IL BAMBINO CON
PATOLOGIA
EMORRAGICA
Dott.ssa Bertuccio
U.O. Genetica ed Immunologia Pediatrica
LA
COAGULAZIONE
Fasi della coagulazione
Emostasi
Emostasi
primaria
Tappo
piastrinico
Emostasi
secondaria
Coagulo
di fibrina
Emostasi primaria
piastrine
Trombossano A2
Fibronectina
PDGF
Attivazione
Piastrine
attivate
Fibrinogeno
ADP
F Va
Aggregazione
Adesione
Emostasi
secondaria
Fattori della coagulazione
F XII
F XIIa
F XIIa
FT
F XI
F XIa
F XIa
F VII
F IX
F IXa
+
VIIIa
F VIIa
+
Ca2+
FX
F Xa
AT III
+
F Va
Protrombina
eparina
Trombina
Fibrinogeno
F XIII
Fibrina I
VIA ESTRINSECA
VIA INTRINSECA
HMWK,PL
F XIIIa
Fibrina S
LA FIBRINOLISI
Bambino con:
• Cute fredda
• Agitazione, confusione,
obnubilamento
• Aumentata FC e iperventilazione
• Polsi periferici iposfigmici
• Oliguria
Segni di ridotta perfusione da
EMORRAGIA ACUTA
Esami di laboratorio (1)
PT (Tempo di Protrombina)
È aumentato in caso di:
Carenza o alterazione congenita dei
fattori II (protrombina), V, VII, X
 Deficit di vitamina K
 Epatopatie
 CID

Esami di laboratorio (2)
PTT (tempo di tromboplastina parziale)
 Valuta
i deficit dei fattori XII, XI, IX e VIII
TT (tempo di trombina)
 Valuta
i difetti del Fibrinogeno
(ipofibrinogenemia e disfibrinogenemia)
DISTURBI DELLA
COAGULAZIONE
1) Difetti ereditari dei fattori
coagulativi (disordini emorragici)
2) Disturbi acquisiti della
coagulazione
3) Coagulazione Intravascolare
Disseminata (CID)
1) Difetti Ereditari dei
Fattori Coagulativi
(disordini emorragici)
•
•
•
•
•
•
Emofilia A o B (carenza di fattore VII o fattore IX)
Emofilia C (carenza di fattore XI)
Carenza di fattore II (protrombina)
Carenza di fattore V, VII, X, XIII
Carenza di fibrinogeno
Carenza di antisplasmina o di attivatore del
plasminogeno
• Malattia di von Willebrand
EMOFILIA A e B
(carenza di fattore VIII o fattore IX)
• Sono i più comuni disordini
emorragici ereditari di grado severo
• Prevalenza 1:5000 maschi, di cui:


85% carenza di fattore VIII
10-15% carenza di fattore IX
Genetica e Classificazione
• I geni di entrambi i fattori sono localizzati sul
braccio lungo del cromosoma X
TRASMISSIONE X-LINKED
• La gravità della malattia è classificata in base
ai livelli dei fattori VIII e IX:



Emofilia severa: <1,0 U/dl dello specifico fattore
coagulativo
Emofilia moderata: 1-5 U/dl
Emofilia lieve: >5 U/dl
Quadro clinico
• Le manifestazioni emorragiche possono
essere già presenti alla nascita o nel feto
(emorragie endocraniche)
• Ecchimosi, ematomi muscolari, gengivorragie
• Emartri (sanguinamento delle articolazioni) da traumi
minori o spontanei (caviglie ++)
• Emorragie pericolose per la vita:

in organi vitali (SNC, vie aeree superiori)

In altre sedi (esterne, gastrointestinali, ileopsoas)
Laboratorio
 Allungamento
dell’ APTT
 Normali:
conta piastrinica, tempo di
emorragia, PT, TT
 Per
la conferma diagnostica: dosaggio
dei fattori VIII e IX
Trattamento

Prevenzione dei traumi
 Evitare aspirina e altri FANS
Terapia sostitutiva:
• Forme lievi: Desmopressina acetato (DDAVP),
che induce il rilascio del fattore VIII
• Forme moderate e severe: fattore VIII ricombinante
2) Disturbi Acquisiti
della Coagulazione
• Malattia emorragica del neonato
• Patologie epatiche
• CID
Coagulazione Intravascolare
Disseminata (CID)

Coagulopatia da consumo , che dipende
dall’attivazione della reazione a cascata
della coagulazione con formazione
intravasale di microtrombi di fibrina.

A tale processo consegue una reazione
omeostatica
di
equilibrio
di
iperfibrinolisi secondaria.
ETIOLOGIA (1)
a) Immissione in circolo di attivatori della
protrombina:

embolia da liquido amniotico aspirato dopo il parto,
distacco precoce di placenta, atonia con emorragia
post-partuum, aborto settico, ritenzione di feto morto,
aborto da cloruro di sodio;

interventi chirurgici su organi ricchi di trombochinasi,
(ad es. polmone, pancreas, prostata, placenta);

emolisi grave (es. incompatibilità in errori trasfusionali);

veleno di serpente;

stati neoplastici terminali con liberazione in circolo di
sostanze tromboplastinosimili (es. leucemie).
ETIOLOGIA (2)
b) Attivazione della coagulazione tramite
mediatori:

endotossine di batteri gram-negativi in gravide;

sindrome
di
Waterhouse
–
Friederichsen
(coagulopatia da consumo con emorragia cutanea,
shoch, rigidità nucale ed emorragie cutanee e surrenali
nella sepsi da meningococco);


coagulopatia da consumo nella setticemia da
batteri gram-negativi;
porpora fulminante (affezione acuta post-infettiva,
con microtrombi vasali,emorragie cutanee estese e
simmetriche della cute, necrosi centrale e CID).
PATOGENESI
L’evento iniziatore è, di solito, un’eccessiva
attivazione della coagulazione
Consumo di:

