Sistemi coinvolti nel processo emostatico
Vasi e costituenti
della parete vascolare
Riduzione del lume vasale
Piastrine
Formazione del tappo piastrinico
Cascata enzimatica
della coagulazione
Formazione del coagulo di fibrina
Sistema fibrinolitico
Dissoluzione del coagulo di fibrina
Riparazione della lesione vascolare
vaso
sottoendotelio
Lesione di continuo
FASE VASOPIASTRINICA
wwww
COAGULAZIONE
wwww
CRONOLOGIA DELLE FASI
DELL'EMOSTASI
Fase fibrinolitica
Fase coagulativa
Fase piastrinica
Fase vascolare
0
LESIONE
VASCOLARE
10
20
30
MINUTI
40
50
60
STRUTTURA DI UN’ARTERIOLA
CELLULA
CELLULA MUSCOLARE
ENDOTELIALE
LISCIA
MEMBRANA
BASALE
INTIMA=
MEMBRANA
ELASTICA
INTERNA
ENDOTELIO+
MEMBRANA
BASALE+TESSUTO
ELASTICO+FIBRILLE
COLLAGENICHE
MEDIA=
CELLULE MUSCOLARI
LISCE+FIBRE
COLLAGE
AVVENTIZIA=
LUME
MEMBRANA
ELASTICA
ESTERNA
AVVENTIZIA
FIBROBLASTI + FIBRE
COLLAGENE
FIBROBLASTI
Fase Piastrinica
Caratteristiche delle piastrine
Le piastrine sono costituite da frammenti
del citoplasma dei megacariociti.
Numero: 150-400x10 /mm3
Vita media :9-12 giorni
Forma discoidale allo stato inattivo (diametro
3
1-4m, spessore 1 m)
Non hanno nucleo
LA PIASTRINA
AGGREGAZIONE
ADESIONE
PIASTRINA
vWF
P 47 –
PO4
GP Ib
P
47
Epinefrina
ADP
Trombina
PAF
R
TS
DA
G
R
SECREZIONE
PGG2,
PIP
R
COX
Acido Arachidonico
1
R
R
La lesione endoteliale
espone
il
collageno
sottoendoteliale
che
lega
l’antigene
di
superficie Gp Ia. La Gp
Ib si lega al Fattore
vonWillebrand che è
adeso al collageno.
PGH2
PLC
2
Collagene
Trombossano
Thrombossano
A2
PK
C
R
GP IIb/IIIa
I
P
PLA2
3
CA
Fosfolipidi
++
MLC
K
MLC
VIII
a
Ca
MLC-
I Ia
PO4
IXa
X
XaVa Ca
II
L’aggregazione
piastrinica
avviene
mediante
l’interazione
della Gp IIb/IIIa delle
varie piastrine e il
fibrinogeno che agisce
come un “ponte”
Attivazione delle piastrine
La attivazione delle piastrine avviene mediante la loro adesione al tessuto
connettivo che si espone in seguito alla lesione della parete vascolare.
L’attivazione delle piastrine comporta il loro cambiamento di forma
(shape change) da discoide a “sfera spinosa” caratterizzata dalla
presenza di protrusioni chiamate “pseudopodi” che permettono
l’ingranamento delle piastrine fra loro.
Attivazione delle piastrine
I fattori che si liberano dai granuli piastrinici durante
la fase di adesione
(ADP, TXA2, serotonina,
fibrinogeno ecc.) reclutano ulteriori piastrine che
vanno ad incrementare l’aggregato piastrinico dando
luogo alla formazione del “tappo piastrinico”. Questa
reazione avviene entro pochi minuti dal momento del
danneggiamento endoteliale e insieme con la
vasocostrizione (caratteristica della fase vascolare)
costituiscono la “emostasi primaria”.
Se si tratta di lesioni capillari, l’emostasi primaria è
sufficiente a riparare il danno.
TEMPO DI SANGUINAMENTO
Si utiliza un” template disposable “ che produce, sulla superficie
volare dell’avambraccio untaglio di circa 1 cm.
