EMOCOAGULAZIONE
EMOSTASI
Serie di reazioni biochimiche e cellulari, sequenziali e
sinergiche, finalizzate a impedire la perdita di sangue dai
vasi.
E’ cioè un meccanismo di difesa deputato al
mantenimento dell’integrità dei vasi sanguigni e della
fluidità del sangue.
Alterazioni dell’emostasi
AUMENTO
RIDUZIONE
TROMBOSI
EMORRAGIA
Tappe del processo emostatico
Quando si verifica una lesione vascolare, viene
attivato il meccanismo dell’emostasi, che è un
meccanismo autoregolato.
I sistemi coinvolti nel processo emostatico sono 4:

Vasi e costituenti della parete vascolare
 Piastrine
 Cascata enzimatica della coagulazione
 Sistema fibinolitico
FASE VASCOLARE
CONTRAZIONE VASALE
 Contrazione delle cellule
muscolari lisce dei vasi
 Riflesso neurovegetativo
vasomotore (nerva vasorum)
SOSTANZE VASOCOSTRITTRICI
 Endotelina
 Serotonina ed istamina
FASE PIASTRINICA
FORMAZIONE DEL TAPPO PIASTRINICO
(si forma in 3-5 minuti)
L’endotelio è un tessuto metabolicamente attivo, che, a
seconda del suo stato funzionale, può o favorire o inibire
l’emostasi.
In stato di quiescenza l’endotelio è in grado di assicurare la
fluidità del sangue mediante un complesso meccanismo
anticoagulante mentre, in seguito ad una lesione, la perdita
della cellula endoteliale costituisce il punto di avvio del
processo di emostasi localizzata, attraverso l’induzione
coordinata di attività pro-emostatiche che iniziano con
l’adesione piastrinica.
PIASTRINE
 normali:
150,000 - 400,000 per ul
 Sito d’accumulo nella milza (30%)
 vita 8 - 10 giorni

Fagocitati dai neutrofi e dai
monociti/macrofagi
 Derivano

dai megacariociti
30,000 al giorno
Le piastrine sono frammenti citoplasmatici di una cellula
progenitrice midollare multinucleata, il megacariocita.
La trombopoiesi o piastrinopoiesi è regolata da un fattore
presente nel siero, la trombopoietina, che è in grado di
aumentare non solo la produzione di piastrine, ma anche la
proliferazione dei megacariociti.
Anche l’interleuchina-11 (IL-11) ha attività trombopoietica.
La produzione di piastrine può aumentare notevolmente (7-8
volte) in seguito ad attivazione dell’emostasi o a stimolazione
del midollo. Le piastrine appena immesse in circolo sono più
grandi ed hanno un’attività emostatica maggiore rispetto alle
piastrine circolanti mature.
Le piastrine sopravvivono in circolo per circa 10-12 giorni
(emivita 5-6 giorni) e successivamente vengono sequestrate
dagli organi emocateretici (principalmente dalla milza e dal
fegato), dove vengono fagocitate dalle cellule del sistema dei
fagociti mononucleati.
La loro forma è controllata dal citoscheletro e in particolare da
un fascio circonferenziale di microtubuli, situato all’equatore
del disco, e da microfilamenti contrattili ancorati alle membrane
cellulari.
A parte l’assenza del nucleo, sono presenti tutti i principali
componenti subcellulari, mitocondri, granuli di glicogeno,
lisosomi.
La membrana plasmatica è rivestita all’esterno da un
caratteristico strato di polisaccaridi e lipo/glicoproteine, detto
glicocalice. Del glicocalice fanno parte i recettori, che mediano
le più importanti funzioni piastriniche e tutte le glicoproteine
coinvolte nell’adesione e nell’aggregazione.
Le piastrine contengono tre tipi di granuli:lisosomi, granuli densi
(detti anche granuli delta) ed alfa-granuli. Il contenuto di questi
ultimi due viene secreto durante la risposta piastrinica,
attraverso il sistema canalicolare aperto o attraverso la
membrana plasmatica, direttamente nel microambiente sede
dell’aggregazionepiastrinica
PIASTRINA
Fasi della risposta piastrinica

In seguito al danno vascolare, le piastrine sono esposte al
sottoendotelio, cioè collageno, proteoglicani, fibronectina ed
altre glicoproteine e questo ne determina l’attivazione. La
risposta piastrinica comporta mutamenti di ordine biochimico,
strutturale e morfologico delle piastrine stesse.

