelta del catetere viene discussa in precedenza tra anestesista e medico proponitore in base alle
indicazione dell’ impianto.
La sede indicata per CVC utilizzati per l’emodialisi e aferesi e’ la vena giugulare o femorale,
piuttosto che la vena succlavia per evitare stenosi venosa
Usare la guida ecografica per posizionare i CVC al fine di ridurre al minimo il numero di tentativi
di incannulamento e complicanze meccaniche (se questa tecnologia e’ disponibile)
Al fine di ridurre incidenza di infezione è importante valutare:
n° di lumi (maggior numero di lumi = maggior rischio infettivo);
sede di inserzione (il rischio aumenta progressivamente dalla succlavia, giugulare, femorale);
punti di ancoraggio (maggior numero di punti = maggior rischio infettivo).
5.2.3 Predisposizione accesso venoso di sicurezza e anestesia
Prima di iniziare la procedura l’infermiere di anestesia o l’anestesista posiziona un accesso venoso
di sicurezza attraverso cui si può somministrare una leggera sedazione.
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La procedura di solito viene effettuata in anestesia locale ad accezione di casi particolari come
bambini, pazienti con deficit cognitivi o in stato di agitazione psicomotoria.
5.2.4 Profilassi intraoperatoria
La profilassi antibiotica intraoperatoria non viene praticata di routine prima di inserire il CVC per
impedire la colonizzazione del catetere. Resta indicata in casi particolari come ad esempio i vizi
valvolari, ecc. Lo stesso vale per la profilassi antitromboembolica.
5.2.5 Impianto del CVC
a. Misure per garantire la sterilità in sala
Il posizionamento dei CVC è considerato come un atto chirurgico pertanto essi vanno posizionati in
condizioni di massima asepsi
In sala operatoria gli operatori utilizzeranno le precauzioni di massima barriera di sterilità:
Medico impiantatore: cuffia (capellino), maschera, camice sterile, guanti, lavaggio antisettico
delle mani (vedi procedura di Presidio)
Infermiere dedicato: cuffia e maschera.
b. Misure per garantire la sterilità del campo operatorio:
antisepsi della zona di inserzione del CVC con clorexidina 2% o iodopovidone al 10% in
soluzione acquosa
ampio telo;
tricotomia ridotta al minimo (nel caso di pazienti che accedono direttamente alla sala operatoria)
c. Esecuzione dell’intervento
Le metodiche di impianto del CVC sono due:
1. la percutanea, in genere la piu’ utilizzata
2. la chirurgica, in casi selezionati
Al termine della procedura viene compilata la prima parte della check list di gestione del CVC
(Allegato 2).
d. Medicazione:
al termine della procedura si deterge la regione con soluzione fisiologica al fine di rimuovere
ogni residuo di sangue;
si confeziona la medicazione con garza sterile trasparente semipermeabile per coprire il sito del
catetere.
e. Registrazione dell’intervento
L’avvenuto inserimento/sostituzione o rimozione deve risultare:
nella cartella clinica dove si inserisce la copia della scheda di registro operatorio in cui viene
descritta la procedura, viene allegato il cartellino di identificazione con il numero di serie del
presidio impiantato, e’ presente il nome dell’operatore, dell’infermiere di sala operatoria, la
data di esecuzione
solo nel caso di posizionamento di Port o catetere di Groshong viene consegnato al paziente un
cartellino identificativo del presidio impiantato , da portare sempre con se’.
5.3 Procedura post-operatoria
a. Osservazione
Al ritorno dalla sala operatoria l’utente rimane in osservazione in Day-surgery o in altro reparto
di appartenenza, per una o due ore a seconda del presidio posizionato.
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b. Prosecuzione degenza e dimissione
Se il paziente è ricoverato il personale di setting provvede a gestire il CVC fino alla
dimissione.
Se l’accesso è in Day-surgery, al termine del periodo di osservazione il paziente viene
dimesso secondo la procedura descritta nel documento di Presidio “Gestione del processo
assistenziale di day surgery” (Allegato 1 al Regolamento del Ciclo Diurno).
Se l’accesso è ambulatoriale, l’infermiere di sala operatoria , passate le ore di osservazione
e valutate le condizioni cliniche invia il paziente al proprio domicilio informandolo che per
qualsiasi complicanza o situazione da lui ritenuta preoccupante, potrà rivolgersi al proprio
medico curante , alla struttura di appartenenza o al servizio di emergenza.
Alla fine del periodo di osservazione al paziente viene consegnato il materiale informativo
relativamente alla procedura della medicazione e della gestione domiciliare del CVC.
5.4 Follow-Up
Dal momento della dimissione il follow up viene demandato alla struttura e/o Medico proponente.
5.5 Il management post impianto del CVC
5.5.1 Controlli da effettuare
L’osservazione del paziente è un aspetto essenziale dell’assistenza infermieristica; solo il
professionista esperto e motivato riesce a cogliere quei segni e sintomi indispensabili per prevenire
e/o per minimizzare le complicanze conseguenti al posizionamento del CVC.
Di norma, la possibilità che si manifestino delle complicanze rientra in un periodo variabile dalle
prime ore dal posizionamento fino a tutto il tempo di permanenza in sede del presidio. Alcuni fattori
possono aumentare il rischio di complicanze:
- malattia di base;
- difficoltà incontrate durante l’impianto (puntura di altri vasi, molteplici tentativi di
inserimento correlati al reperimento della vena, ecc.)
- condizioni cliniche generali del malato.
Il catetere deve essere monitorizzato giornalmente con ispezione visiva o con palpazione attraverso
la medicazione intatta (vedi tabella 2).
Se il paziente presenta dolenzia nella sede di inserzione, febbre senza causa evidente o altre
manifestazioni che suggeriscono infezione locale la medicazione dovrebbe essere rimossa per
consentire un esame completo del sito.
Premettendo che la medicazione del sito del catetere deve essere cambiata se risulta bagnata,
staccata o visibilmente sporca o quando sia necessario ispezionare il sito dell’E.C. in tutti gli altri
casi la medicazione dovrà essere effettuata almeno ogni sette giorni.
L’uso della medicazione con garza deve essere riservato in caso di pazienti tendenti alla
sudorazione, sanguinamento o gemizi siero ematici.
Per la modalità di effettuazione della medicazione si fa riferimento alla successiva flow-chart.
Gli interventi standard sono:
Monitorare segni e sintomi che possono dare una diagnosi precoce di complicanza quale
ematoma, embolia gassosa, pneumotorace, emotorace.
Osservare il punto inserzione del CVC per verificare l’entità, il grado di sanguinamento e
valutare la necessità di precedere a:
1. posizionare localmente ghiaccio
2. eseguire compressione manuale e/o peso
3. far assumere al paziente la posizione “seduto sul letto”.
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Programmare l’esecuzione di una radiografia del torace in 2 proiezioni, massimo entro 4 ore
dall’impianto, per escludere pneumotorace e verificare il corretto posizionamento del catetere
nel caso sia stato posizionato in assenza di scopia.
NB: Invitare i pazienti a riferire agli infermieri che li assistono qualsiasi modificazione del sito del
catetere o situazione anomala.
Tabella 2: Modalità di ispezione della medicazione del sito di inserzione del CVC
Quando
tutti i giorni
l’ispezione sistematica è importante perché possono essere attuati interventi immediati
Perché
quando si individuano segni e/o sintomi di sospetta o certa infezione.
Da chi è eseguita
infermiere, medico, paziente o familiare di riferimento.
1. l’operatore esegue un lavaggio antisettico
delle mani prima e dopo l’ispezione della
medicazione.
2.a In presenza di medicazione in poliure-tano
trasparente:
Procedere alla digitopressione del
- osservare lo stato della medicazione:
sito di ingresso del catetere,
bagnata, staccata o altro;
Come è eseguita
attraverso la medicazione inte-gra,
- osservare il punto d’ inserzione se
per evidenziare dolore o
presente arrossamento, sangue, pus,
secrezione.
edema, fuoriuscita di liquidi.
2.b. In presenza di medicazione in garza e
cerotto:
- osservare lo stato della medicazione:
bagnata, staccata o altro.
Registrare l’avvenuta ispezione. L’osservazione deve essere riportata nella scheda di
monitoraggio CVC, anche se negativa.