Asportato il primo sangue ricco in tromboplastina tessutale, un
allungamento del tempo di sanguinamento è significativo per:
Piastrinopatie e piastrinopenie
Malattia di von willebrand
Afibrinogenemia grave
Terapie con antiaggreganti piastrinici
Porpore vascolari
Danno vascolare
1) ADESIONE
1-2 sec
ADP, TxA2
Esposizione del tessuto sottoendoteliale
2) AGGREGAZIONE
10-20 sec
Rilascio piastrinico
3) FORMAZIONE DEL TAPPO
1-3 min
Formazione della fibrina
4) CONSODILAMENTO
3-5 min
Retrazione
5) STABILIZZAZIONE DELLA FIBRINA
5-10 min
Trombina
Fase coagulativa
I fattori della coagulazione sono serino-proteasi, presenti in
circolo sotto forma di zimogeni (inattivi), ad eccezione del
Fatt.V, del Fatt.VIII (cofattori) e del fibrinogeno.
L’attivazione del sistema coagulativo, in seguito alla lesione
vascolare, comporta l’attivazione dei singoli fattori mediante un
meccanismo a “cascata” che ha come tappa finale la formazione
del coagulo di fibrina.
Nel processo di attivazione del sistema coagulativo è
necessaria, in maniera critica,la presenza degli ioni Ca e dei
fosfolipidi che sono presenti nella superficie cellulare ed in
particolare delle piastrine.
Il sistema della coagulazione si realizza spazialmente e
funzionalmente su superfici solide rappresentate dalle
superfici cellulari, dove gli ioni Ca favoriscono l’interazione tra
enzima, cofattore e fosfolipidi
Fattori della coagulazione
Fattore
I
II
III
IV
V
Denominazione
Emivita
Sintesi
fibrinogeno
5gg
fegato
protombina
2-3gg
fegato
tromboplastina
ubiquitaria
calcio
proaccelerina
1gg
fegato,endotelio,megac.
VII
VIII
proconvertina
5h
fegato
f.antiemof. A
15h
fegato,reni
IX
X
f.antiemofilico B
20h
fegato
f. Stuart
2gg
fegato
XI
XII
XIII
f.antiemofilico C
2gg
fegato
Hageman
2gg
fegato
f.stabilizzante la
fibrina
5gg
Fegato,megacariociti
Fattori della coagulazione
FATTORE XIII: proteina a forma tetramerica composta da due
subunità (A e B). Le due unità A esercitano un’azione catalitica
stabilizzando la fibrina, le due unità B sono il carrier dell’unità A. L’azione
proteolitica della trombina determina la formazione del FXIIIa che opera
la stabilizzazione e la polimerizzazione della fibrina.
PROTROMBINA: glicoproteina a catena singola prodotta dal fegato.
Viene convertita nella sua forma attiva (FIIa o TROMBINA) dall’azione
del FXa in presenza di FVa e fosfolipidi. La trombina attiva quasi tutti i
fattori della coagulazione ed è inattivata dall’ANTITROMBINA e dal
COFATTORE EPARINICO II. E’ un fattore vitamina K-dipendente. Il FII
è particolarmente ricco di acido gamma-carbossiglutammico, un
aminoacido contenuto nei fattori K-dipendenti.
FATTORE XII (HAGEMAN). FATTORE XI, PRECALLICREINA,
CHININOGENO ad alto peso molecolare , costituiscono il SISTEMA di
CONTATTO che in assenza di ioni Ca aderisce a superfici estranee,
naturali od artificiali.
FUNZIONI DELLA VITAMINA K
La vitamina K catalizza la carbossilazione dell’acido glutammico presente
nei precursori dei fattori K-dipendenti, che sono privi della capacità di
fissare gli ioni Ca++ , mentre acquistano tale capacità dopo la formazione
dell’acido gamma-carbossiglutammico.
I farmaci antagonisti della vitamina K (dicumarolici), anticoagulanti
indiretti, sono in grado di inibire la carbossilazione dell’acido glutammico,
determinano l’arresto della sintesi e l’accumulo di fattori inattivi
interferenti negativamente con l’attivazione del FX.