La risposta delle piastrine ad uno stimolo è dovuta
all’intervento coordinato della membrana, dei granuli e del
citoscheletro e può essere suddivisa in varie fasi che tendono a
sovrapporsi.
Adesione
L’endotelio integro e la superficie piastrinica si respingono in virtù
delle loro cariche negative
La rottura dell’endotelio espone il collageno sottoendoteliale che
lega la GpIa. La GpIb si lega al vWF, a sua volta adeso al
collageno
Cambiamento di forma
In seguito all’adesione le
piastrine attivano
meccanismi di trasduzione
che determinano il
cambiamento di forma e la
reazione di degranulazione.

Fase reversibile
• Refrattarietà piastrinica

Fase irreversibile
Cambiamento di forma
Rende disponibile il fattore piastrinico 3 (F.P.3) una fosfatidil-serina che
nella piastrina a riposo è situata sul versante interno della membrana
piastrinica che ha attività procoagulante.
I fosfolipidi della membrana piastrinica forniscono la fase solida sulla
quale avvengono le interazioni fra I vari fattori della coagulazione, quando
la cascata coagulativa viene attivata.
Release piastrinico
La secrezione delle piastrine avviene subito dopo l’adesione ed
è un fenomeno attivo (legato anche all’aumento della
concentrazione di calcio nelle cellule) che determina il rilascio
del contenuto dei granuli piastrinici all’esterno.
È dipendente dall’ATP e dal citoscheletro
L’adesione piastrinica al collageno avviene tramite recettori
specifici che sono accoppiati a proteine G di trasduzione. Tali
proteine attivano la fosfolipasi C (PLC), la quale idrolizza il
fosfatidil - inositolo di membrana (PIP2) a inositolo – trifosfato
(IP3) e diacil – glicerolo (DAG).
L’IP3 libera il Ca dai depositi non mitocondriali ed il Ca attiva la
cinasi della catena leggera della miosina (MLCK), con
fosforilazione della miosina (miosina - P).
Il DAG attiva la proteino – cinasi C (PKC), la quale fosforila la
plekstrina (plekstrina - P).
Plekstrina – P e miosina – P inducono degranulazione
piastrinica con rilascio di ADP dai granuli delta.
L’ADP liberato si lega a due tipi di recettori specifici,
accoppiati con PLC e con PLA2.
Anche il Ca liberato attiva la fosfolipasi A2 (PL2),
che è anche accoppiata allo stesso recettore per
ADP. Tale fosfolipasi stacca l’acido arachidonico
(AA) dai fosfolipidi di membrana (PL - AA).
L’AA viene elaborato dalla trombossano sintetasi
delle piastrine e trasformato in trombossano A2
(TXA2). Una potente ondata di TXA2 viene rilasciata
dalle piastrine ed interagisce con recettori specifici
(autocrinia, paracrinia), accoppiati con una proteina
G che attiva la PLC.
Si replica quindi, con maggiore intensità, la via di
trasduzione innescata dalla interazione con il
collageno. Contemporaneamente, il Ca liberato da
IP3 promuove assieme alla PKC, la fusione delle
proteine GpIIb e GpIIIa a formare il complesso
glicoproteico GpIIb-IIIa, recettore per il fibrinogeno.
Il fibrinogeno si pone a ponte fra le piastrine ed ha
quindi avvio la fase di aggregazione piastrinica.
L’aggregazione primaria
(prima onda di
aggregazione), è
un’aggregazione reversibile,
indotta da piccole quantità di
agonisti che interagiscono
con i loro recettori sulla
membrana piastrinica (ADP,
collageno, trombina, PAF,
ecc.)
L’aggregazione secondaria
(seconda onda di aggregazione)
è dovuta invece sia
all’interazione di grosse
quantità di agonisti con i loro
recettori, sia al rilascio di
grosse quantità di ADP e quindi
di TXA2 da parte delle piastrine
attivate da piccole quantità di
agonisti molto potenti.
Si forma dapprima un aggregato
piastrinico che prende il nome di
TAPPO EMOSTATICO
TEMPORANEO O PRIMARIO, che è
reversibile. Successivamente, dove
vi è stata adesione e aggregazione
primaria si ha la formazione di un
aggregato impermeabile e
irreversibile, detto TAPPO
EMOSTATICO SECONDARIO.
Coagulazione

E’ il terzo componente del processo emostatico e porta
alla formazione del coagulo insolubile di fibrina, derivante dalla
trasformazione del precursore plasmatico solubile fibrinogeno.

A questo risultato si giunge grazie all’attivazione sequenziale di una
serie di fattori plasmatici (fattori della coagulazione).

