CASI CLINICI
Dott.ssa Dorina Cultrera
Centro di Riferimento Regionale per Emofilia
Divisione Clinicizzata di Ematologia con
Trapianto di Midollo Osseo
I CASO CLINICO
Nel mese di luglio 2012 viene inviato alla nostra osservazione
un bambino di 18 mesi
Presenza di manifestazioni emorragiche cutanee secondarie
a traumi anche di lieve entità, comparse qualche tempo
prima
Il genitori del bambino si erano rivolti ad un Centro di
pediatria che aveva eseguito tests coagulativi di base che
mostravano un allungamento dell’aPTT (70 secondi)
Veniva, quindi, eseguito dosaggio dei fattori della
coagulazione e posta diagnosi di Emofilia A moderata
(FVIII:C 2%)
I Colleghi pediatri avevano invitato i genitori a rivolgersi
presso il nostro Centro per inquadramento diagnostico,
ma, per una serie di disguidi, non era stato possibile
contattarci
Pertanto, il bambino viene portato a Genova e qui viene
posta diagnosi di Emofilia A grave perchè il dosaggio del
Fattore VIII era dello 0.1%
Finalmente i genitori riescono a mettersi in contatto con
noi ed il bambino viene portato presso il nostro Centro
Il piccolo paziente ripete i tests coagulativi:
-AP: 100%
- aPTT: 87”
- fibrinogeno: 450 mg%
- mixing test con aPTT: 28”
Si procede al dosaggio dei singoli fattori:
-FVIII:C 0.1%
-FIX:C 102%
-FXI:C 125%
Viene confermata la diagnosi di Emofilia A grave, in una
forma sporadica, perché l’anamnesi familiare è negativa
La madre riferisce menorragie, per cui procediamo al
dosaggio del FVIII:C
38%
Pur avendo una forma grave di Emofilia, il
bambino, ad oggi, non è mai stato trattato con
terapia sostitutiva a base del fattore carente,
ma viene monitorato solo clinicamente
genotipo
fenotipo
II CASO CLINICO
Nel mese di aprile 2008 un bambino di 7 anni viene
ricoverato presso la Pediatria per l’insorgenza di un
mioematoma alla coscia destra, post-traumatico
Vengono eseguite prove emocoagulative:
AP: non coagula
aPTT: 30”
Fibrinogeno: 281 mg/dl
Il plasma del bambino viene inviato presso il nostro
laboratorio
Vengono ripetute le prove emocoagulative:
AP: non coagula
aPTT: 27”.8
Fibrinogeno: 304 mg%
Mixing-test con AP: 72”.7
Visto che la prova d’incrocio corregge, si procede al dosaggio
dei fattori:
FII:C
FX:C
FV:C
FVII:C
110%
125%
98%
1.49%
Viene, quindi, posta diagnosi di deficit severo di FVII:C
Il bambino viene trattato con terapia sostitutiva a
base di FVII:C ricombinante (NovoSeven), fino alla
risoluzione del mioematoma ed alla ripresa della
deambulazione.
Una volta dimesso, il bambino torna presso il
nostro Ambulatorio, viene riconfermato il deficit
severo di Fattore VII e vengono studiati i genitori
Il padre ha le seguenti prove emocoagulative:
AP: 59%
aPTT: 28”,1
Fibrinogeno: 313 mg/dl
FVII:C 24%
La madre ha le seguenti prove emocoagulative:
AP: 74%
aPTT: 28”.5
Fibrinogeno: 321 mg/dl
FVII:C 52%
Entrambi i genitori presentano un deficit di FVII:C
pur non essendo parenti tra di loro.
Il bambino presenta, quindi, una doppia eterozigosi
per FVII:C.
Ad oggi, non si sono manifestate altre emorragie,
tranne una rottura del frenulo linguale che non ha
necessitato di terapia sostitutiva ed il bambino
conduce una normale vita quotidiana, anche se il
rischio emorragico rimane elevato.