FIBRINOGENO: sintetizzato dal fegato. E’ una glicoproteina ricca di acido
sialico composta da tre coppie di catene polipeptidiche unite fra di loro da ponti
disulfuro. La trombina , esercita una azione proteolitica, causa il distacco dal
fibrinogeno dei fibrinopeptidi A e B, generando dei monomeri di fibrina che,
polimerizzando fra di loro, formano protofibrille solubili di fibrina, le quali
diventeranno poi fibrina insolubile.
Fattori della coagulazione k-dipendenti
PROTROMBINA: glicoproteina a catena singola prodotta dal fegato. Viene
convertita nella sua forma attiva (FIIa o TROMBINA) dall’azione del FXa in
presenza di FVa e fosfolipidi. La trombina attiva quasi tutti i fattori della
coagulazione ed è inattivata dall’ANTITROMBINA e dal COFATTORE
EPARINICO II. E’ un fattore vitamina K-dipendente. Il FII è particolarmente
ricco di acido gamma-carbossiglutammico, un aminoacido contenuto nei fattori Kdipendenti.
FATTORE VII: Ha emivita plasmatica molto breve e può essere attivato da
diversi fattori: FXa, FXa, FXIIa, FIIa.
FATTORE IX: glicoproteina Ia o dal complesso FVIIa-FT. Il FIXa attiva il FX in
presenza di ioni Ca e di fosfolipidi di membrana, nonché del FVIIIa.
Alterazioni a carico del gene codificante il FIX, situato sul braccio lungo del
cromosoma X, portano alla Emofilia B, malattia ereditaria di tipo X-linkeds
recessivo, caratterizzata dal fatto che i figli maschi ne sono colpiti in forma
grave, mentre le femmine eterozigoti hanno un fenotipo pressochè normale.
FATTORE X: presente nel plasma come forma inattiva viene attivato dal FIXa,
nella “via intrinseca” o dal complesso FVIIa-FT nella via estrinseca.
La carenza di FX è trasmessa come carattere autosomico recessivo.
Fattori della coagulazione
FATTORE V: proteina sintetizata dal fegato, altamente instabile. Il 20% del FV
totale si trova nelle piastrine e deriva da un processo di endocitosi del FV
circolante da parte dei megacariociti ed in parte da una capacità sintetica delle
piastrine stesse. La trombina e il Fxa attivano il FV generando il Fva che viene
inattivato in maniera specifica dalla proteina C attivata. Il FV agisce da cofattore
attivante sul Fxa nell’attivazione della protrombina.
FATTORE VIII: glicoproteina sintetizzata dal fegato, è unita in maniera non
covalente con il fattore von Willebrand. Viene attivato dalla trombina a FVIIIa,
che svolge un’azione non enzimatica sul FIXa in presenza di fosfolipidi e ioni Ca.
Il gene del FVIII è situato sul braccio lungo del cromosoma X e le mutazioni a
carico di questo gene causano l’emofilia A, malattia ereditaria di tipo X-linked
recessivo. L’emofilia A è responsabile di importanti manifestazioni emorragiche.
FATTORE VON WILLEBRAND: viene sintetizzato nelle cellule endoteliali e nei
megacariociti come monomero dal quale derivano successivamente i multimeri che
si localizzano nella matrice sotto-endoteliale . Agisce principalmente a livello
dell’emostasi primaria.
FATTORE TESSUTALE: glicoproteina presente in tutte le membrane plasmatiche
delle cellule. Agisce come recettore del FVII ed attiva il FX ed il FIX in presenza
di ioni Ca. Il FT viene inibito specificamente dal complesso che si forma dal
legame del tissue factor pathway inhibitor con il FXa.
Attivazione del sistema di coagulazione
Se si tratta di lesioni di vasi di calibro maggiore, all’emostasi primaria fa
seguito l’attivazione del sistema di coagulazione che è classicamente
suddiviso in: Via estrinseca e Via intrinseca che convergono nella Via
comune.
La Via estrinseca si innesca per formazione del complesso: Fattore
Tessutale-F VIIa.
La Via intrinseca si innesca per attivazione del Fatt. XII in seguito al
contatto con il collageno sottoendoteliale carico negativamente (fase di
contatto).