I fattori plasmatici, ad eccezione della pre-callicreina (PK) e del
chininogeno ad alto peso molecolare (high molecular weight
kininogen, HMWK), sono numerati progressivamente dall’1 al 13,
secondo una nomenclatura internazionale . Tutti i fattori della
coagulazione, ad eccezione del fattore III (fattore tessutale), sono
normalmente presenti nel plasma in forma inattiva.
Fattori della coagulazione
Factor
number
I
II
III
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
-
Descriptive Name
Fibrinogen
Prothrombin
Tissue Factor
Labile Factor
Proconvertin
Anti-hemophilic factor
Christmas factor
Stuart-Prower factor
Plasma thromboplastin anticedent
Hageman (contact) factor
Fibrin stabilizing factor
Prekallikrein (Fletcher factor)
HMWK (Fitzgerald factor)
Active Form
Fibrin subunit
Serine protease
Receptor/cofactor
Cofactor
Serine protease
Cofactor
Serine protease
Serine protease
Serine protease
Serine protease
Transglutaminase
Serine protease
Cofactor
Sistema fibrinolitico

La formazione della fibrina si verifica nel corso di vari processi,
come l’infiammazione, la riparazione delle ferite e, soprattutto,
l’emostasi e deve essere limitata nello spazio e nel tempo una
volta che lo stimolo scatenante abbia terminato di agire.

La fibrinolisi rappresenta il meccanismo fondamentale
attraverso il quale si dissolve il coagulo di fibrina, dopo che ha
svolto la sua funzione.

Il sistema fibrinolitico è un SISTEMA MULTIENZIMATICO, che
presenta analogie con il sistema della coagulazione. E’ infatti
costituito da serino-proteasi (sito attivo composto da serina-acido
aspartico- istidina). Il sito catalitico si trova nella regione C-terminale
(catena B), mentre la regione N-terminale (catena A) contiene uno o
più domini funzionali, responsabili delle diverse funzioni di queste
molecole, come ad es. legame alla fibrina, legame a recettori sulle
superfici cellulari, legame al plasminogeno, ecc. Sono enzimi tripsinosimili, cioè agiscono a livello del legame specifico arginina-lisina. Si
trovano in forma di zimogeni, che vengono trasformati in enzimi attivi
mediante un taglio proteolitico.

La “reazione centrale” della fibrinolisi è rappresentata dalla
conversione del plasminogeno (pro-enzima plasmatico, inattivo)
nell’enzima proteolitico attivo plasmina, mediante la scissione di un
singolo legame peptidico. La plasmina così prodotta degrada la
fibrina, dando origine a prodotti di degradazione solubili e quindi alla
lisi del coagulo di fibrina.

Componenti del sistema fibrinolitico:
- attivatori del plasminogeno
(attivatore tissutale o tPA; attivatore di tipo urochinasico o uPA)
- plasminogeno
- plasmina
- inibitori





Fibrinolisi
 Plasminogeno
convertito a plasmina
 Plasmina degrada la fibrina

Rilascio di fattori della degradazione
 Plasmina
è inattivata da inibitori in
circolazione
Patologie della coagulazione



CAUSE
deficit della parete vasale
disfunzione o deficienza delle piastrine
deregolamentazione o deficit di fattori
della coagulazione
Difetti delle
piastrine
Trombofilie ereditarie

La trombofilia identifica una tendenza a sviluppare trombosi
conseguenti ad alterazioni del sistema coagulativo o
fibrinolitico su base ereditaria o acquisita

Riconoscono una modalità di trasmissione genetica di tipo
autosomico dominante
Si caratterizzano per episodi di trombosi prevalentemente
venosi
Assenza di fattori di rischio
Esordio della trombosi in età giovanile (al di sotto di 40-50aa)
Gli episodi di trombosi tendono a recidivare
E’ spesso presente una storia familiare
Aborti ripetuti e/o feti nati morti






Fattori di rischio acquisiti
DEFICIT DEGLI INIBITORI NATURALI DELLA COAGULAZIONE





AT, PC, PS <1% della popolazione e <10% di soggetti non
selezionati con TVP
Rischio di TVP è 5-8%
Incidenza annua 1-2%
Circa il 50% degli episodi di TVP concomita con eventi
occasionali
Frequente esordio <45aa
Fattore V di Leiden(G1691A)
(arginina 506 è sostituita con ac.glutammico-cromosoma 1)










