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" 2 0 1, 4 0 3 1 "0 4 % B " , "" RESPONSABILITA’ 0 " 44 " ATTIVITA’ ! + +! +! 8 INFERMIERE ) ++5 , . ! !+ INFERMIERE 2 NOTE +! 8 ) ., 8 + +!. . 8 Verificare se facendo cambiare la posizione al paziente (supino, fianco dx e sn, trendelenburg), facendogli muovere le braccia, inducendo respiri profondi, pianto vigoroso o la manovra di Valsava, vi è una modifica del funzionamento del CVC ! + MEDICO ., ! ++ ! , ! + , INFERMIERE .7 : 8 8 +! O + + + ! + Dislocazione oltre la V. Cava Rimozione CVC ; , MEDICO , 0 MEDICO # $% 00" MEDICO + + MEDICO ,7 MEDICO + 64 " @0 !) , " " 2D , ) ,, &' %$ &$$( " " 2D 2 4" 22 ) ,, M + ) )! .! + . ! ) + ,7 . 7 ! + ' : ! ) && '* ! " 010 ", ! 1" 2 " F", ,D 3 ) ) ++ ! ! 3#%"B ! , . ! , +5 2 +5 9 ) 77 + ! ++ ! B + + ! , + + , + ! + + ! 2 ,D . 0 F", +5 + ,D 3 ) ! ., + , ) ) ! B ++5 , + , + # +B ! # ! :++ ! + + ! ! 7 , O + "8 !J + ! ! , ('% ''' %% B2 : , .7 + ! @ 8 + & # !J ! + , !++ # ! :++ ! 7 2 . , " 9 , . .+ + ! ! 7 . ! ,+ @ )) &$$ # #M@)M ' 8 ! !++ , 2# 6! + :7 9 , ++ .7 ! ! +5 , . ! ++ ! # + !++ !J ! ! + # + , +5 : @ :!, ) ; 9 + )! ! "8, + +5 !) + 9 ! . . ! . ! @ , , ? 1 ! , .7 + ! @ " +5 5 + ! :++ ! " %# + &# % !7 *# + !, + : ! ., + ., + + 2 ' )5 /# % + + 00 " " )5 '# + : # ,+ . ) +,0 *R* (8 *R(8 *" ! 1# (# 3# ; , + .7 + 4# ; . ! %$# % , +5 # $% .+ &' %$ &$$( @ " )+ " ) &' '* ! " , + 2 , 6! , ! ! )) , 6! +5 !, 0 + 2 0 0 9 ++ .7 ! +5 )! , + + , " , , " , ! " 2 2 ,,D - A 7 2 + /# + .! : : , +5 + # ! + , !+! )! # + ! 5! + !, 3# . ,! !J + ! ) ,, .! .)! + ! )) + : )! # B+ : , + ) # 9 " 4 5 2 & " 2 &2 )! , ? . " 0 4 5 , , !+ # ) %$ , !! : + 6! 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" 4 %)36 09,2 2 0 , , , 2 0 "& INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE E CONSENSO AL POSIZIONAMENTO DI CATETERI VENOSI CENTRALI + , %# &# /# *# Spazio Etichetta bar-code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irma del paziente (o del tutore*) ……………………………………………………………………… Firma del Medico ………….……………………………………………………………………………… Data ……..………………… Consenso ottenuto con l'ausilio di un interprete SÌ NO Firma dell’interprete ……………………………………………………………………………………… * se minore o incapacità legale Il sottoscritto Dott. ……………………………………………………………………................ ……… dichiara che il/la Sig. /Sig.ra…………………………………………………………............................ non è nelle condizioni psicofisiche di poter esprimere il proprio consenso ; # $% &' %$ &$$( DD ) '$ '* ! " 4 %*3109,2 ; # $% &' %$ &$$( 0/ 2 " 44 0 "& , 0 " DD ) '% '* ! " 4 %73 " 02 ,0/ , ,0/ +!, ) 5 )8 2 + , " 44 ,0 6! 0 :. , 7 , 100 "# " & , 0 " +5 , ) "2 100 " )! 8 0 " ,& 8 +! 6 2 + ) ) !) + " '"89 ! !, . . ! ! < +? +@ , , + , +5 8 # 3 5# I,0/ " 44 " 9 5 H JJJ + ) %8&8'X#"# + 8 +5 ) + ) ! !, Unità operativa______________________________________ Cognome________________________ Nome_____________ Data di nascita_____/___/_____ Data di ricovero___/___/___ SPAZIO PER ETICHETTA CVC_____________ ________ Numero Lumi _____ PAZIENTE Posizionato il ___/___/___ 6! < ) "0 & " )! +? +@, 8 GESTIONE PUNTO DI USCITA/TASCA "8 Data 12/12/2006 Grado Tunnel/tasca Tampone cutaneo Frequenza medicazioni Trattamento locale Esito/note Firma # $% &' %$ &$$( + , : . + . + 2 " Data 2 %8&" Data 05/01/2007 " &5 , 6! 9 7 !) , , 2 Data Data 4" 10 : +5 # 5 )8 # Data Data 3 1 gg 2gg Antibiotico…. ) '& '* ! " ) ) , ) - M 5 ) < +? +@, )! , 20 )! , + )! + : + + + ) . ,, Lume Ø/colore Data bianco ) : + ) Data + +! + +! +! 9 ! 7 ) ! 7 Data , + !7 ) ! !+ :. ,, + ! ) # 7 ) ) ) 4" ,0 + .) + +5 *5 )5 ( 4 " 8 : ! , $8%8&8' ! 7 6! + 9 + ), 1 "= 2 0 + ?!, ++#"8:, LAVAGGI USO INTERMITTENTE A , + + ! . ,, Data Data + ! )8: +! , . ,, 7 !+ $8%8&8'"8 2 +! ( )8 + ., + 7 + 8 , ++5 ! M + "8 ! # Data Data Data 12/12/2006 Firma Lume Ø /colore Firma ) ) + + ,! !, 89 7 Ø0 !) M; +5 ,," !, 8 + + +! )) +5!! # AGO DI HUBER Medicazione Sostituzione Firma ) ) , - + Data , + Data +5 96! ! Data " !. .+ Data )) +5!! B +5! ) + 7 , + + ?+ (Colore0 # 87 + "# . 6! )) + + +! Data Data Data Data 13/12/2006 + COMPLICANZE MECCANICHE Difficoltà aspirazione Lume Ø /colore bianco Difficoltà aspirazione e infusione Lume Ø /colore _____ Ostruzione completa Lume Ø /colore _____ Trattamento Esito Firma # $% A ) ) 6! !, 9 + &' %$ &$$( < A + Data ) ) )! Data ! , +5 Data ) ! Data :) :) ! # Data Data Data 13/12/2006 Urokinasi risoluzione ) '' '* ! " ) ) = , . , + ," 02 # + 7 89 7 ) ! . , 8, ) , A ) , " ! " 2 ! "# 1 10 . +! 8 ) + , + , ++ +5 +5 8 1 10 . , " 1, 8 ! 6! , ) .7 + " )! :, RIMOZIONE CVC: Motivo: Fine trattamento Infezione ( locale sistemica) Accidentale Malfunzionamento Altro_________________________ Data 20/12/2006 Firma 6! # $% - = &' %$ &$$( A + + ! +5 5 , # ) '/ '* ! " 4 %>3 "2 2 " " 4 , " ! " ! % 1,& " ! " " $$ $ # " " " & ' ( # $ • • % ) $$ " • !" ! • !" ! ' • " $ # & ' % • • % ( $ # # ' $ ' • " • • • • • • & ' () % # $% &' %$ &$$( ) '* '*