Registrare gli interventi effettuati in caso di positività.
Inoltre, in caso di positività:
Cosa fare a fine
in ospedale:
ispezione
- Riferire al medico l’osservazione effettuata che risulti positiva per sospetta infezione
o per altri segni e sintomi.
a domicilio:
- Contattare il medico di medicina generale.
5.5.2 Attivazione dell’assistenza domiciliare
Alla dimissione del paziente viene attivata l'assistenza infermieristica domiciliare (avvertire ADI )
per controllo e medicazioni. Il Servizio è attivato dal reparto che ha in carico il malato.
Se l'infermiere addetto all'assistenza domiciliare rileva delle anomalie o delle complicanze avverte
il MMG o invia il paziente al Pronto Soccorso.
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Figura 1: Flow Chart medicazione CVC
Registrazioni
Responsabilità
Paziente con CVC
Lavaggio antisettico delle mani
o frizione alcolica
Tavolo servitore, telino
sterile, guanti sterili e non,
visiera, garze sterili tagliate
e non, pinza anatomica,
klemmer curvo, emulsione
per rimozione collanti sulla
cute, fiale sol. fisiologica,
iodio povidone in soluzione
Preparare il materiale occorrente e
indossare i guanti non sterili
Scheda di
monitoraggio
CVC
acquosa. Arcella, cerotto
TNT areato
Eseguire l’ispezione visiva e la
palpazione della sede di inserzione
Doc. di
Riferimento
Medico,
CPSI, OSS
IP.DS.01 (IO di
PO per l'igiene
delle mani)
Medico,
CPSI
PA.GRC.22
Medico,
CPSI
Indossare la visiera; far indossare
la mascherina al paziente
(*vedi avvertenze al termine
della procedura)
Medico,
CPSI
Rimuovere precedente
medicazione
Medico,
CPSI
Pulire con emulsione per rimozione
collanti sulla cute
Medico,
CPSI
PA.GRC.22
IP.DS.01
Rimuovere i guanti non sterili e
eseguire il lavaggio antisettico
delle mani o frizione alcolica
Medico,
CPSI
Tavolo servitore,
telino sterile, garze
sterili tagliate e non,
pinza anatomica e
klemmer arcella
Preparare campo sterile
Medico,
CPSI
IP.DS.03
IP.DS.05
Indossare guanti sterili
Scheda di
monitoraggio
CVC
Medico,
CPSI
Ispezionare nuovamente
l’emergenza cutanea
Si
L’E.C. è secernente ?
Eseguire tampone
colturale
Medico,
CPSI
PA.GRC.22
(Protocollo per
l'esecuzione degli
esami)
No
Formare un tampone sterile,
bagnarlo con soluzione fisiologica
e detergere l’E.C. con movimento
circolare dall’interno verso
l’esterno, sollevando il catetere con
una garza sterile. Ripetere
l’operazione con altri due tamponi
(segue)
PA.GRC.22
Medico,
CPSI
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Registrazioni
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Responsabilità
Asciugare l’E.C. con garza sterile.
Prendere un tampone sterile imbevuto di clorexidina e disinfettare
l’E.C. con andamento centrifugo
sollevando il CVC.
Ripetere l’operazione con altri due
tamponi.
Medico,
CPSI, OSS
Attendere 2 minuti, poi asciugare
Medico,
CPSI
No
L’E.C. è secernente ?
Applicare medicazione trasparente
se l’ E.C. è asciutta
e non sanguinante
Medico,
CPSI
Doc. di
Riferimento
PA.GRC.22
Si
Scheda di monitoraggio CVC
CCI/ Cartella
ambulat.
Inserire una garza sterile tagliata
e asciutta sotto il catetere,
sollevandolo con l’altra mano
Medico,
CPSI
Sovrapporre una garza sterile
non tagliata
Medico,
CPSI
Applicare cerotto TNT areato
Medico,
CPSI
Eliminare i rifiuti in base alla loro
tipologia; riordinare il materiale
OSS
Lavaggio antisettico delle mani o
frizione alcolica
Medico,
CPSI, OSS
Registrazione intervento di
medicazione
Emergenza Cutanea CVC
controllata e medicata
Medico,
CPSI
PP.DS.05
(PP per la
gestione dei
rifiuti)
IP.DS.01
PA.DS.02 P.A.
per la gestione
documentaz.
sanitaria
Medico,
CPSI
AVVERTENZE:
1. la mascherina deve esser fatta indossare obbligatoriamente.
2. non applicare pomate antibiotiche sulla sede di inserzione per evitare eventuali infezioni fungine e la resistenza agli
antibiotici.
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6. Gestione delle Complicanze da CVC
6.1 Complicanze non infettive
Le complicanze non infettive più frequenti correlate al posizionamento di CVC sono quelle
meccaniche, legate alla manovra di introduzione del CVC. Tali complicanze sono spesso correlate a
quelle infettive poiché possono determinare un aumento della probabilità che il CVC diventi
colonizzato.
Il livello di esperienza del medico che inserisce il CVC riduce il rischio di complicanze meccaniche
durante la fase di inserimento.
Anche la sede scelta per l’inserimento è correlata con la frequenza delle complicanze meccaniche; è
stato infatti dimostrato che la vena succlavia ha una più alta frequenza di complicanze meccaniche
rispetto alla vena giugulare interna.
L’utilizzo dell’ecografia vascolare come ausilio alla procedura di inserimento riduce il rischio di
complicanze meccaniche durante la cateterizzazione di un vaso centrale. Le evidenze sono
prevalentemente a favore della venipuntura ecoguidata della vena giugulare interna.
Le complicanze non infettive correlate alla presenza di un CVC si distinguono in immediate e
precoci (strettamente legate alle manovre di posizionamento) e tardive (spesso correlate alla
gestione del presidio ed alla compliance del malato).
6.1.1 Complicanze non infettive immediate
Le complicanze immediate, strettamente legate alla manovra di posizionamento del CVC, sono
principalmente:
Tabella 3: Complicanze non infettive immediate
Complicanza
Manifestazione e sintomatologia
Emorragia dall’arteria lesa
Prevenzione/trattamento
Compressione digitale se si tratta di arteria
superficiale (es carotide). Trattamento
specifico (chirurgico) in caso di arteria
profonda non facilmente comprimibile (es.
arteria succlavia) in caso di evidenza di
importante sanguinamento.
2. Pneumotorace.
Ingresso di aria in cavità pleurica
con dolore toracico intenso e
dispnea, in relazione al volume del
polmone collassato.
Trattamento specifico secondo l’entità del
danno.
3. Emopericardio
È dovuto a lacerazioni dirette da
parte del CVC o del filo guida
sull’atrio o sul ventricolo fino a
poter determinare un tamponamento
cardiaco. La diagnosi è
ecocardiografica
Il trattamento è quello del versamento
pericardio con o senza tamponamento
cardiaco.
4. Aritmie.
Sono correlate all’inserimento del
filo guida della punta del catetere in
cavità cardiaca di solito sono
benigne e si risolvono con la
rimozione del presidio dall’atrio in
caso di persistenza terapia
cardiologia specifica.
Monitorizzare il paziente. Terapia
cardiologica differenziata in base a tipologia e
durata delle aritmie.
1. Puntura arteriosa.
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Complicanza
5. Embolia gassosa.
6. Malposizionamento del
catetere.
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Manifestazione e sintomatologia
È dovuta dall’aspirazione d’aria
attraverso l’ago o il dilatatore.
Si manifesta con di stress
respiratorio, dolore toracico,
alterazioni emodinamiche e
alterazioni neurologiche.
Prevenzione/trattamento
Prevenzione: vista la scarsità dei trattamenti
si prevedono manovre di prevenzione legate
al posizionamento del paziente, chiusura dei
coni dell’ago dell’introduttore e delle vie del
catetere:
porre il paziente in posizione di Trendelenburg per il posizionamento del CVC in
giugulare e succlavia;
in “anti-Trendelenburg” per il
posizionamento in femorale (aumento
della pressione intravasale)
Malfunzionamento del CVC
Prevenzione: radiografia o radioscopia intraposizionamento del CVC e controllo standard
radiografico post inserimento entro 4 ore
6.1.2 Complicanze non infettive precoci
Le Complicanze Precoci, che si manifestano nelle prime ore dall’introduzione del CVC e sono,
generalmente, legate alla rapida evoluzione di piccole lesioni generate durante la manovra di
posizionamento del CVC, sono principalmente:
Tabella 4: Complicanze non infettive precoci da CVC
Complicanza
Manifestazione e sintomatologia
Può essere secondario a piccole
lacerazioni della pleura parietale o a
minime lacerazioni della vena succlavia in caso di ripetute venipunture).