Presente solo negli individui caucasici
Prevalenza del 2-15% (40% in pts con trombosi)
Rischio di TVP 5-8% negli eterozigoti, 40-80 negli omozigoti
Incidenza annua di TVP 0.19%-0.67%
Gravidanza, contraccettivi orali, chirurgia minore, viaggi prolungati,
malattie intercorrenti
Frequente esordio dopo i 45 aa
PROTROMBINA G20120A
mutazione nella regione 3’ non tradotta
I portatori hanno una concentrazione plasmatica della protrombina
superiore del 30%(trascrizione +efficiente e/o >stabilità del
messaggio)
Prevalenza del 2% negli individui sani e 20% dei pazienti con TVP
Rischio del 2-5% negli eterozigoti
Il rischio di TVP aumenta con l’età fino ad un massimo del 19%
dopo 60 aa








IPEROMOCISTEINEMIA
(è un sulfidril aa derivato dalla conversione metabolica della
metionina)
È un fattore di rischio per trombosi sia arteriose che venose
Si associa al polimorfismo C677T del gene della
metilentetraidrofolato reduttasi (omozigote).
Fattori acquisiti (ridotta assunzione di piridossina, cobalamina,
folati) si sommano al difetto genetico
La prevalenza del gene TT nella popolazione generale e nei
pazienti con TVP è del 13%
ALTRI FATTORI DI RISCHIO
I difetti combinati (fattoreV+G20120A) duplicano il rischio di
TVP (20 volte)
L’iperomocisteinemia lieve+ fattore V o G20120A aumentano il
rischio di 20/50 volte
Aplotipo HR2 omozigote del fattore V costituisce una causa di
resistenza della proteina C attivata (rischio del 5%)
Aumentati livelli di fibrinogeno fattore VIII fattore IX e fattore XI,
inibitore della fibrinolisi trombino attivabile (TAF1)
MANIFESTAZIONI CLINICHE
 TVP degli arti inferiori con o senza embolia polmonare (circa
40% dei casi)
 Trombosi venose superficiali, del circolo splancnico e cerebrali
sono più rare
 Le trombofilie ereditare sono responsabili di circa il 40% delle
TVP non provocate da fattori acquisiti
 Le trombosi arteriose possono associarsi a protrombina
G20120A nei soggetti giovani e all’iperomocisteinemia
RECIDIVA DI TVP
 I rischio di recidiva è aumentato nei soggetti con trombofilia
ereditaria anche a distanza di anni dal primo episodio
 La recidiva ha prognosi infausta nel 5% dei pazienti
 Il 30% dei pazienti cin recidiva sviluppa una sindrome posttrombotica
 Il rischio di recidiva è maggiore nei soggetti con difetto degli
anticoagulaanti naturali, nelle doppie eterozigosi e nella
omozigosi per il fattore V di Leiden
SCREENING FAMILIARE
 Elevata probabilità di identificare portatori (50%)
 Profilassi dei portatori in condizioni di rischio
 Identificazione precoce di eventi spontanei





Etichetta di malattia genetica
Possibili ripercussioni assicurative
Discriminazioni lavorative
Bassa incidenza di TVP
SCREENING di primo livello






Antitrombin heparin cofactor activity
(amidolytic method)
Protein C (clotting or amidolytic method)
Protein s (total and free antigen fractions)
Factor V Leiden
Prothrombin G20120A
Homocysteine
TERAPIA

Non differisce dai pazienti con TVP senza trombofilia
ereditaria

Il deficit di AT richiede elevate dosi di eparina per
raggiungere livelli terapeutici di aPTT (considerare l’utilizzo di
concentrati di AP purificata )

Un severo difetto omozigote di PC necessita di un aggiunta di
concentrati di PC nella fase di transizione fra la terapia con
eparina e quella con anticoagulanti orali per mantenere livelli di
PC sopra il 50% fino al raggiungimento di una anticoagulazione
stabile (rischio necrosi cutanea)
ESAMI DI
LABORATORIO
TEST DI SCREENING
misurano gli effetti combinati di fattori che influenzano una fase particolare
della coagulazione (p. es., il tempo di sanguinamento).
Dosaggi specifici misurano il livello o la funzione di un fattore dell'emostasi
(p. es., il dosaggio del fattore VIII). Test addizionali che possono misurare un
prodotto o un effetto di un'attivazione patologica in vivo delle piastrine, della
coagulazione o della fibrinolisi (p. es., il livello dei prodotti di degradazione
della fibrina). I risultati dei test di screening e la conoscenza del disordine
clinico fanno da guida nella selezione di indagini diagnostiche più specifiche.
Il tempo di sanguinamento deve essere determinato con un manicotto dello
sfigmomanometro applicato all'arto superiore gonfiato fino a 40 mm Hg, per far
sì che il coagulo emostatico venga tenuto contro una retropressione. Un
dispositivo a molla monouso per il rilievo del tempo di sanguinamento viene
utilizzato per fare un'incisione di 6-mm× 1 mm sulla parte volare
dell'avambraccio. Si assorbe il sangue con l'orlo di una carta da filtro a
intervalli di 30 s finché il sanguinamento non si arresti. Con questo metodo il
limite superiore della norma per il tempo di sanguinamento è di 7,5 min. La
trombocitopenia, disordini della funzione piastrinica e la malattia di von
Willebrand (VWD) prolungano il tempo di sanguinamento, il quale invece non
risulta prolungato nei disordini della fase della coagulazione. L'uso
dell'aspirina nei 5-7 giorni precedenti prolunga anche il tempo di
sanguinamento.

