CAUSE PRINCIPALI DI TROMBOCITOPATIE
I.
•
•
DIFETTI DI ADESIONE:
Sindrome di Bernard-Soulier
Malattia di Von Willebrand
II. DIFETTI DI AGGREGAZIONE:
Tromboastenia di Glanzmann
III. DIFETTI DI SECREZIONE:
• Difettiva attività di ciclo-ossigenasii (congenita; da assunzione di aspirina e altri FANS)
•Alterata biogenesi dei granuli (“storage pool defects”; sindrome di Chediack-Higashi)
IV. DIFETTI DOVUTI A FARMACI
(calcio antagonisti, anestetici, certi antibiotici)
INDAGINI FUNZIONALI NELLE
PIASTRINOPATIE:
•Aggregometrtria
•Dosaggio VWF
•Espressione di proteine di superficie
PLASMA NORMALE
PLASMA NORMALE+
RISTOCETINA
Aggregazione
Aggregometria ottica
Test di valutazione della
cascata coagulativa
plasmatica
Il plasma (addizionato di sodio citrato) viene ottenuto
per centrifugazione ed utilizzato per misurare il tempo
necessario alla formazione del coagulo di fibrina
quando al plasma del paziente si aggiungono reattivi
differenti per ciascun test.
Rapporto Anticoagulante (0,5 ml) : sangue
Test
PT (%)
1:9
1:8
1:7
1:3
(4,5 ml)
(4,0 ml)
(3,5 ml)
(1,5 ml)
90
83
64
5
(12,7 sec.) (13,3 sec.) (15,7 sec.) (148,7 sec.)
PTT (sec.)
19,5
20,2
22,2
87,3
FIBRINOGENO (mg/dl)
358
340
304
208
Tempo di Protrombina (TP)
• Misurazione: tempo di formazione di un
coagulo di fibrina da plasma ricalcificato e
trattato con tromboplastina a 37°C.
Refertazione:
• % = TP controllo normale / TP paziente x 100
• RATIO = TP paziente/ TP controllo normale
• INR
Tempo di protrombina (PT)
Misurazione: tempo di formazione di un coagulo di fibrina da plasma ricalcificato
Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II)
e fibrinogeno (I).
Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici (INR)
I dicumarolici inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina.
PT corto -->
- privo di significato patologico
PT lungo -->
- epatopatia.
- deficit vitamina K
- CID
- sindrome nefrotica
- farmaci
INR = PT Standardisation
Patient’s PT in Seconds
INR = Mean Normal PT in Seconds
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensitivity Index
ISI
How Different Thromboplastins
Influence the PT Ratio and INR
Thromboplastin
reagent
Patient’s Mean
PT
Normal
PTR
ISI
INR
(Seconds)
(Seconds)
A
16
12
1.3
3.2
2.6
B
18
12
1.5
2.4
2.6
C
21
13
1.6
2.0
2.6
D
24
11
2.2
1.2
2.6
E
38
14.5
2.6
1.0
2.6
PT si allunga per livelli di fattore
Fatt. VII
Fatt. V
Fatt. X
Fatt.II
< 50%
< 50%
< 50%
< 30%
Fibrinogeno
Paraproteine
< 100 mg/dL
Cause di errore
Policitemia
Prelievo difficile
Provetta non riempita correttamente
Contaminazione eparina
Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore
Tempo di tromboplastina parziale
attivata (aPTT)
• Misurazione: tempo di formazione di un
coagulo di fibrina da plasma ricalcificato e
trattato con tromboplastina incompleta
Refertazione:
• Tempo in secondi
• RATIO =PTT paziente/PTT controllo
normale
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)
Misurazione: tempo di formazione di un coagulo di fibrina da
plasma ricalcificato
Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI
Monitoraggio della terapia anticoagulante con eparina
Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V,
protrombina (II) e fibrinogeno (I).
aPTT corto -->
- privo di significato patologico
aPTT lungo -->
- deficit di fattori
- presenza di inibitori (anti-fattore VIII, LAC)
- terapia con eparina
aPTT si allunga per livelli di fattore
VIII
XI
IX
XII
<
<
<
<
50%
50%
30%
30%
Fibrinogeno
Livelli di eparina
< 100 mg/dL
0.15-0.2 U/mL
Cause di errore
Policitemia
Prelievo difficile
Provetta non riempita correttamente
Contaminazione eparina
Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore
Meccanismi di controllo dell’emostasi:
cellule endoteliali
• recettori di membrana (TM,EPCR)
• inibitori della fibrinolisi (PAI-1)
inibitori circolanti
• sistema della proteina C / proteina S
sistema fibrinolitico
• componente endoteliale
• componente plasmatica
inibitore
sede di sintesi
target
AT-III
fegato
trombina, Xa
Proteina C
fegato
Va, VIIIa
Proteina S
fegato
proteina C
VALUTAZIONE DEGLI INIBITORI
FISIOLOGICI DELLA COAGULAZIONE
• Metodi immunologici e funzionali
– Dosaggio ATIII
– Test di resistenza alla proteina C
• Variazione fisiologiche ( gravidanza)
• Influenze farmacologiche (es: estroprogestinici,
antivitamine k)
• Fattori genetici (trombofilia eredofamiliare)
Real time PCR apparatus
La coagulazione Intravascolare
disseminata (CID)
Sequenza degli eventi:
• Attivazione incongrua della cascata
coagulativa
• Consumo massivo di fattori della
coagulazione
• Formazione di microtrombi e microtrombi
• Sindrome emorragica
Coagulazione Intravascolare
Disseminata (CID)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
all’emocromo avremo calo continuo delle
piastrine, anche nel giro di 30- 40 minuti!!
fibrinogeno ed ANTI TROMBINA III che si
consumano e si riducono velocemente;
dimostrazione di monomeri di fibrina;
Prodotti di degradazione del Fibrinogeno
D-Dimero
Tempo di Quick che si riduce;
PTT che aumenta
Riduzione dei fattori V = Trombina
Riduzione del fattore VIII
Meccanismi di attivazione dell’emostasi
La fibrinogenolisi (fDP)
Attivazione della
fibrinolisi
I prodotti di degradazione del fibrinogeno derivanti
dall’azione della plasmina
Plasmina
Per azione della plasmina sul fibrinogeno, si
formano i prodotti di degradazione X, Y, D ed
E (fibrinogenolisi).
Questi possiedono attività inibente la
trasformazione del fibrinogeno in fibrina.
Fibrinogeno
La loro presenza è indice di iperfibrinolisi
(es. CID)
fDP
X, Y, D, E
Fibrinas
FibrinaI (coagulo)
Meccanismi di attivazione dell’emostasi
La fibrinogenolisi (fDP)
I prodotti di degradazione della fibrina derivanti
dall’azione della plasmina
Per azione della plasmina sulla fibrina, si
formano diversi prodotti, fra i quali il più
importante è il D-Dimero.
La sua presenza segnala depositi di fibrina e
quindi è indice di possibile stato trombotico ed
ischemico. L’attività fibrinolitica evidenziata
tramite la determinazione del DD è un fenomeno
riscontrabile molto precocemente, quando altri
indici sono ancora compensati.
E’ l’unico parametro che evidenzi la formazione
di fibrina.
Attivazione della
fibrinolisi
Plasmina
Fibrinogeno
Fibrinas
FibrinaI
(coagulo)
fDP
(D-Dimero)
Reasons for elevated D-dimer
Fibrinogen
Fibrin
D-dimer
Increased fibrin formation
Increased fibrinolysis
Decreased clearance