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Firma dell’interprete ………………………………………………………………………………………
* se minore o incapacità legale
Il sottoscritto Dott. ……………………………………………………………………................ ………
dichiara che il/la Sig. /Sig.ra…………………………………………………………............................
non è nelle condizioni psicofisiche di poter esprimere il proprio consenso
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