Il tempo di tromboplastina parziale (PTT) individua i casi di reazioni
emocoagulative anomale innescate dall'esposizione del plasma a una
superficie carica negativamente. Il plasma viene incubato per 3 min
con un reagente che fornisce il fosfolipide procoagulante e una
polvere tensioattiva (p. es., silicio micronizzato). Si aggiunge quindi
Ca e si valuta il tempo di coagulazione. (Dal momento che i reagenti in
commercio e la strumentazione variano notevolmente, ciascun
laboratorio deve determinare il proprio range di normalità; di regola da
28 a 34 sec). Il PTT è sensibile a deficit di circa il 30-40% di tutti i fattori
della coagulazione eccetto che per i fattori VII e XIII. Con rare
eccezioni, un risultato normale esclude l'emofilia. L'eparina prolunga il
PTT e quest'ultimo viene utilizzato spesso per il monitoraggio della
terapia eparinica. Un tempo prolungato può anche essere causato da
un deficit di uno o più fattori della coagulazione o dalla presenza di un
inibitore di un fattore della coagulazione (p. es., un anticoagulante che
inibisce il fattore VIII, v. Disordini della coagulazione da anticoagulanti
circolanti, più avanti) o di un inibitore del fosfolipide procoagulante
(inibitore del lupus-v. Disordini della coagulazione da anticoagulanti
circolanti, oltre).
Se è presente un inibitore, mescolando il plasma del paziente 1:1 con
un plasma normale, non risulterà un accorciamento del PTT entro i 5 s
circa del tempo che si ottiene con il plasma normale da solo.
Determinazioni degli specifici fattori della coagulazione possono in
genere individuare la causa di un prolungato PTT, non prontamente
spiegato sulla base degli altri rilievi clinici.

Nel test del tempo di protrombina (PT), il plasma viene
ricalcificato in presenza di un'alta concentrazione di fattore
tissutale (tromboplastina tissutale). Il test individua i casi in cui
siano presenti anomalie dei fattori V, VII e X, della protrombina
e del fibrinogeno; il PT normale varia da 10 e 12 sec, in
rapporto al particolare reagente impiegato contenente fattore
tissutale e di altri dettagli tecnici. Un PT più lungo di 2 s
rispetto al valore normale, di controllo del laboratorio, deve
essere considerato anormale e ne va indagato il motivo.
Il PT è un esame utile per lo screening di disturbi della
coagulazione in varie condizioni acquisite (p. es., carenza di
vitamina K, epatopatie, CID). Il PT viene anche impiegato per
controllare la terapia con anticoagulanti cumarinici. Il range
terapeutico del PT dipende dalla tromboplastina utilizzata in
ogni laboratorio.

APTT :tempo di protrombina parziale attivato

Per determinare il tempo di trombina, il plasma da saggiare e
un plasma normale di controllo vengono fatti coagulare con
l'aggiunta di un reagente contenente trombina bovina diluito in
modo tale da dare un tempo di coagulazione di circa 15 sec per
il plasma di controllo. Poiché il test è indipendente dalle
reazioni che generano trombina, esso è usato per riconoscere
specificamente le anomalie che interessano la reazione
trombina-fibrinogeno: eparina, presenza in alta quantità di
prodotti di degradazione della fibrina e alterazioni qualitative
del fibrinogeno. È particolarmente utile per accertare se un
campione di plasma contenga eparina (p. es., eparina residua
non neutralizzata dopo un intervento di bypass extracorporeo o
sangue contaminato prelevato tramite dispositivi tenuti pervi
mediante lavaggi con eparina). Nel plasma che contiene
eparina, il tempo di trombina risulta prolungato, ma quando il
test viene ripetuto, sostituendo la trombina con la batroxobina
(un enzima del veleno di serpente insensibile all'eparina e che
converte direttamente il fibrinogeno in fibrina), il test risulterà
normale.