La sintomatologia è caratterizzata
da difficoltà respiratoria e dolore
toracico
Prevenzione/trattamento
Osservare il paziente nelle 24 – 48 ore
successive il posizionamento.
Monitorare parametri respiratori ed
ematologici
Monitorare la Sa O2.
2. Sanguinamento o
ematoma
Fuoriuscita di sangue di entità
importante in sede di venipuntura,
del tunnel o della tasca sottocutanea.
Posizionare il paziente semi seduto se è
stata punta una vena della la sede toracica.
Effettuare la compressione.
Applicare il ghiaccio
Valutare la necessità di ripetere
l’emocromo e di effettuare
l’emotrasfusione.
3. Pneumotorace tardivo
Si presenta dopo 24 – 48 ore dal
posizionamento del CVC.
Osservare clinicamente il paziente.
Valutare la presenza di dispnea, dolore
toracico, tosse stizzosa, enfisema
sottocutaneo nella regione del collo.
Chiamare immediatamente il medico
4. Tamponamento cardiaco
Può essere provocato da accidentale
sfondamento delle cavità cardiache
e dislocazione
Mettere in atto tutte le manovre per il
trattamento dell’emergenza cardiaca
5. Lesione di strutture
nervose
Può verificarsi per lesione diretta
accidentale ad opera dell’ago
introdotto. Posoono comparire
formicolio e / o dolore agli arti
associati a variazione del tono della
voce
Trattamenti specialistici specifici
6. Lesione del dotto
toracico
Può verificarsi durante l’inserimento del CVC in succlavia sin.
La diagnosi è radiografica.
Si effettua la compressione sul punto
d’ingresso del CVC a livello della v.
succlavia sinistra per 48-72 ore.
1. Emotorace
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6.1.3 Complicanze non infettive Tardive
a. Ostruzione del CVC
Figura 2: diagramma decisionale in caso di non funzionamento del CVC
DIAGRAMMA DECISIONALE IN CASO DI NON FUNZIONAMENTO DEL CVC
Da: Azienda Ospedaliera Universitaria senese - Linee Guida Catetere Venoso Centrale medio e lungo termine età
adulta e pediatrica (Coordinatore: Dott. A. Brogi)
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L'aspirazione di sangue è segno di un buon funzionamento del CVC, se non avviene è indicativa di
malfunzionamento e non deve essere sottovalutata.
L’ostruzione del CVC può essere parziale o completa dovuta ad ostruzione del lume o per cause
meccaniche esterne (Pinch-off, Kinking). La diagnosi precoce è, generalmente, fatta dall’infermiere
che osserva difficoltà all’infusione dei farmaci e dei fluidi o durante l’aspirazione del sangue.
Prima di procedere a manovre di rimozione dell’occlusione controllare tutta la linea di infusione per
escludere false occlusioni (piegamenti del tubo, rubinetti a tre vie, morsetti regola flusso (dialflow).
L’occlusione si può manifestare come:
incapacità di aspirare sangue e di infondere (la causa potrebbe essere la presenza di un
coagulo). In questo caso le misure correttive consistono in:
a. Aspirazione ed iniezione di soluzione fisiologica (2-3 ml), tentando di rimuovere il coagulo.
b. Se la tecnica riesce tentare di aspirare il coagulo, lavare abbondantemente (20-30ml) con
soluzione fisiologica.
c. Se la tecnica non riesce, contattare il medico.
incapacità di aspirare sangue mentre è conservata la possibilità di infondere (withdrawal
occlusion) In questo caso le misure correttive consistono in:
a. far cambiare posizione al paziente (decubito laterale), farlo tossire; provare con la manovra
di Valsalva e con le manovre sopra descritte
Misure atte a prevenire o correggere precocemente l’occlusione del CVC:
a.1 Eparinizzazione del CVC
Quando il CVC non è utilizzato deve essere eparinato per prevenire l’occlusione, ad eccezione dei
cateteri valvolati in punta (es: catetere di Groshong)
Per ogni tipo di CVC sono previsti tempi e modalita’ diverse di eparinizzazione
Per ottenere una manovra efficace, l’eparinizzazione deve essere sempre preceduta da un lavaggio
del CVC con soluzione fisiologica
1. Aspirare in una siringa da 10 ml soluzione eparinata (50-100 UI/ml).
2. Tentare di infondere senza forzare eccessivamente; se si avverte resistenza piccoli movimenti
di aspirazione e infusione continua (anche per 20 min.).
3. Se si sblocca prima di iniettare aspirare almeno 5 ml si sangue che deve essere gettato.
4. Eseguire un lavaggio con soluzione fisiologica ( 10-20ml)
NB: se il CVC non riparte, si effettua Rx torace in 2 proiezioni ed eventualmente si procede ad
eseguire il protocollo urochinasi e in successione AngioTC per valutazione albero vascolare.
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Tabella 5: Procedura di eparinizzazione del CVC
ATTENZIONE: tutti i lumi del CVC devono essere lavati e poi eparinizzati
Il lavaggio
Il lavaggio del catetere deve essere eseguito con la tecnica “stop&go“ indicata per la rimozione dei residui di
farmaco, di lipidi o di sangue dalle pareti del catetere.
In presenza di un CVC esterno con un diametro medio di 7 Fr. la quantità di soluzione fisiologica consigliata
per il lavaggio è di 10 ml per ogni lume del catetere; mentre è preferibile usare una quantità superiore (20 ml)
per il CVC – Port, considerando il volume della camera.
CVC pediatrici
I volumi di soluzione fisiologica di lavaggio da infondere sono inferiori a quelli suggeriti per gli adulti, dato il
minor diametro interno del CVC.
La quantità di soluzione di lavaggio dev’essere prescritta dal medico.
L’eparinizzazione
L’eparinizzazione deve essere eseguita con la manovra definita “a pressione positiva”, cioè, clampare la via
contemporaneamente all’infusione della soluzione, per evitare che durante la deconnessione della siringa dal
cono del catetere si possa verificare un lieve ritorno di sangue dalla vena all’interno del lume del presidio per
effetto della pressione del circolo venoso (PVC)
Per ogni tipo di CVC sono previsti tempi e modalità diverse di eparinizzazione. ( es. emodialisi)
I cateteri venosi che devono essere eparinati
Tutti i CVC utilizzati in modo discontinuo e tenuti chiusi per periodi > 8 ore (< 8 ore è sufficiente il riempimento con soluzione fisiologica ).
Con quanto volume si eparinizza
Utilizzare un volume pari ad almeno il doppio dello spazio morto del catetere.
a.2 Procedura di trattamento con urochinasi di cateteri permanenti malfunzionanti (NKF-DOQI:
Protocol for Urokinase administration)
Controllare il dosaggio del flacone di urochinasi a disposizione.
Flacone da 100.000 unità:
diluire il farmaco in 5 ml. di soluzione fisiologica
in una siringa da 20 ml diluire i 5 ml. della soluzione preparata aggiungendo 15 ml. di soluzione
fisiologica (si ottiene una concentrazione di 5000UI/ml)
con 2 siringhe da 2,5 ml prelevare la quantità prevista per il riempimento di ogni via del CVC (è
segnalata sul CVC stesso)
lavare il CVC con soluzione fisiologica e quindi infondere l’urochinasi preparata in ambedue le
vie del CVC
attendere 10 minuti
aggiungere 0.3 ml di soluzione fisiologica
attendere altri 10 minuti
aggiungere 0.3 ml di soluzione fisiologica
attendere altri 10 minuti
aspirare da ogni via e provare la pervietà del CVC
se necessario ripetere la procedura secondo la prescrizione medica
Durante l’intera procedura mantenere in frigo al soluzione diluita
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b. Trombosi venosa profonda (Tvp)
Il più comune tipo di trombo è il fibrin-sleeve (manicotto di fibrina, fibronectina, piastrine) inizia a
formarsi intorno al catetere pochi minuti dopo la sua introduzione, a una massa molto piccola e può
ostacolare l’aspirazione del sangue o le infusioni, la terapia consiste in un fibrinolitico.