Una volta attivate le due vie convergono nella via comune caratterizzata
dalla attivazione del F.X a Fatt.Xa, che in presenza si Fatt.Va, fosfolipidi e
ioni Ca, forma il complesso protrombinasico che agisce attivando il Fatt.II o
“protrombina” a Fatt.IIa o “Trombina”. La trombina agisce sulla molecola
del fibrinogeno convertendolo in monomeri di fibrina che polimerizzando
formano la fibrina solubile. La fibrina viene “stabilizzata” mediante la
formazione di legami specifici, cioè resa insolubile dalla azione del F. XIIIa
attivato dalla trombina.
Intrinsic Pathway
HMWK
F XI
Extrinsic Pathway
Vascular Injury
Surface HMWK
F XII
FXa
Thrombin
F VIIa
Tissue Factor
F IXa
PK
F XIIa
F XIa
F IX
Kallikrein
(TF)
Ca++
TF-FVIIa
Ca++
TF-FVII
F IXa
F X
F VIIIa
Ca++ PL
F VIII
Ca++ PL
F IX
F X
F Xa
Prothrombin
Fibrinogen
FVII
F Va
Ca++ PL
F Xa Ca++ PL
F V
Fibrin
F XIII
Ca++
Fibrin
Thrombin F XIIIa
Cross-linked
Fibrin
Test COAGULATIVI
• Misurano il tempo necessario per
ottenere la coagulazione di un
campione di plasma citratato dopo
aggiunta di opportuno reattivo.
Centro Trombosi Firenze
Metodi di studio globali per il sistema
della coagulazione (I)
Il Tempo di Protrombina o Attività
Protrombinica
(PT)
e
il
Tempo
di
Tromboplastina Parziale Attivato (aPTT)
indagano rispettivamente la Via Estrinseca
(PT) e la Via Intrinseca (aPTT) e ambedue
indagano la Via comune della coagulazione
(FV, FX, FII e fibrinogeno).
Dosaggio del Fibrinogeno
Tempo di Trombina (TT)
Metodi di studio globali per il sistema della
coagulazione (II)
 La contemporanea esecuzione di PT e aPTT
permettera’ di escludere o di confermare la
presenza di un’alterazione del sistema di
coagulazione e di orientare le successive indagini
verso l’identificazione di uno o più fattori della
coagulazione che potrebbero essere carenti.
 Dosaggio del Fibrinogeno
 L’esecuzione del TT risulta necessaria per
indagare il sistema della coagulazione in presenza
di fibrinogeno con concentrazione inferiore a 100
mg/dl.
TEMPO DI PROTROMBINA (PT)
 Identifica deficit congeniti o acquisiti dei fattori
del complesso protrombinico (II-V-VII-X) e del
fibrinogeno
 Monitoraggio della terapia anticoagulante orale
con dicumarolici (INR) che inibiscono l’attivita’ dei
fattori vitamina K dipendenti (II-VII-X) del
complesso protrombinico e del F.IX
Prothrombin Time (PT)
•Tempo in secondi non paragonabile in vari sistemi
• Attività percentuale:
– Si preparano diluizioni 1:2, 1:4, 1:8 di un
plasma normale (o pool di plasma normali) e
si attribuisce un’attività di 50%, 25%, 12.5%
– Si riportano I dati su assi cartesiani
costruendo una curva da usare per valutare I
campioni
PT (sec)
30
A
A = 18%
Per valori corti di
PT (percentuale >
100%) piccole
variazioni del
tempo danno
grosse variazioni
percentuali
B = 25%
B
20
10
0
50
100
Attività protrombinica (%)
PT (sec)
30
A
A = 18%
B = 25%
B
20
Per valori lunghi di
PT la curva si
impenna così che
per molti secondi
di differenza ci
sono scarse
variazioni
percentuali: questo
non va bene né per
gli anticoagulati né
per gli epatopatici
10
0
50
100
Attività protrombinica (%)
PT ratio
Patient’s PT in Seconds
PT ratio = Mean Normal PT in Seconds
Centro Trombosi Firenze
PT ratio