La stabilità del coagulo di fibrina viene saggiata facendo coagulare
0,2 ml di plasma con 0,2 ml di cloruro di Ca e incubando un coagulo in
3 ml di una soluzione di NaCl e un altro coagulo in 3 ml di urea 5M per
24 ore a 37°C. La lisi del coagulo incubato in soluzione di NaCl indica
un'eccessiva fibrinolisi. La lisi del coagulo incubato con urea indica
un deficit di fattore XIII. Un test normale non esclude un'anomalia della
fibrinolisi di lieve entità ma potenzialmente significativo dal punto di
vista clinico (p. es., una riduzione del tasso plasmatico di a2antiplasmina dal 10 al 30% del range normale).

Il test di paracoagulazione plasmatica con protammina garantisce lo
screening dei monomeri solubili di fibrina nei pazienti con sospetta
CID. Un decimo di volume di solfato di protammina all'1% viene
mescolato con il plasma, che, dopo una breve incubazione a 37°C,
viene esaminato per ricercare la presenza di precipitati filamentosi di
fibrina. Un test positivo supporta ulteriormente la diagnosi di CID, ma
un risultato negativo non la esclude. Un risultato falsamente positivo
può essere causato da difficoltà nel prelievo venoso o di
un'inadeguata anticoagulazione del campione di sangue.

I prodotti di degradazione della fibrina possono essere misurati
con due test. Nel test per il D-dimero, il plasma è aggiunto non
diluito e a varie diluizioni a delle particelle di lattice ricoperte di
anticorpi monoclonali che reagiscono esclusivamente con
derivati della fibrina che contengono D-dimeri, generati quando
la fibrina che ha subito legami covalenti crociati è degradata
dalla plasmina. Le misture sono osservate per l'agglutinazione
delle particelle di lattice. Gli anticorpi non reagiranno con il
fibrinogeno, ragione per la quale il test può essere effettuato
con del plasma, né con i prodotti di degradazione del
fibrinogeno, poiché questi non hanno subito i legami covalenti
crociati. Perciò il test è specifico per i prodotti di degradazione
della fibrina. Il plasma non diluito delle persone normali darà un
test negativo (< 0,25 mg/ml di D-dimero). Il siero normale può
contenere piccole quantità (< 10 mg/ml) di residui di prodotti di
degradazione del fibrinogeno. La presenza di agglutinazioni a
diluizioni del siero di 1:20 indica l'aumentata quantità di
prodotti di degradazione della fibrina ( 40 mg/ml).

Un tempo di lisi dell'euglobulina fa di solito parte dello
screening, se si sospetti un'aumentata attività fibrinolitica.
Le euglobuline vengono fatte precipitare mediante diluizione e
acidificazione del plasma. La frazione euglobulinica, che è
relativamente priva di inibitori della fibrinolisi, viene
successivamente fatta coagulare con la trombina mentre si
misura il tempo impiegato dal coagulo per dissolversi. Un
tempo di lisi normale è > 90 min; un tempo più corto indica un
incremento dell'attività plasmatica dell'attivatore del
plasminogeno (p. es., come in alcuni pazienti con epatopatia
avanzata). Anche una ridotta concentrazione di fibrinogeno
plasmatico, comportando la dissoluzione di un coagulo più
piccolo, può causare un tempo più corto.
Difetti della
coagulazione
MALATTIA DI vW
DEFINIZIONE
Malattia emorragica ereditaria, trasmessa in modo autosomico
dominante (raramente recessivo), causata da carenza
quantitativa o qualitativa del fattore di Von Willebrand
EZIOPATOGENESI e EPIDEMOLOGIA
Una mutazione genica a livello del cromosoma 12 causa un
difetto di sintesi e secrezione del Von Willebrand a livello
endoteliale o la produzione di molecole disfunzionali, con
conseguente difetto dell’emostasi primaria e riduzione del
fattore VIII circolante.
Prevalenza 1% della popolazione. I casi che necessitano di cure
mediche sono stimati in circa 1/10.000. Colpisce entrambi i
sessi.
FORME CLINICHE
Numerose varianti e tipi della malattia, che variano per modalità di
ereditarietà, espressione fenotipica, gravità e risposta alla terapia
SINTOMATOLOGIA
Sintomatologia emorragica molto variabile nel tempo e a seconda del
tipo della malattia, a insorgenza precoce nelle forme gravi, tardiva,
accidentale o latente nelle lievi.
PERCORSO DIAGNOSTICO
Dati anamnestici personali e familiari.
aPTT allungamento; tempo di emorragia allungato (variabile nelle
diverse forme).
Aggregazione piastrinica in vitro alla ristocetina diminuita
Dosaggio del fattore di Von Willebrand.
Tipizzazione: analisi dei multimeri del fattore di Von Willebrand.
TERAPIA
Desmopressina: efficace in alcuni sottotipi di malattia.
Terapia sostitutiva con concentrati plasmatici virus-inattivati di fattore
VIII, contenenti anche i multimeri del fattore di Von Willebrand ad alto
peso molecolare, nelle forme gravi non responsive alla
desmopressina.
Emofilia