Un altro tipo di trombo si può formare nella parete vasale generalmente nel punto in cui
l’endotelio viene danneggiato per l’introduzione del catetere e/o nei punti di maggiore contatto tra il
catetere e l’endotelio delle vene centrali.
Clinicamente il quadro si manifesta con i segni classici della Tvp, edema, dolore e arrossamento
dell’arto di competenza. La diagnosi oltre che clinica è supplementata dall’indagine dell’Ecocolordoppler che è in grado di evidenziare la reale ostruzione trombotica del lume vasale.
I fattori favorenti la formazione di trombi legati al paziente possono essere:
età > 60 anni,
precedente TVP,
stato di trombofilia farmacologica o genetica,
neoplasie,
sepsi.
I fattori favorenti legati al tipo di catetere possono essere:
materiale (silicone meno di poliuretano),
misura del diametro,
posizione della punta,
tempo di permanenza,
tentativi multipli di venipunture,
sede (sinistra > di destra, femorale > di giugulare),
precedente CVC.
Terapia: Non rimuovere il CVC in fase acuta .
Il trattamento consiste nella terapia parenterale con EBPM 100 ui /kg ogni 12h per tre settimane
6.2 Complicanze infettive
6.2.1 Generalità
Una delle complicanze maggiori associate all’uso dei cateteri venosi centrali è rappresentata
dall’insorgenza di infezioni ad essi associate, con conseguente fallimento dell’impianto e la
necessità di rimozione del dispositivo.
In letteratura viene riportata una incidenza di CRBSI che varia dal 3 al 5%, con significativa
morbidità e mortalità. Studi statunitensi hanno stimato che vi siano 5,3 CRBSI per 1.000 giorni
catetere [1]
I cateteri che sembrano essere gravati da un minor rischio infettivo sono quelli totalmente
impiantabili (Port), seguiti dai tunnellizzati tipo Groshong, Hickman, Broviac; a più alto rischio
sono i non tunnellizzati a breve termine.
Il più efficace approccio alle infezioni da corpo estraneo è rappresentato dalla prevenzione.
Fattori favorenti
I fattori che influiscono sulla incidenza di infezioni da CVC sono in relazione a:
a. condizioni individuali del paziente: compliance del paziente, come patologie sottostanti, stato
di immunodepressione, focolaio di infezione in atto, colonizzazione della cute, sito di
inserimento contaminato);
b. CVC (sede di inserzione, tipo di catetere, durata dell’impianto).
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Agenti causali
Le principali fonti di infezioni dei CVC sono rappresentate da mani degli operatori, disinfettanti
contaminati, microflora cutanea e delle cavità nasali, infezioni endogene con diffusione per vie
ematogena, scarsa igiene del paziente, manovre errate da parte degli operatori.
I principali germi patogeni coinvolti sono:
- Stafilococchi Coagulasi negativi (Stafilococco Epidermidis) 39-40%1
- Stafilococco Aureo 26%
- Bacilli Gram negativi 14%
- Enterococchi 13.5%
- Candida 11%
La patogenesi delle infezioni correlate ai cateteri riconosce le seguenti fasi:
a) colonizzazione della cute del paziente da parte di un batterio opportunista residente o transiente;
b) migrazione microbica nel tratto sottocutaneo in coincidenza del sito di inserzione del catetere;
c) colonizzazione microbica della punta del catetere.
L’infezione può essere locale o sistemica.
Infezione locale: infezione dell’E.C., del tunnel o tasca per i sistemi totalmente impiantabili che
si manifesta con segni di flogosi, eritema, edema e presenza di secrezione puruloide spontanea o
a seguito di spremitura.
Infezione Sistemica: infezione che si manifesta con i segni di batteremia e sepsi: febbre,
preceduta da brividi scuotenti, tachicardia, tachipnea ipotensione arteriosa.
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6.2.2 Diagnosi
La procedura per la valutazione del tipo di infezione da CVC è illustrata nel diagramma di flusso
riportato in Figura 2.
Figura 3: diagramma di flusso per la valutazione tipo di infezione da Catetere Venoso Centrale
DIAGRAMMA DI FLUSSO PER LA VALUTAZIONE TIPO DI INFEZIONE DA CATETERE VENOSO CENTRALE
Da: Azienda Ospedaliera Universitaria senese - Linee Guida Catetere Venoso Centrale medio e lungo termine età adulta
e pediatrica (Coordinatore: Dott. A. Brogi)
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a. Esecuzione esami microbiologici
Le linee guida del CDC non suggeriscono come misura di sorveglianza delle BRSI esami colturali
routinari. Gli esami colturali sono indicati solo in caso di sospetto di infezione o in corso di indagini
epidemiologiche.
Le indagini colturali possono essere:
1. La coltura della punta del CVC: Deve essere fatta in caso di rimozione del CVC per una causa
infettiva, sia certa che sospetta. Per ottenere un campionamento efficace l’espianto deve essere
effettuato sterilmente, previa disinfezione della cute circostante il punto d’inserzione del catetere
stesso tramite applicazione di una soluzione alcoolica di clorexidina allo 0.5%.
Al momento della rimozione, fare particolare attenzione ad evitare contaminazioni, tagliare il tratto
interessato (segmento di 5 cm) con forbici sterili, e raccogliere in provetta sterile (provette BrainHeart ) Si invia al laboratorio di microbiologia la punta del CVC rimosso, ma si possono inviare
anche segmenti corrispondenti al tratto intermedio, del tunnel e del tratto emergente, per una
migliore definizione dell’eventuale infezione. [5]
2. Il tampone colturale dell’emergenza cutanea: l’esecuzione del tampone colturale del punto di
inserzione del CVC è raccomandata solo quando si osservano segni di infiammazione e presenza di
secrezioni sierose. Il prelievo deve essere effettuato prelevando il gemizio sieroso ed evitando di
toccare la cute integra circostante. Per ridurre la possibilità di contaminazione, la cute circostante il
punto di inserzione del catetere dovrà essere preventivamente disinfettata, come sopra descritto.
3. L’emocoltura: sono consigliate, a scopo diagnostico, in presenza di manifestazioni febbrili con
temperatura corporea ascellare di 38°C che abbia la durata superiore ad un’ora o quando si
manifesta un picco febbrile > a 38,5° C in particolare se accompagnato da brivido.
Per una corretta esecuzione, dovranno essere prelevati almeno 3 campioni da ogni via prescelta (da
catetere prossimale e/o distale e da vena periferica) facendo in modo che tra il primo e il terzo
campione intercorrano circa 2 ore.
b. Criteri diagnostici
a. Colonizzazione del catetere
Crescita significativa di microrganismi da una coltura della punta del catetere, del segmento
sottocutaneo del punto di giunzione del catetere con la linea esterna (hub).
b. Infezione del catetere:
Si può parlare di infezione del catetere quando sussistono segni clinici locali (edema, indurimento, essudato, etc.) oppure sistemici (febbre, indici di flogosi, etc).
Le infezioni del catetere possono essere infatti classificate come infezioni locali od infezioni
sistemiche; quelle sistemiche si possono essere a loro volta complicate (associate a trombosi
settica o ad infezioni a localizzazione profonda es. endocardite) o non complicate. A tutte le
infezioni locali possono associarsi o meno batteriemia e/o altri segni d’infezione (febbre,
presenza di pus etc.)
Si può parlare di infezione del catetere solo se questo è in sito da almeno 48 ore. Infezioni che
compaiono in tempi più brevi devono avere evidenze particolarmente forti per poter essere
definite associate a catetere.
b.1 Infezione locale
b.1.1 Infezione dell’emergenza cutanea: si caratterizza per la presenza di eritema e/o indurimento dell’orifizio cutaneo entro i 2 cm dal punto di inserzione in assenza di batteremia.