– Varia con le diverse tromboplastine
– Meno peggio di attività anche se non
ideale per gli epatopatici
– Inadatto per gli anticoagulati per i quali
è stato messo a punto INR
Poiché il PT viene comunemente utilizzato per il monitoraggio della
terapia anticoagulante orale, si è reso necessario individuare un
sistema di espressione che consentisse di interpretare il risultato
del PT in maniera univoca, minimizzando le differenze dovute alla
diversa sensibilità dei diversi reagenti commerciali utilizzati per
l’effettuazione di questo test:
International Normalized Ratio (INR)
PT del paziente in secondi
INR =
PT del Pool di plasmi normali in sec
)
(
ISI = International Sensitivity Index
ISI
Vantaggi dell’INR
• Univoca quantificazione del livello di anticoagulazione
• Normalizzazione della variabilità fra diversi lotti di
tromboplastine
• Possibilità di movimento dei pazienti
• Possibilità di un linguaggio comune fra i Centri
• Definizione dei range terapeutici ottimali per le diverse
patologie
• Possibile utilizzo dei risultati degli studi
Centro Trombosi Firenze
Prothrombin Time (PT)
• INR
– Sistema messo a punto solo per gli anticoagulati
– Non sarebbe da usare per gli altri pazienti perché
può dare false certezze e perché non è sicuro che
la correzione dell’ISI in realtà non accentui l’errore
invece di correggerlo nei pazienti non anticoagulati
– Meno problemi se la tromboplastina ha ISI vicino a
1
– Un INR specifico per gli epatopatici non è
proponibile perché non si sa come impiegare
epatopatici omogenei e confrontabili come si fa per
gli anticoagulati quando si calcola l’ISI
NB Indice MELD per valutare indicazione a trapianto fegato usa INR!!! con possibile
valutazione disomogenea dei pazienti a seconda del laboratorio che esegue PT
TEST DI LABORATORIO
X
TF-VII
IX
XIa
XI
TF-VIIa
IXa- VIIIa
Xa -Va
V
VIII-vWF
Fibrinogeno
TROMBINA
PT
protrombina
XIII
Fibrina
stabile
XIIIa
Fibrina monomerica
Fibrina polimerica
PT si allunga per livelli di fattore
Fatt. VII
Fatt. V
Fatt. X
Fatt.II
Fibrinogeno
Paraproteine
<
<
<
<
<
50%
50%
50%
30%
100 mg/dL
Cause di errore
Policitemia (altera il rapporto anticoagulante:parte plasmatica)
Prelievo difficile
Provetta non riempita completamente
Contaminazione eparina
Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore
TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE
ATTIVATO (aPTT)
 Deficit congeniti o acquisiti dei fattori della via
intrinseca (VIII/IX/XI) o della fase di contatto
(XII)
 Con minor sensibilita’del PT, indaga i deficit dei
fattori della via comune (X,V,della protrombina e
del fibrinogeno)
 Monitoraggio della terapia con eparina standard
 Presenza di Lupus Anticoagulant (LAC)
Test COAGULATIVI (II)
aPTT - Tempo necessario alla formazione del
coagulo di fibrina quando il plasma viene
ricalcificato in presenza di sostituti del fattore
piastrinico 3 (cefalina) associati ad attivatori
della fase di contatto (ac.ellagico, silice
micronizzata, caolino)
 studia la via intrinseca e la via comune
della coagulazione.
Centro Trombosi Firenze
aPTT: espressione dei risultati
aPTT paziente
Ratio = ----------------------------------aPTT plasma di controllo
Plasma di controllo?