Malattia ereditaria trasmessa come carattere recessivo legato al
cromosoma X, dovuta a deficienza di fattore VIII (emofilia vera o
emofilia A) o IX (malattia di Christmas o emofilia B)
ETIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA
Mutazione sul gene del fattore VIII o IX che induce un difetto di sintesi
e conseguente carenza di fattore VIII o IX plasmatico nel maschio,
mentre le femmine sono portatrici sane.
Prevalenza 1:10 000 soggetti di sesso maschile. L’emofilia A è circa 6
volte più frequente dell’emofilia B.


FORME CLINICHE
grave: attività coagulante del fattore carente<1%
moderata: attività coagulante del fattore carente tra 1 e 5%
lieve: attività coagulante del fattore carente>5%
SINTOMATOLOGIA
Emorragie spontanee o post traumatiche prevalentemente
articolari, muscolari
Complicazioni:
artropatia anchilosante da emartri recidivanti.
infezioni da virus (epatitici, HIV) trasmessi dagli emoderivati
non virus inattivati (precedentemente al 1985).
Insorgenza di inibitori anti FVIII/IXi (alloanticorpi) nel 20-35%
degli emofilici A gravi.
Percorso diagnostico
Dati anamnestici personali e familiari.
Allungamento dell’aPTT con normale tempo di protrombina, di
emorragia e conteggio delle piastrine. L’allungamento dell’aPTT è
corretto dal plasma normale; diagnosi confermata con il dosaggio del
fattore specifico. Controlli periodici per eventuale sviluppo di inibitore
(non correzione dell’aPTT con il plasma normale dopo incubazione a
37° per due ore)
Diagnosi di portatrice e prenatale: indagini di biologia molecolare.
Diagnosi differenziale
Morbo di Von Willebrand (sesso, assenza di emartri, tempo di
emorragia, dosaggio del fattore di Von Willebrand)
Presenza di inibitori acquisiti (autoanticorpi).
Prognosi
Severa, migliorata per possibilità di cura della sintomatologia
emorragica e delle sue complicanze.
Terapia
Terapia sostitutiva: concentrati plasmatici virus inattivati o
ricombinanti; Emofilia A lieve: desmopressina.
Terapia antifibrinolitica nelle emorragie mucose e nella profilassi preestrazione dentaria insieme al fattore VIII o IX.
ALTERAZIONI ACQUISITE DELLA
COAGULAZIONE
DIFETTI DI PRODUZIONE: insufficienze epatiche gravi (7 fattori sono sintetizzati
dal fegato tra cui fibrinogeno e protrombina)
DIFETTO DI APPROPRIATA MODIFICAZIONE POST-TRADUZIONALE: deficienza di
Vitamina K (fattori VII, IX, X)
AUMENTATO CONSUMO: Coagulazione Intravascolare Disseminata
INATTIVAZIONE:
- Ab anti-fattori della coagulazione nei politransfusi e in altre condizioni
- terapia con eparina
IPERATTIVAZIONE DELLA FIBRINOLISI:
- Tumori (rilascio di attivatori del plasminogeno)
- Terapie incongrue (streptochinasi)
DEFICIENZE DI VITAMINA K

SINDROMI DA MALASSORBIMENTO INTESTINALE CON
STEATORREA

DEFICIT DI FUNZIONE EPATICA CON RIDOTTA SECREZIONE
BILIARE

INSUFFICIENTE INTRODUZIONE CON LA DIETA (neonati e
lattanti)

TRATTAMENTO CON FARMACI ANTAGONISTI
Coagulazione Intravasculare
Disseminata (CID)