Terapia:
1. CVC non tunnellizzato: rimozione
2. CVC tunnellizzato: rimozione del catetere se la cuffia è coinvolta dall’infezione
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b.1.2 Infezione del tunnel: si caratterizza per la presenza di eritema e/o indurimento della cute
che si estendono ad un’area superiore ai 2 cm dal punto di inserzione lungo il tragitto
sottocutaneo del CVC in assenza di batteremia.
Terapia: Antibiotici per via sistemica, eventuale drenaggio di raccolte purulente, rimozione del catetere
b.1.3 Infezione della tasca: si caratterizza per la presenza di edema, arrossamento della cute al di
sopra della tasca, fluttuazione al di sotto della tasca per la presenza di liquido nella tasca
sottocutanea in assenza di batterermia.
Terapia: antibiotici per via sistemica, eventuale drenaggio di raccolta infetto, rimozione
del sistema.
N.B.: ogni volta che viene rimosso un CVC si raccommanda di inviare la punta dello
stesso nelle apposite provette Brain-Heart al laboratorio di microbiologia.
b.2 Infezione sistemica
Gli esami diagnostici per Infezione sistemica da CVC sono l’emocoltura centrale (da CVC) e
l’emocoltura da vena periferica.
1. CVC non tunnellizzato: in caso di coltura positiva antibioticoterapia mirata e rimozione del
catetere.
2. CVC tunnellizzato o port: terapia antibiotica tramite CVC (vancomicina o teicoplanina) in attesa
della risposta dell’esame colturale.
Risposta colturale:
Negativa: rivalutare la causa della febbre; se il CVC è malfunzionante (possibilità di
pirogeni di altro genere) può essere la disostruzione con Urochinasi.
Positiva:
- per Stafilococchi continuare terapia con vancocina o teicoplanina (se confermata
sensibilità),
- per miceti rimozione del catetere,
- per altri germi tentare la sterilizzazione del catetere con terapia antibiotica mirata, in caso
di insuccesso ricorrere alla rimozione del catetere con terapia antibiotica da continuare per
circa due settimane.
6.2.3 Trattamento:
Trattamento delle infezioni:
Eventuali esami colturali devono essere richiesti prima di iniziare una terapia antibiotica; se ciò non
è possibile, occorre utilizzare appositi dispositivi per le colture contenenti sostanze inibenti
l’antibiotico e avvisare il laboratorio della terapia in corso.
Il trattamento delle complicanze infettive da CVC comprende interventi sul catetere, la terapia
antimicrobica, locale e sistemica associata a medicazioni giornaliere.
a. interventi sul CVC
CVC temporaneo: rimozione immediata, esame colturale della punta e terapia empirica e
successivamente mirata.
CVC permanente: sono possibili tre diverse soluzioni sulla base della gravità del quadro clinico
Mantenimento del CVC
Sostituzione del CVC creando nuovo tunnel ed exit site
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Rimozione del CVC
a.1 Mantenimento del catetere.
L’assenza di infezioni del tunnel e condizioni cardiocircolatorie stabili sono condizioni
indispensabili per il mantenimento del CVC. Istaurare terapia antibiotica sistemica e locale.
a.2 Sostituzione del CVC.
La metodica viene effettuata su pazienti clinicamente stabili, apiretici dopo terapia antibiotica
da 48 ore, in assenza di evidenze di infezioni del tunnel. Dopo la sostituzione del CVC si deve
effettuate il trattamento antibiotico per tre settimane e ripetere le emocolture durante e al
termine della terapia.
a.3 Rimozione del CVC
La rimozione del CVC viene effettuata sempre allorquando il paziente presenti condizioni di
instabilità circolatoria o segni di setticemia per più di 4-5 giorni nonostante la terapia
antibiotica.
In caso di infezioni da miceti il CVC deve essere sempre rimosso.
La decisione di sostituire o rimuovere il CVC spetta comunque al medico e va bilanciata con le
complicanze che possono derivare dal riposizionamento del catetere in altra sede e con le condizioni
cliniche del paziente.
b. Terapia antimicrobica
b.1 Terapia empirica ad ampio spettro
In attesa dei risultati colturali istaurare terapia antibiotica per via orale allo scopo di consentire
la copertura su germi gram positivi e gram negativi: amoxicillina e Ciprofloxacina
b.2 Procedura Antibiotic Lock Therapy su antibiogramma
Nell’approccio conservativo in corso di infezione catetere correlata si può ricorrere alla terapia
topica intraluminale o Antibiotic Lock Therapy (A.L.T.). Essa viene realizzata riempiendo
lo spazio morto del catetere con soluzioni concentrate di antibiotico, scelto in base ai risultati
dell’antibiogramma (possono essere indicati, ad esempio, vancomicina, ampicillina, amikacina,
gentamicinae amfotericina B a concentrazioni comprese tra 1 e 5 mg/ml). Queste soluzioni
vengono lasciate in situ per almeno 12 ore al giorno, per poi essere sostituite con soluzioni
“fresche”, esponendo così il microrganismo responsabile ad alte concentrazioni di antibiotico.
Lo stazionamento consente all’antibiotico di agire localmente sui germi aderenti alle pareti
interne del CVC dove l’antibiotico per via sistemica non agisce.
Questo tipo di terapia può essere affiancata da una terapia sistemica parenterale per almeno 5 gg
e quindi protratta per 7-14 gg. [3]
L’antibiotico, “mirato” o “ragionato”, viene lasciato in situ per un tempo > 12 ore
( > 6 ore in caso di utilizzo di 2 farmaci) e quindi rimosso. Successivamente il catetere è rimesso in uso.
‘Antibiotic-lock technique’.
Tale metodica si basa sull’introduzione intra-luminale di 4+
0.5 ml di soluzione contenente uno dei seguenti farmaci:
Vancomicina 10 mg/ml
Teicoplanina 20 mg/ml
Amikacina 20 mg/ml
Amfotericina B 2,5 mg/ml
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B.3 Medicazioni giornaliere
Alla terapia antibiotica devono essere associate medicazioni giornaliere dell’E.C, laddove
presenti segni di infezione locale.
c. Raccomandazioni per tipi specifici di catetere
c.1 CVC non tunnellizati:
dopo la rimozione di un catetere colonizzato associato a BRSI, la persistenza di una batteremia
o fungemia o un mancato miglioramento richiedono valutazione della presenza di una trombosi
settica o di una endocardite infettiva o di altra infezione metastatica.
Pazienti febbrili con valvulopatia cardiaca o pazienti neutropenici nei quali la coltura della
punta del catetere mostri una crescita significativa di stafylococcus aureus o candida in assenza
di BSI,vanno attentamente sorvegliati, mediante emocolture successive, per l’insorgenza di
infezione.
Se i risultati dell’emocoltura sono positivi o il CVC è stato sostituito su filo guida e i risultati
delle colture quantitative o semquantitative indicano una significativa colonizzazione, il catetere
dovrebbe essere rimosso e riposizionato in un nuovo sito.
In alcuni pazienti senza evidenze di batteriemia persistente o se l’organismo infettante è uno
stafilococco coagulasi negativo e non viene sospettata una complicanza locale o sistemica il
CVC può essere mantenuto in sede .
I CVC in pazienti con febbre e sintomi lievi o moderati non devono essere necessariamente
rimossi.
c.2 CVC tunnellizati e impianti sottocutanei:
è raccomandata una attenta valutazione clinica per determinare se il CVC o il device siano
all’origine dell’infezione. Il dispositivo o il CVC devono essere rimossi nel caso di infezioni
complicate. Se l’infezione non è complicata per mantenere il CVC o il dispositivo impiantabile
deve essere impostata una lock terapy antibiotica per due settimane, associata ad una terapia
sistemica standard nel trattamento della batteremia da stafilococcus aureus e bacilli gram
negativi in caso di sospetta infezione intraluminare e in assenza di infezione del tunnel o della
tasca di impianto .
La reinserzione di CVC tunnellizati o dispositivi impiantati è possibile solo dopo l’inizio di una
appropiata terapia sistemica, basata su l’antibiogramma dell’emocoltura e dopo ripetuti risultati
negativi dell’emocoltura stessa.