• Plasma liofilo o pool di plasmi normali
• Media del range di riferimento
• Limite superiore del range di riferimento
• Mediana di 20 soggetti normali
• Valore basale
Range terapeutico dell’aPTT nel monitoraggio
della terapia eparinica con UFH
• Considerato utile il range 1.5-2.5 ratio
•
•
corrispondente a livelli di eparina di
- 0.2-0.4 U/ml (titol. con solfato di protamina)
- 0.3-0.7 U/ml (dos. cromogenico per anti-Xa)
La sensibilità del sistema reagente/strumento
può però essere molto diversa (dosi uguali di
eparina  diverso allungamento dell’aPTT)
Possibili variazioni anche fra lotti dello stesso
reagente
TEST DI LABORATORIO
X
TF-VII
IX
XIa
XI
TF-VIIa
IXa- VIIIa
Xa -Va
V
aPTT
VIII-vWF
Fibrinogeno
TROMBINA
protrombina
XIII
Fibrina
stabile
XIIIa
Fibrina monomerica
Fibrina polimerica
aPTT si allunga per livelli di fattore
VIII
XI
IX
XII
Fibrinogeno
Livelli di eparina
< 50%
< 50%
< 30%
< 30%
< 100 mg/dL
0.15-0.2 U/mL
Cause di errore
Policitemia (altera il rapporto anticoagulante:parte plasmatica)
Prelievo difficile
Provetta non riempita correttamente
Contaminazione eparina
Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore
TEMPO DI TROMBINA
TT - Tempo necessario alla formazione
del coagulo di fibrina quando il plasma
viene ricalcificato in presenza di
concentrazioni ottimali di trombina
 studia la fibrino-formazione
TEST DI LABORATORIO
X
TF-VII
IX
XIa
XI
TF-VIIa
IXa- VIIIa
Xa -Va
V
TT
VIII-vWF
Fibrinogeno
TROMBINA
protrombina
Tempo di Trombina (TT):
XIII
Indaga la fase della fibrinoformazione,
è sensibile a eparina, a ipoFibrina
disfibrinogenemia (fibrinogeno <
stabile
100mg/dL) e ai prodotti di
degradazione del fibrinogeno.
XIIIa
Fibrina monomerica
Fibrina polimerica
IMPIEGO DEI TEST DI SCREENING NELL’ESPLORAZIONE
DELL’EMOSTASI
PT
APTT
TT
IPOTESI
DIAGNOSTICA
Normale
Allungato
Normale
Deficit di FXII,
FXI, FIX, FVIII
Allungato
Normale
Normale
Deficit di FVII
Allungato
Allungato
Normale
Deficit di
fibrinogeno,
protrombina, FV,
FX
Allungato
Allungato
Allungato
Deficit di
fibrinogeno, FDP,
antitrombinici
PRINCIPALI DISORDINI DELL’EMOSTASI
Difetto
Causa
N.Ro plts
Tempo
sanguinamento
PT
APTT
TT
Trombocitopenia
Tutte le cause
tranne la
porpora
trombocitopenic
a immune
BASSO
ALLUNGATO
N
N
N
Trombocitopatia
M.Von
Willebrand
N
Allungato
N
Allungato
N
Farmaci
NSAID
N
Allungato
N
N
N
Insufficienza
renale
N
Allungato
N
N
N
Emofilia A
N
N
N
Allungato
N
Emofilia B
N
N
N
Allungato
N
Deficit Vit K
N
N
Allungato
Allungato
N
CID
Basso
Variabile
Allungato
Allungato
Allung.
Malattie
epatiche
Variabile
Solitamente N
Allungato
Allungato
Allung.
Anticoagulante
tipo lupus
N
N
Variabile
Allungato
N
COAGULOPATIE
Ereditarie
Acquisite
ATTENZIONE ALLE VARIABILI PREANALITICHE !
Prelievo:
Paziente:
Provette:
traumatico
policitemia
gammopatia monoclonale
iperlipidemia
eparina
consegna al laboratorio rapida
Meccanismi di controllo della
coagulazione
Come tutti i sistemi che vanno incontro ad un
meccanismo di attivazione, anche il sistema della
coagulazione necessita di un sistema di controllo.