Dipende dall’attivazione della reazione a cascata
della coagulazione con formazione intravasale, cioè
dentro i vasi e delle più fine ramificazioni capillari, di
microtrombi di fibrina. A tale processo consegue una
reazione omeostatica di equilibrio di iperfibrinolisi
secondaria.
Eziologia
a) Immissione in circolo di attivatori della protrombina:
-embolia di liquido amniotico aspirato dopo il parto,
distacco precoce di placenta, atonia con emorragia
post-partuum, aborto settico, ritenzione di feto
morto, aborto da cloruro di sodio;
-interventi su organi ricchi di trombochinasi, per es.
sul polmone, pancreas, prostata, placenta (le 4 P!);
-emolisi grave, per es. per incompatibilità in errori
trasfusionali;
-veleno di serpente;
-stati neoplastici terminali con liberazione in circolo
di sostanze tromboplastinosimili, nelle leucemie.
b)
Attivazione della coagulazione tramitemediatori:
- endotossine di batteri gram-negativi in gravide;
- sindrome di Waterhouse-Friderichsen=coagulopatia da
consumo con emorragia cutanea, shoch, rigidità nucale ed
emorragie cutanee e surrenali nella sepsi da meningococco à
TERAPIA URGENTE CON PENICILLINA G E.V.!!
- Coagulopatia da consumo nella setticemia (cioè quando i
batteri sono nel sangue) da batteri gram negativi;
- Porpora fulminante: affezione acuta, con microtrombi
vasale post-infettiva con emorragie cutanee estese e
simmetriche della cute e necrosi centrale e DIC.
Nella Coagulopatia Intravasale Disseminata o CID o
DIC avremo 3 fasi:



fase pre DIC: presenza di malattie e stati a rischio;
fase della DIC: alterazioni di laboratorio e diatesi
emorragica
fase post-DIC: ipercoagulabilità reattiva , ma via via
non si rilevano i prodotti di degradazione del
fibrinogeno che in un primo momento sono presenti
ad alto dosaggio
Clinica

Il malato presenta shock, con polso piccolo e frequente, agitazione,
pallore, sudorazione fredda e labbra cianotiche; possibilmente ha
delle petecchie e/o porpora emorragica, cioè delle macchie che
sembrano “piccoli nevi puntiformi” diffusi in tutto il corpo, mentre si
manifestano emorragie (per es. in un caso clinico una paziente
aveva avuto una “ripresa del ciclo”, secondo quanto appreso
all’anamnesi, emissione di sangue nelle urine, lacrime miste a
sangue, insufficienza cardio-respiratoria acuta, fino al coma
irreversibile ed all’exitus, con consumo delle piastrine, aumento dei
PDF e del D-dimero
Diagnosi
E’ la fase più delicata della CID e presuppone che un medico abbia il
sospetto clinico di ciò che cerca , che presuppone l’attenta ed umile
valutazione del malato.
LABORATORIO:
 all’emocromo avremo calo continuo delle piastrine,
anche nel giro di 30- 40 minuti!!
 fibrinogeno ed ANTI TROMBINA III che si consumano
e si riducono velocemente;
 dimostrazione di monomeri di fibrina;
 Prodotti di degradazione del Fibrinogeno
 D-Dimero (!!!!)
 Tempo di Quick che si riduce;
 PTT che aumenta
 Riduzione dei fattori V = Trombina
 Riduzione dei fattoti VIII
ANTICOAGULANTI
La coagulazione viene ritardata da:
bassa temperatura,
aumento PCO2,
contatto del sangue con superfici non bagnabili.
Vi sono sostanze che sono in grado di opporsi alla coagulazione del sangue.
Gli anticoagulanti vengono usati sistematicamente in un certo numero di malattie
o di stati gravi di cui migliorano la prognosi.
Malattie in cui vengono utilizzati:
 Trombosi
in cui vi è coagulazione del sangue seguita da
un’ostruzione e temibili complicazioni;
 Arteriosclerosi;
 Flebiti;
 Malattie del cuore(per esempio in seguito a stenosi mitralica,
fibrillazione atriale).
EPARINA
Una potente azione anticoagulante è esplicata dall’ EPARINA, sostanza
estratta dal fegato, ma ottenuta anche da altri organi come il polmone
e la mucosa intestinale.
Granuli di eparina si trovano nelle mastcellule. Questi granuli vengono
colorati metacromaticamente in porpora di bleu di toluidina.
Chimicamente l’eparina è un polisaccaride costituito da glusosamina e
acido glicuronico e pertanto contiene nella sua molecola numerosi
gruppi SO4.
E’ fornita di un’energica carica negativa che sarebbe responsabile della
sua attività anticoagulante.
Essa interviene in tutti e tre gli stadi della coagulazione formando dei
complessi inattivi di AT-III con la trombina e le altre serinproteasi.

Un’altra sostanza che inibisce la coagulazione del sangue è il
DICUMAROLO: chimicamente è un derivato del naftochinone.
Agisce in vivo, ma non in vitro. Se somministrato all’organismo
vivente esplica un’azione antivitamina K e determina
diminuzione del livello ematico di protrombina e del fattore VII.
Si ritiene che il dicumarolo antagonizzi la vitamina K prendendo
nel fegato il posto e blocchi la sintesi dei fattori II, VII, IX e X.

Un anticoagulante che agisce come antivitamina K è pure il
FENINDIONE.