III CASO CLINICO
Donna di 44 anni, affetta da Leucemia Mieloide Acuta a
promielociti dal mese di gennaio 2013
In anamnesi, episodi di tromboflebiti recidivanti agli arti
inferiori, motivo per il quale ha eseguito indagine genetica
per status trombofilico evidenziante omozigosi per MTHFR
(C677T) ed iperomocisteinemia
La paziente è stata ricoverata presso il nostro Istituto dove
ha eseguito cicli polichemioterapici di induzione ed il primo
consolidamento
Si ricovera per eseguire il II ciclo di consolidamento
Il secondo ciclo comprende Mitoxantrone per 5 giorni e
Vesanoid per 15, inizia il 9 e termina il 24 aprile
Dal 21 aprile la paziente inizia a presentare febbre (39°C);
viene iniziata terapia antibiotica empirica
Il 26 aprile la paziente presenta un lieve edema all’arto
inferiore destro, motivo per il quale inizia terapia con
eparina a basso peso molecolare, al dosaggio di 1.750
U.I./die s.c.
Il 27 aprile comincia a manifestare una tosse stizzosa,
sempre con presenza di iperpiressia
Il 30 aprile viene eseguita TAC torace senza mdc che
mostra “…disomogenità del parenchima polmonare
per presenza di sfumate aree a vetro smerigliato
bilaterali … sporadiche micronodulazioni (patologia
flogistico-infettiva?),
meritevoli
di
controllo
evolutivo. Nella porzione di parenchima epatico
comparsa
di
piccole
aree
di
ipodensità
(microascessi?), reperto da valutare con esame
mirato”
Persistendo l’edema all’arto inferiore destro, la
paziente esegue un ecocolordoppler che mostra
“segni strumentali di trombosi venosa profonda
non recente interessante l’asse femoro-popliteo di
destra … rivalutare il quadro TAC torace (embolia
polmonare?)”
La paziente, nonostante la terapia antibiotica, continua ad
avere iperpiressia e, nel sospetto di miscroascessi epatici,
viene eseguita TAC addome superiore ed inferiore con e senza
mdc giorno 4 maggio
“…nella porzione di torace a livello delle basi polmonari,
difetti di riempimento di natura embolica a carico dei rami
arteriosi polmonari … presenza di trombosi di un ramo
venoso di pertinenza della sovaepatica destra … trombosi
venosa a carico della femorale comune destra”
A questo punto viene eseguita angio-TAC (4 maggio):
“difetto di riempimento endoluminale tromboembolico a
carico del ramo destro e sinistro dell’arteria polmonare in
sede ilare, esteso alle diramazioni arteriose per il lobo
inferiore d’ambo i lati ed a quelle per il lobo superiore a
destra”
La paziente inizia terapia con eparina a basso peso
molecolare, inizialmente a dosi di 8.000 U.I. 2 volte al
giorno s.c., passate a 6.000 U.I. 3 volte al giorno, associate a
ASA, 100 mg/die p.o.
Una ulteriore angio-TAC eseguita il 13 maggio
mostra un quadro in miglioramento però con
persistenza di minuti difetti di riempimento, come
da esiti embolici cronici
La paziente ad oggi pratica terapia con eparina a
basso peso molecolare a dosaggio inferiore (8.000
U.I./die s.c.) e, a breve, inizierà terapia con farmaci
anticoagulanti orali per un periodo di almeno 6
mesi.
IV CASO CLINICO
Donna di 43 anni viene alla nostra osservazione in
ambulatorio riferendo episodio emorragico dopo
intervento di isteroscopia
In anamnesi cicli mestruali lievemente aumentati ed
un certo ritardo nella cicatrizzazione delle ferite, ma
non tale da destare preoccupazione
Vengono eseguite le prove emocoagulative di
base:
AP: 93% INR 1.05
aPTT: 28”.1
Fibrinogeno: 404 mg%
L’esame emocromocitometrico mostra
normale conta piastrinica (248.000/mmc)
una
Successivamente si procede con un test
di aggregazione piastrinica (nella
norma)
Il tempo di sanguinamento (sec. Ivy)
era di 3’,15” (v. n. < 7’)
Nel sospetto di una coagulopatia tipo Malattia di von
Willebrand, si procedeva con i dosaggi:
-FVIII:C 90% (70-150)
- vWRiCof 88%
- vWFAg 101%
Visto che la paziente riferiva un lieve ritardo nella
cicatrizzazione delle ferite, si effettuava anche il dosaggio
del FXIII:C (110%)