Il diagramma di flusso riportato in figura 3 rappresenta in modo schematico le procedure da
seguire per il trattamento delle infezioni da CVC tunnellizzato o totalmente impiantato
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Tabella 6: Trattamento delle infezioni locali
Tipo di infezione
Infezione del punto di
inserzione
Diagnosi (definizione CDC)
Eritema o indurimento entro 2 cm di cute
attorno al sito di uscita del catetere senza
batteriemia
Infezione del tunnel
Eritema, tumefazione o indurimento del
tratto sottocutaneo del catetere superiore a 2
cm dal sito di uscita del catetere senza
batteriemia.
Eritema e necrosi della cute al di sopra della
camera del Port o presenza di essudato purulento nella tasca contenente il serbatoio, associata o meno a rottura della cute stessa e
drenaggio spontaneo
Infezione della tasca
del Port
Trattamento
Le infezioni locali possono essere trattate
con cure locali e terapia antibiotica senza
necessità di rimuovere il catetere.
Sono indicati tamponi dell’emergenza,
medicazioni quotidiane, associate a eventuali trattamenti antibiotici locali, fino a
risoluzione dell’infezione
Le infezioni del tunnel sono più gravi ,
richiedono la rimozione del CVC e
trattamento antibiotico per via sistemica
Richiedono la rimozione del presidio e
antibioticoterapia sistemica
Tabella 7: trattamento delle infezioni sistemiche
Tipo di infezione
Batteriemia associata a
catetere
Diagnosi (definizione CDC)
Batteriemia o fungemia in paziente con
catetere vascolare, con positività di almeno
1 emocoltura (prelevata da vena periferica)
e manifestazioni cliniche di infezione
(febbre, ipotensione etc.) in assenza di altre
sorgenti d’infezione, eccetto il catetere;
Dalle indagini microbiologiche deve
risultare uno dei seguenti:
a. isolamento di uno stesso microrga-nismo
(con medesimo profilo di sensi-bilità agli
antibiotici) da una o più colture
semiquantitative (≥ 15 UFC) o
quantitative (≥ 102 UFC/ml) del segmento di catetere e dal sangue prele-vato
da vena periferica, in presenza di sintomi
clinici (febbre >38°C, brividi e/o
ipotensione);
b. contemporanea positività di emocolture
quantitative con una ratio ≥5-10:1
(prelievo da CVC versus sangue periferico);
c. differenza di tempo per la positività delle
colture, tra sangue da CVC e periferico.
Cioè, ad esempio, se una coltura di
sangue prelevato da CVC risulta positiva
due ore prima di quella del sangue
prelevato da una vena periferica.
In assenza di conferma del laboratorio la
scomparsa dei sintomi dopo la rimozione di
un catetere “sospetto” da un paziente con
batteriemia può essere considerata una
prova indiretta di batteriemia cate-terecorrelata
Trattamento
Basso rischio: eziologia da stafilococchi
coagulasi negativi, quadro clinico non
complicato, assenza di localizzazioni a
distanza, non infezione di tunnel o tasca
tentare un approccio conservativo
Rischio intermedio: eziologia da microrganismi virulenti (S. aureus, bacilli Gram
negativi) con quadro clinico non complicato
tentare un approccio conservativo
Rischio elevato: in pazienti portatori di
valvole cardiache o in caso di instabilità
clinica, persistenza di febbre e/o batteriemia dopo 48 ore di terapia appropriata,
localizzazioni settiche a distanza, infezioni
del tunnel o della tasca
rimozione CVC e terapia sistemica per
4-6 settimane
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Figura 4: diagramma di flusso per il trattamento delle infezioni da CVC tunnellizzato o
totalmente impiantato
DIAGRAMMA DI FLUSSO PER IL TRATTAMENTO INFEZIONI DA CVC TUNNELLIZZATO
O TOTALMENTE IMPIANTATO
IMPIANTATO
Da: SIMPIOS 1 "Gestione clinica delle infezioni associate a cateterismo vascolare " N. Petrisillo - Spallanzani, Roma
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7. GESTIONE DEL DOCUMENTO
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congruenza tra modifiche apportate e stesura originaria del documento.
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della versione precedente, sostituendole con corrispondenti copie della versione aggiornata e ad
avvisare tutti i possibili interessati circa la necessità di segregare la versione precedente del
documento e sostituirlo con la versione revisionata in distribuzione non controllata.
8. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. Agenzia Regionale di Sanità della Toscana: Documento di Consenso Regionale “Prevenzione e
trattamento delle infezioni CVC correlate”
2. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections Atlanta 2010
3. National Nosocomial Infections Surveillance System Report, data summary from January 1992 through
June 2004, issued October 2004, Am. J. Infect. Control 2004; 32:470-85.
4. Guidelines for the prevention of intravascular-catheter related infection MMWR 2002; 51(RR10):1-26;
5. National Nosocomial Infections Surveillance System Report, data summary from January 1992 through
June 2004 , issued October 2004 - Am. J.Infect. Control 2004, 32:470-85;
6. G.Donelli, I.Francolini, V. Di Carlo, R. Di rosa, F. Mastrilli, M. Antonelli, G. Fadda: Protocollo per la
prevenzione, diagnosi e terapia delle infezioni associate a CVC, ISS 2002
7. CDC/HICPAC. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur
H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA. Guidelines for the
prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002; 51(RR-10) :1-29
8. SIMPIOS 1 – Gestione clinica delle infezioni associate a cateterismo vascolare – Nicola Petrosillo –
Istituto Nazionale per le Malattie INFETTIVE “Lazzaro Spallanzani” IRCCS Roma
9. NHS-NICE. Infection control. Prevention of healthcare-associated infections in primary and community
care London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2003
10. EPIC2. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA et al. National evidence‐based guidelines for preventing
healthcare‐ associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2007; 65S, S1‐ S64
9. ALLEGATI
Allegato 1: Esami ematochimici e strumentali preoperatori specifici per intervento di posizionamento di CVC
Allegato 2: Check List – Prevenzione e Trattamento delle Infezioni CVC correlate
Allegato 3: Check List – Prevenzione e Trattamento delle Infezioni CVC correlate oncologia
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Introduzione
Che cos’e il catetere venoso centrale:
Il catetere venoso centrale (Cvc) è un tubicino flessibile,
resistente e ben tollerato che viene posizionato in sala
operatoria in anestesia locale.
Viene inserito in una grossa vena
Questo opuscolo, ha lo scopo di informarLa sull’utilizzo e la
gestione del catetere venoso centrale (Cvc) e di rispondere
ad alcune sue domande.
L’opuscolo è articolato in
una serie di procedure
riguardanti
la
corretta
gestione
dell’accesso
vascolare,consapevoli che la corretta trasmissione dei
messaggi educativi ha un importanza rilevante nella
gestione della propria salute.
Abbiamo usato un linguaggio molto semplice in modo da
renderlo più comprensibile.
E’ nostra intenzione garantirLe una continuità anche dopo
la sua dimissione dall’ospedale . La gestione del Cvc potrà
essere seguita, dopo un breve periodo di addestramento da
parte del personale infermieristico, in modo autonomo al
proprio domicilio.
Porti sempre con se l’opuscolo se si reca in vacanza, se và
dal medico curante , o se si trova in qualche posto lontano
dall’ospedale in modo da sentirsi sicuro sulla gestione del
suo catetere.
Gli operatori sanitari
del torace o dell’ inguine; una parte del catetere viene fatta
passare sotto la pelle dopo l’inserimento e una cuffia già
predisposta sul cvc permetterà di mantenere ben ancorato e
fermo il catetere (CVC tunnellizzato) .
Le estremità del Cvc fuoriescono sul torace o sulla coscia
dopo essere stato tunnellizzato: questo punto andrà sempre
protetto da una medicazione che l’infermiere gli insegnerà a
gestire
ALCUNE INDICAZIONI UTILI
Igiene ambientale:
E’ necessario che ci tuteliamo dai microrganismi che si
trovano intorno a noi, presenti nell’aria e sulle superfici per
evitare che si introducano nel nostro organismo.
Ecco perché la gestione dell’igiene di vita di un portatore
di Cvc richiede vari accorgimenti in merito a pulizia e
disinfezione. Tutte le manovre andranno svolte in una stanza
pulita, predisposta da una buona illuminazione,
allontanando persone non coinvolte, creando, quindi, un
ambiente confortevole e sicuro.