Tale sistema è rappresentato da proteine dotate di
attività inibitoria, fra le quali:
Antitrombina (AT)
Proteina C (PC)
Proteina S (PS)
Deficit di queste proteine rappresentano un fattore di
rischio per l’insorgenza della malattia trombotica
Intrinsic Pathway
Vascular Injury
Antithrombin
Kallikrein F XII
PK
Extrinsic Pathway
Tissue Factor
F XIIa
F XIa
F IX
TF-FVIIa
(TF)
TF-FVII
FVII
F IXa
F VIIIa
F X
•Principale inibitore
naturale delle serinproteasi ad azione
procoagulante:
trombina e forma
attivata dei fattori X, IX,
XI e XII
F VIII
F Xa
Prothrombin
Fibrinogen
F X
F Va
F V
Fibrin
Thrombin
Cross-linked
Fibrin
L’attivazione della PC avviene ad opera della Trombina
mediata dalla presenza della Trombomodulina
La PS agisce come
cofattore della APC
Ps
Thrombin
APC
Thrombin Protein C
THROMBOMODULIN
La proteina C attivata (APC) degrada i fattori Va e VIIIa della coagulazione
INIBITORI PLASMATICI DELLA COAGULAZIONE
ANTITROMBINA: serpina, serin protease inhibition, è sintetizzata
dal fegato ed è dotata di un effetto inibitore dei fattori serin
proteasici, FIIa, FXa, FIXa, FXIa, FXIIa.
Le eparine, tramite il loro legame con la AT sono in grado di
accelerare grandemente le reazioni di inibizione dell’AT sui fattori.
COFATTORE EPARINICO II: in presenza di eparina ha azione antitrombinica non legata all’AT.
PROTEINA C: prodotta dal fegato, è K-dipendente. In presenza di
trombina, ioni Ca e trombomodulina, viene attivata. In seguito a
questo legame la PC perde la capacità di attivare il FV, di legarsi alle
piastrine e di attivare il fibrinogeno e si trasforma in activated PC
(APC). L’APC inibisce il FVa ed il FVIIIa, stimola la fibrinolisi e
protegge l’attivatore tessutale del plasminogeno.
PROTEINA S: glicoproteina K-dipendente sintetizzata dal fegato,
dll’endotelio e dai megacariociti. Circa il 40% della PS funge da
cofattore della APC ed è in grado di degradare il FVa e FVIIa
Fattori genetici nel tromboembolismo
venoso
Mutazioni nei geni codificanti per alcune
proteine coinvolte nel sistema della coagulazione
sono alla base della predisposizione genetica al
tromboembolismo venoso
Fattore V
Protrombina
Fibrinogeno
Antitrombina
Proteina C
Proteina S
FIBRINOLISI
In seguito ad una lesione vasale, per impedire la perdita di
sangue si ha la formazione di fibrina, un evento temporaneo,
perché interviene la fibrinolisi, un processo di degradazione
enzimatica del coagulo.
Il processo della fibrinolisi può essere innescato da attivatori
fisiologici come l’attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA) e
l’attivatore urochinasi del plasminogeno (u-PA), da attivatori
intrinseci basati sulla conversione della pre callicreina
a
callicreina
da parte del FXIIa che aumenta l’attività
dell’urochinasi ed infine da attivatori terapeutici come
l’urochinasi e la streptochinasi.
Il processo fibrinolitico è controllato da inibitori della fibrinolisi
come il TAFI (Thrombin activable fibrinolyis inhibitor), che viene
attivato dalla trombina o dalla plasmina.
FIBRINOLSI
PLASMINOGENO: glicoproteina prodotta dal fegato e nel rene. Gli attivatori del
plasminogeno per clivaggio trasformano il plasminogeno in plasmina, che può
degradare il fibrinogeno, la fibrina solubile e quella stabilizzata, formando prodotti di
degradazione .
ATTIVATORE DEL PLASMINOGENO: di origine tessutale (t-PA) è una proteasi
serinica ad emivita molto breve che viene liberata in circolo dall’azione enzimatica
della plasmina circolante; la sua attività aumenta grandemente in presenza di
fibrina. Il t-PA viene rilasciato dalle cellule endoteliali del polmone, della prostata,
dell’utero e dell’intima delle vene sotto lo stimolo della trombina; altre cause di
rilascio sono un intenso esercizio fisico, una stasi venosa prolungata o in seguito
alla somministrazione di desmopressina.
L’inibitore dell’attivatore del plasminogeno (PAI-1): è presente nel plasma, nelle
piastrine, nelle cellule endoteliali, è capace di inibire il t-PA ed il u-PA.
Il principale inibitore fisiologico della plasmina è l’alfa-2 antiplasmina presente nel
plasma e nelle piastrine. Legandosi alla plasmina ne inibisce la sua attività
enzimatica, ma è in grado di inibire anche l’adsorbimento del plasminogeno alla
fibrina, nonché la lisi del coagulo stabilizzato.