Anticoagulanti fisiologici (proteinaC, proteina S, AT-III)

Fattori coagulativi (fattore V, protrombina, fibrinogeno)

Piastrine
ATTIVATORE
PRODUZIONE di
TROMBINA
FIBRINEMIA
TROMBOSI
MICROVASCOLARE
Fibrinolisi
inattiva
CONSERVAZIONE
della FIBRINA
DANNO D’ORGANO
CONSUMO di PIASTRINE e dei
FATTORI della COAGULAZIONE
Fibrinolisi attiva
PROTEOLISI
della FIBRINA
DIATESI
EMORRAGICA
DECORSO
1) Fase pre-CID: presenza di malattie e
stati a rischio;
2) Fase
della
CID:
alterazioni
laboratorio e diatesi emorragica
di
3) Fase post-CID: ipercoagulabilità reattiva
(scompaiono i prodotti di degradazione del fibrinogeno,
che in un primo momento sono presenti ad alto
dosaggio).
QUADRO CLINICO

Petecchie e/o ecchimosi

Trombosi tissutale (infarti cutanei,
sottocutanei, renali)

Anemia da emolisi

Emorragia

Polso piccolo e frequente

Agitazione e sudorazione fredda

Pallore/cianosi
LABORATORIO
•
Emocromo: piastrinopenia
•
Dimostrazione dei monomeri di fibrina
•
Prodotti di degradazione del Fibrinogeno
•
PTT
•
Tempo di Quick, fattore V (Trombina),
fattore VIII, Fibrinogeno e AT-III, D-Dimero
TERAPIA (1)
 Controllo
o inversione della patologia
di base.
 Nei
pazienti con emorragia, si utilizzano
i componenti ematici (infusione di
piastrine, crioprecipitati e/o plasma fresco
congelato)
TERAPIA (2)
Fase pre-CID (profilassi):
Eparina 5-10 U/Kg/ora
(monitorizzare conta piastrinica,
fibrinogeno e D-dimero)
AT-III: 3000-5000 UI (per potenziare gli
effetti dell’eparina)
TERAPIA (3)
Fase conclamata:
 Infusione
di
piastrine
(per
la
trombocitopenia <20000 mmc)
 Plasma
fresco congelato (per integrare il
fibrinogeno ridotto): 500 ml nelle prime 2
ore (monitorare tempo di Quick e PTT)
 Concentrato
di proteina C (in fase di
sperimentazione)
DISTURBI DELLE PIASTRINE E
DEI VASI EMATICI
Disturbi congeniti
ed ereditari
Disturbi acquisiti
•
Trombocitopenie
•
Trombocitopatie
•
Disturbi vascolari
1) Disturbi Congeniti ed Ereditari
a. Trombocitopenie




Sdr di Wiskott-Aldrich
Deficit di trombopoietina
Trombocitopenia con emangioma cavernoso
(Sdr di Kasabach-Merrit)
Trombocitopenia ipoplastica congenita con
malformazioni associate (Trombocitopenia
con assenza del radio)
b. Difetti della funzione piastrinica


Sdr di Bernard-Soulier
Tromboastenia di Glanzman
2) Disturbi Acquisiti
a. Porpora Trombocitopenica Idiopatica
b. Sdr Emolitico-Uremica
c. Porpora Trombotica Trombocitopenica
d. Trombocitopenie Indotte da Farmaci
e. Porpora di Shonlein-Henoch
a. PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
•
•
Nel 70% dei casi è preceduta da un’infezione
(rosolia, morbillo, malattia respiratoria virale)
Probabile una patogenesi autoimmune
QUADRO CLINICO:
•
Ematomi ed esantema petecchiale generalizzato
•
Emorragia tipicamente asimmetrica (++ gambe)
•
Epistassi e gengivorragie
•
Emorragia cerebrale (1% dei casi)
b.SDR EMOLITICO-UREMICA
•
Tipica del periodo neonatale e della prima
infanzia
•
Di solito segue un episodio di gastroenterite
acuta
QUADRO CLINICO:
•anemia
emolitica (con sferociti o emazie a elmetto)
•trombocitopenia
•insufficienza
•necrosi
renale acuta
corticale renale bilaterale (nel 30% dei casi)
PORPORA DI SHONLEIN-HENOCH
•
Picco max tra 4-6 anni
• M>F (1.5:1)
• Dopo un’ infezione delle alte vie aeree
gastro-intestinale
• Patogenesi idiopatica
Istologia:

“Angioite leucocitoclasica” dei piccoli vasi
Quadro clinico
Manifestazioni cliniche
Porpora
Incidenza
100%
Artralgie/artriti
50-82%
Dolore addominale
63-75%
Complicanza renale
40%
Sanguinamento gastro-intestinale
33%
Edema sottocutaneo
60%
Orchite
4-8%
Encefalopatia
8%
Esami di laboratorio
Leucocitosi ed eosinofilia (aspecifici)
 Autoanticorpi e FR negativi
 PLT e coagulazione normali
 Esame urine
 Sangue occulto (se dolori addominali)
 RX diretta addome
 Ecografia addome
 Ecocolordoppler (se complicanza testicolare)
 Biopsia renale (se interessamento renale)

Decorso clinico
•
Circa 4 settimane (70% dei bimbi)
•
Più breve nei più piccoli
•
Recidive entro 4-5 mesi spontanee o in
occasione di infezioni respiratorie alte
•
Recidive
più
frequenti
interessamento renale
in
caso
di
Prognosi
•
•
•
Eccellente
Morbilità a breve termine
Morbilità a lungo termine
manifestazioni
gastrointestinali
compromissione
renale