La parte terminale del Cvc può essere collegata ad ulteriori
tubicini ( deflussori per flebo) o altri raccordi ( prolunghe,
rubinetti, raccordi a Y, ecc.) utili per la somministrazione di
farmaci , trattamenti dialitici e infusioni nutrizionali.
Quando il catetere non verrà usato sarà chiuso con un
tappino che lo isola dall’esterno.
Il Cvc potrà rimanere in sede fino a quando ce ne sarà
necessità ma l’importante è la cura che ne abbiamo.
Seguendo le nostre indicazioni, il Cvc non impedirà ne
intralcerà le sue abitudini e/o attività quotidiane.
Igiene personale:
Particolare attenzione va riservata al comune lavaggio delle
mani e del corpo. Indossare biancheria sempre pulita,
specie quella intima poiché viene direttamente a contatto
con la medicazione.
ALCUNE DOMANDE PIU’ FREQUENTI
Si può fare la doccia e/o il bagno?:
L’igiene è importante!!!!!!!!
Una pulizia accurata del proprio corpo è il primo passo per
diminuire il rischio di infezione e per sentirsi bene con se
stessi.
E’, quindi, non solo possibile ma indispensabile effettuare la
doccia seguendo alcuni accorgimenti:
1. dopo esserti lavato le mani, togli le garze che
proteggono il Cvc, facendo attenzione a non tirarlo;
2. Il bagno in vasca è sconsigliato in quanto l’acqua
non deve stagnare sulla pelle ma deve ….scorrere
sempre… aiutandoti eventualmente con un phon;
3. successivamente esegui la medicazione coprendo il
Cvc secondo le indicazioni ricevute dagli infermieri;
se non sei in grado di farlo da solo fatti aiutare da
un tuo familiare.
Gli animali domestici si possono accudire?
Accudire un animale domestico per molte persone può
significare fonte di recupero, gioia, serenità e benessere per
la qualità di vita. E’ importante, però, che gli animali siano
tenuti puliti e farli allontanare solo nel momento in cui ci
prendiamo cura del Cvc
Si può fare attività sessuale?
Quale abbigliamento indossare?
Una situazione gestita con tranquillità e delicatezza non
rappresenta nessun pericolo per il Cvc in quanto non rende
difficili gli stessi rapporti, dato che la sua collocazione non
pone impedimenti.
Come accennato in precedenza è sempre bene indossare
biancheria pulita. Evita abiti stretti che possono impedire
movimenti liberi in quanto lo sfregamento continuo sulla
medicazione del Cvc può provocare irritazione alla cute
circostante determinando aumento del rischio infettivo.
Evita inoltre di portare bretelle che in corrispondenza della
medicazione possono provocare danni meccanici.
Quando è necessario recarsi in ospedale?
Si può fare attività fisica?
Una persona portatore di Cvc può svolgere attività fisica
e/o sportiva moderata escludendo la possibilità di praticare
sport che richiedono sforzi intensi o l’ immersione
prolungata in acqua (nuoto, sub, ecc.).
Come in tutte le cose si possono presentare delle situazioni
che escono dalla normalità.
E’ utile recarsi in ospedale nel caso in cui:
o Ci sia la fuoriuscita di liquidi, sangue o pus dal
punto di uscita del Cvc e/o di ancoraggio;
o Arrossamento o gonfiore della zona circostante l’
emergenza cutanea;
o Dolore alla palpazione
o Eventuali rotture del Cvc
o Distacco del tappino di chiusura (raro)
o Malfunzionamento
o Gonfiore dell’ arto dalla stessa parte del Cvc
o Dolore o impotenza funzionale dell’ arto
CURA DEL CVC
Rimuovi la vecchia medicazione facendo attenzione a
non tirare il Cvc;
Medicazione:
La medicazione serve a mantenere il punto di fuoriuscita del
Cvc (emergenza cutanea) sempre pulito e soprattutto
protetto dall’esterno.
E’ in questo punto che, se non attentamente curato, i
microrganismi presenti nell’ambiente possono entrare e
provocare infezione.
In condizioni ottimali deve essere eseguita ogni 7 giorni o
ogni qualvolta si stacchi, si sporchi o si inumidisca il
cerotto di protezione.
Materiale occorrente
Garze sterili
Soluzione fisiologica in fiale
Telino di protezione
Clorexidina 2%
Cerotto di protezione trasparente
Mascherina di protezione ( per te e il tuo familiare)
facilmente reperibili presso tutte le farmacie.
Come si esegue
Prepara il piano di lavoro predisponendo tutto il
materiale occorrente;
Effettua un lavaggio accurato delle mani. Rimuovi i
monili, soffermati negli spazi interdigitali ed usa uno
spazzolino per pulire le unghie;
Indossa la mascherina (te e/o un tuo familiare)
N.B.: non usare mai forbici o oggetti taglienti
potrebbero danneggiare gravemente il Cvc
Osserva il punto di fuoriuscita del catetere. Se è
rosso, caldo,gonfio,dolente alla palpazione o
presenta secrezione contatta il tuo centro di
riferimento;
Apri la confezione delle garze facendo attenzione a
non toccarle all’interno e bagnale con la soluzione
fisiologica;
prendi la garza dagli angoli e passala in modo
circolare attorno al Cvc allontanandoti piano piano
dall’ emergenza cutanea,
senza mai tornare
indietro;
Ripeti questo passaggio almeno due volte con garze
nuove;
Bagna una garza pulita con clorexidina e passala
intorno alla zona di fuoriuscita del Cvc;
Attendi qualche minuto e con una garza asciutta
tamponare tutta la zona attorno all’ emergenza
cutanea;
Apri la confezione del cerotto trasparente e
applicalo sul Cvc;
La parte del Cvc che fuoriesce dalla medicazione
fissala come di consueta abitudine, facendo
attenzione a non torcere, piegare o tirare ilCvc
Togliersi la mascherina e smaltire tutto il materiale
Lavarsi le mani
Ogni persona nel corso della vita può essere
colpita da malattie più o meno importanti.
Per far fronte a queste evenienze è necessario
che si instauri un clima di fiducia e
collaborazione tra gli operatori sanitari e il
cittadino per assolvere al meglio ed insieme
l’impegno assistenziale.
L’impegno nostro è finalizzato ad aiutare te e
i tuoi familiari a comprendere la malattia e il
suo trattamento, a cooperare con gli operatori
sanitari, a vivere una vita sana e a mantenere
e migliorare la tua qualità di vita di cui
questo opuscolo è parte integrante.
Non esitare mai a contattarci e ad esprimere qualsiasi
dubbio:
i tuoi problemi, osservazioni o suggerimenti,saranno
sempre oggetto di attenzione da parte del personale
medico e infermieristico.
Chi contattare:
………………………………………………………..
Azienda USL 3 Pistoia
P.O. di Pescia
U.O. Direzione Sanitaria Ospedaliera
Procedura di Presidio per la gestione
dei Cateteri Venosi Centrali
PP.DS.08 – Allegato 3
Rev. 0: 23/02/2003
Pag.: 1 di 3
PP.DS.08 – Allegato 3 Oncologia
Procedura di Presidio per la gestione dei Cateteri Venosi Centrali
CHECKLIST – Prevenzione e Trattamento delle Infezioni CVC correlate
Sezione Inserimento del CVC
.
Nome e Cognome________________________ Presidio AUSL/AUO_____________________
Reparto di degenza______________________ data di ammissione in reparto___/___/______
Inserimento del cvc:
Primo inserimento
In caso di sostituzione di precedente CVC, indicare:
Data precedente inserimento___/___/____ (se nota)
Inserimento in ( nome o tipo reparto)_______________
Sostituzione su filo guida (Seldinger): Si  No 
Sostituzione di precedente CVC
Data___/__/_____
Modalità: Emergenza
Ora________
Elezione
Controllo Rx Post-Intervento: Si
Luogo di inserimento:
No
Reparto di degenza
Blocco operatorio
Ambulatorio o medicheria chirurgica attrezzata
Tipo di catetere: CVC Breve termine
CVC tunnellizzato
Porth-Cath
Pronto soccorso
Sala Rx interventistica
Altro__________________________________
Altro_________________ Lumi________________
Nome del CVC:_____________________________________________________________________________________
Best Practice (auto-valutazione):
o Igiene delle mani (lavaggio antisettico delle mani o frizione alcolica):
Si
No
o Disinfezione della cute integra: Clorexidina in soluzione alcolica
Clorexidina in soluzione acquosa al 2%  Iodiopovidone
o Posizionamento:
Succlavia Sx
Succlavia Dx
Giugulare interna Sx
Giugulare interna Dx
Altro________________
Valutazione miglior sito di inserimento: Si
No
Massime misure di barriere di sterilità:
Si
No
Complicanze:
Inserimento difficoltoso
ematoma
Puntura arteria
Pneumotorace
Altro____________________________
FIRMA DEL MEDICO____________________________________________________________________
CHECKLIST – Prevenzione e Trattamento delle Infezioni CVC correlate Sezione Gestione del CVC mensile
.