FIBRINOLISI
CONTATTO CON
SUPERFICI ESTRANEE
FXII
→
Callicreina
ATTIVAZIONE
INTRINSECA
ATTIVAZIONE
ESTRINSECA
FXIIa
←Precallicreina → urochinasi
Chinine
Trombina
Fibrinogeno
Fpa, FpB
glu-Plasminogeno
FXIIIa
Fibrina
t-PA ╠ ←PAI
lys-PLASMINA
╠ ←alfa2-antiplasmina
Fibrina stabilizzata
Prodotti degradazione fibrinogeno Prodotti degradazione fibrina
COS’E’ IL D-DIMERO?
Il D-Dimero è un frammento proteico
rilasciato in circolo durante il processo
di degradazione della fibrina crosslinked
FIBRINOLISI
Fibrinogen
o
D
E
Fibrina
trombina
D
D
E
D
D
plasmina
D
E
E
Fibrinopeptidi
A, B
D
D
D
plasmina
Frammenti X, Y, E, D
FDP (Fibrinogen Degradation
Products)
D
D-dimero
D
D-Dimero
• Sinonimo: D-D
• Storia: scoperto da Gaffney nel 1972
• Famiglia: prodotto di degradazione della
fibrina stabilizzata
• Struttura: due domini-D tenuti insieme da
catene 
• Peso molecolare: 182.000 daltons
• T1/2: 4-6 ore
• Significato: la presenza indica attivazione
della fibrinolisi successiva ad attivazione
della coagulazione
Struttura del D-Dimero
(da Bick, 1993)
Principali determinanti della
concentrazione del D-Dimero
Entità della formazione e deposizione della fibrina stabilizzata
Entità di attivazione del sistema fibrinolitico
Clearance dei prodotti di degradazione della fibrina
Condizioni cliniche associate ad
elevati livelli di D-Dimero
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trombosi venosa profonda
Coagulazione intravascolare disseminata
Infarto del miocardio
Gravidanza normale e complicata
Batteriemie e setticemie
Neoplasie maligne e leucemie
Interventi chirurgici
Malattie epatiche
Malattie renali
Traumi
•
•
•
•
Neonati
Età avanzata
Abitudine al fumo
…………..
Piccole quantità di D-Dimero sono rilevabili in bassa concentrazione nel
plasma di soggetti sani, il che indica che esiste uno stato di equilibrio
fra la formazione di fibrina e la sua lisi anche in condizioni fisiologiche.
I livelli di D Dimero aumentano in tutte quelle condizioni che comportano la
formazione e la successiva degradazione della fibrina
Uso del D-Dimero nella diagnosi
della trombosi venosa profonda e
dell’embolia polmonare
I metodi per il dosaggio del D-Dimero hanno
un’elevata sensibilità ma bassa specificità e
vengono utilizzati per il loro ELEVATO
VALORE PREDITTIVO NEGATIVO.
Un valore elevato di D-Dimero non è
diagnostico per la trombosi venosa o
l’embolia polmonare, mentre un risultato
normale esclude il sospetto di tali patologie
Indici di discriminazione
dei test diagnostici
• Valore predittivo positivo =
Probabilità che il test diagnostico
indichi la presenza di malattia in
soggetto realmente malato
• Valore predittivo negativo =
Probabilità che il test diagnostico
classifichi negativo un individuo che lo è
realmente
Metodi per la determinazione
del D-Dimero
• ELISA (test quantitativo): richiede tempi di
esecuzione lunghi, ha elevata sensibilità, ha
elevato VPN
• Agglutinazione di particelle di lattice su
vetrino (semiquantitativo, manuale): ha bassa
sensibilità e basso VPN
• Immunoturbidimetrico:(quantitativo,
automatizzato): rapido, buona sensibilità e
buon VPN
• Agglutinazione su sangue intero:
(qualitativo/quantitativo), eseguibile al letto
del paziente, buona sensibilità e buon VPN,
operatore dipendente.
Esempio di Simplify D-Dimer test positivo
Neale D. et Al, 2006