Nome e Cognome________________________ Presidio AUSL/AUO_____________________
Reparto di degenza______________________ data di ammissione in reparto___/___/______
Giorni permanenza in situ1
Data (giorno/mese/anno)
Ispezione del sito
3
Sito dolente 4
Presenza di
edema/arrossamento 5
Febbre5
Eparina per lavaggi 5
Concentrazione……………..
Difficoltà aspirazione5
Difficoltà iniezione 5
Tipo di medicazione 6
Sostituzione medicazione 7
Sostituzione set infusione8
Intervallo in ore da preced.
sostituzione set infusione 9
Prelievo ematico per
Emocoltura 5
Da compilare al momento del trasferimento di reparto del paziente con CVC in situ o della rimozione/sostituzione del CVC
Trasferimento di reparto
con CVC in situ 10
Rimozione CVC11
Sostituzione CVC
11
Sigla 12
LEGENDA
1) Questo numero indica i giorni di permanenza in situ del CVC
2) Il primo giorno di permanenza del CVC termina alla mezzanotte del giorno di inserzione
3) Barrare la casella corrispondente
4) Se barrata ispezione del sito, indicare: S = Si N = No NV = Non valutabile
5) Se barrata ispezione del sito, indicare: S = Si N = No
6) Se barrata ispezione del sito, indicare il tipo di medicazione:
T = Medicazione semipermeabile trasparente sterile G = Garza sterile
7) Se sostituzione di medicazione (mattina/pomeriggio), indicare la motivazione:
D = Distacco spontaneo S = Sporca I = Indicazione clinica A = Altro …………………………………………
8) Se sostituzione del set infusione (mattina/pomeriggio), indicare il tipo di liquido nella linea
sostituita:
N = Soluzione standard S = Sangue o suoi prodotti L = emulsioni di lipidi P = Propofol
A = Altro ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
9) Se sostituzione di set infusione (mattina/pomeriggio), indicare l’intervallo di tempo dalla
precedente sostituzione
(6h, 12h, 24h, 72h, 96h)
10) Barrare se trasferimento di reparto con CVC in situ ed indicare il nuovo reparto di degenza:
1° reparto: …………………………………………………
2° reparto: …………………………………………………
11) Indicare se, dopo il primo giorno di permanenza, il CVC è stato rimosso o sostituito e la
motivazione:
T = Trasferimento D = Dimissione a casa M = Decesso
O = Ostruzione I = Infezione sospetta o certa C = Assenza/recessione di indicazione alla
presenza
A = Altro ………………………………………………………………….
12) Siglare per: ispezione del sito (almeno una volta al giorno) o rimozione/sostituzione CVC.
Azienda USL 3 Pistoia
P.O. di Pescia
U.O. Direzione Sanitaria Ospedaliera
Procedura di Presidio per la gestione
dei Cateteri Venosi Centrali
PP.DS.08 – Allegato 2
Rev. 2: 23/02/2011
Pag.: 1 di 3
PP.DS.08 – Allegato 2
Procedura di Presidio per la gestione dei Cateteri Venosi Centrali
CHECKLIST – Prevenzione e Trattamento delle Infezioni CVC correlate
Sezione Inserimento del CVC
.
Nome e Cognome________________________ Presidio AUSL/AUO_____________________
Reparto di degenza______________________ data di ammissione in reparto___/___/______
Inserimento del cvc:
Primo inserimento
In caso di sostituzione di precedente CVC, indicare:
Data precedente inserimento___/___/____ (se nota)
Inserimento in ( nome o tipo reparto)_______________
Sostituzione su filo guida (Seldinger): Si  No 
Sostituzione di precedente CVC
Data___/__/_____
Modalità: Emergenza
Ora________
Elezione
Controllo Rx Post-Intervento: Si
Luogo di inserimento:
No
Reparto di degenza
Blocco operatorio
Ambulatorio o medicheria chirurgica attrezzata
Tipo di catetere: CVC Breve termine
CVC tunnellizzato
Porth-Cath
Pronto soccorso
Sala Rx interventistica
Altro__________________________________
Altro_________________ Lumi________________
Nome del CVC:_____________________________________________________________________________________
Best Practice (auto-valutazione):
o Igiene delle mani (lavaggio antisettico delle mani o frizione alcolica):
Si
No
o Disinfezione della cute integra: Clorexidina in soluzione alcolica
Clorexidina in soluzione acquosa al 2%  Iodiopovidone
o Posizionamento:
Succlavia Sx
Succlavia Dx
Giugulare interna Sx
Giugulare interna Dx
Altro________________
Valutazione miglior sito di inserimento: Si
No
Massime misure di barriere di sterilità:
Si
No
Complicanze:
Inserimento difficoltoso
ematoma
Puntura arteria
Pneumotorace
Altro____________________________
FIRMA DEL MEDICO____________________________________________________________________
CHECKLIST – Prevenzione e Trattamento delle Infezioni CVC correlate
.
Sezione Gestione del CVC
Nome e Cognome________________________ Presidio AUSL/AUO_____________________
Reparto di degenza______________________ data di ammissione in reparto___/___/______
Giorni permanenza in situ1
12
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Data (giorno/mese)
Ispezione del sito
3
Sito dolente 4
Presenza di
edema/arrossamento 5
Febbre5
Eparina per lavaggi 5
Concentrazione……………..
Difficoltà aspirazione5
Difficoltà iniezione 5
Tipo di medicazione 6
Sostituzione medicazione 7
Sostituzione set infusione8
Intervallo in ore da preced.
sostituzione set infusione 9
Prelievo ematico per
Emocoltura 5
Da compilare al momento del trasferimento di reparto del paziente con CVC in situ o della rimozione/sostituzione del CVC
Trasferimento di reparto
con CVC in situ 10
Rimozione CVC11
Sostituzione CVC 11
Sigla 12
LEGENDA
1) Questo numero indica i giorni di permanenza in situ del CVC
2) Il primo giorno di permanenza del CVC termina alla mezzanotte del giorno di inserzione
3) Barrare la casella corrispondente
4) Se barrata ispezione del sito, indicare: S = Si N = No NV = Non valutabile
5) Se barrata ispezione del sito, indicare: S = Si N = No
6) Se barrata ispezione del sito, indicare il tipo di medicazione:
T = Medicazione semipermeabile trasparente sterile G = Garza sterile
7) Se sostituzione di medicazione (mattina/pomeriggio), indicare la motivazione:
D = Distacco spontaneo S = Sporca I = Indicazione clinica A = Altro …………………………………………
8) Se sostituzione del set infusione (mattina/pomeriggio), indicare il tipo di liquido nella linea
sostituita:
N = Soluzione standard S = Sangue o suoi prodotti L = emulsioni di lipidi P = Propofol
A = Altro ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
9) Se sostituzione di set infusione (mattina/pomeriggio), indicare l’intervallo di tempo dalla
precedente sostituzione
(6h, 12h, 24h, 72h, 96h)
10) Barrare se trasferimento di reparto con CVC in situ ed indicare il nuovo reparto di degenza:
1° reparto: …………………………………………………
2° reparto: …………………………………………………
11) Indicare se, dopo il primo giorno di permanenza, il CVC è stato rimosso o sostituito e la
motivazione:
T = Trasferimento D = Dimissione a casa M = Decesso
O = Ostruzione I = Infezione sospetta o certa C = Assenza/recessione di indicazione alla
presenza
A = Altro ………………………………………………………………….
12) Siglare per: ispezione del sito (almeno una volta al giorno) o rimozione/sostituzione CVC.
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