TEG
• Domande cruciali
• Si sta formando un coagulo?
• Qual è la causa potenziale della
coagulopatia?
• Qual è il trattamento più appropriato
Tromboelastogramma
La TEG misura l’intera coagulazione
e riflette l’attività e l’interazione
tra i fattori della coagulazione, le
PLT e il fibrinogeno laddove i
parametri standars della
coagulazione ne forniscono solo
una misura quantitativa.
Tromboelastogramma
• E’ una valutazione delle
caratteristiche viscoelastiche del
coagulo dalla formazione alla lisi che
consente.
• Una analisi rapida 20 min
• Una terapia mirata e congrua
Coagulazione
• E’ un processo dinamico e
complesso reversibile in cui sono
attivati i fattori della
coagulazione ed al medesimo
tempo quelli della fibrinolisi ed
in cui sono coinvolti cellule, enzimi
e proteine tessutali e plamastiche
Coagulazione
• E’ un sistema , generale che tuttavia opera
localmente in continua attività con
momenti di maggiore o minore attività
funzionale ma in perfetto equilibrio tra
due condizioni patologiche:
emorragia
trombosi
Coagulazione
• Il principale attivatore della
coagulazione è il Fattore Tessutale
presente su tutte le membrane
cellulari ad eccezione di quella
piastrinica.
Coagulazione
• Quando si ha una lesione vascolare con
liberazione di Tissue Factor o quando le
proteine ematiche della coagulazione o le
PLT si attivano ad opera di sostanze o
superfici estranee all’organismo si arriva
alla formazione del coagulo, che è un
impedimento meccanico e temporaneo
all’emorragia
Coagulo
• E’ costituito per l’80% da PLT e per il
20% da fibrina
PLT
Fibrina
Fibrina
• La fibrina è la rete proteica insolubile che
deriva dal fibrinogeno, che è una proteina
ematica solubile.
• La reazione che converte il fibrinogeno
nella rete di fibrina è svolta dall’enzima
proteico trombina, che normalmente
circola nel sangue in forma inattiva come
protrombina
Fibrina
• La conversione della protrombina in
trombina è il momento clou a cui si arriva
attraverso una serie di reazioni a catena
di attivazione dei fattori della
coagulazione: XII, XI, IX, VIII, VII.
• La via estrinseca è attivata dal TF,
mentre quella intrinseca da superfici
estranee o sostanze.
PIASTRINE
• Emivita di 6-8 gg. di forma discoide
composte da
• Membrana glicoproteica
• Componente contrattile (citoscheletro di
actina)
• Componente granulare
• Sistemi canalicolari: aperto (connessi con
la sup.est) e tubulare denso
• Mitocondri, glicogeno ferritina etc.
PIASTRINE
• La loro funzione è di aderire fra loro ,
mediante la attivazione delle proteine di
membrana da parte del fibrinogeno, di
cambiare forma e di costituire una rete
densa insieme ai polimeri di fibrina che
costituirà il coagulo che è quindi un tappo
meccanico ad una fuoriuscita di flusso.
ADESIONE
PIASTRINICA:
PLT inatt
Fibrinogeno
Recettore GPIIb/IIIa
PLT att
Ioni calcio
ADESIONE
PIASTRINICA:
•
•
•
•
•
•
•
L’adesività è stimolata da:
Trombina ( si lega alle GPIIb)
Collageno
Tissue factor o tromboplastina tessutale
Adrenalina
Prostaglandine o Trombossani
PAF
CONTRATTILITA’
PIASTRINICA:
• Una volta adese alla rete polimerica di
fibrina le PLT si contraggono
ulteriormente, ad opera del legame tra la
fibrina e la GPIIb/IIIa, che provoca la
contrazione del citoscheletro di actina.
• Questa rappresenta la “forza del
coagulo”
Meccanismi di controllo
della coagulazione
• Aspecifici: flusso ematico, deposito
della trombina sulla fibrina
• Autocontrollo: slowing of reaction
• Specifici: ATIII e cofattore
eparinico
FIBRINOLISI
• Si compie ad opera della plasmina che la
forma attiva del plasminogeno.
• Il plasminogeno a sua volta è attivato
dall’attivatore tessutale, t-PA che però
attiva solo quello legato alla fibrina
• Compito della plasmina è la lisi della
fibrina.
• Sul plasminogeno agiscono anche urokinasi
e streptochinasi
INIBIZIONE DELLA
FIBRINOLISI
• E’ rappresentato dall’inibitore del t-PA o
PAI anche questo prodotto a livello
tessutale, che aumenta in condizioni
fisiologiche quali la gravidanza o
fisiopatologiche particolari quali ad
esempio il periodo post-operatorio
Sistema della fibrinolisi
• Come la coagulazione è un sistema in
equilibrio tra l’attivazione e l’inibizione
della fibrinolisi ad opera della plasmina.Dal
tessuto leso infatti viene prodotto sia
l’attivatore t-PA che l’inibitore il
PAI.Esistono condizioni di deficit
congenito o relativo di t-PA o di PAI che
conducono a forme di iperfibrinolisi
primaria (deficit di PAI) o ipercoagulabilità
primaria (deficit di t-PA)
Parametri di valutazione della
coagulazione
Sono di tipo quantitativo:
• PLT
• Fibrinogeno
• Fattori della coagulazione
• Prothrombin time, esplora la via intrinseca in %
• PTT Prothrombine Tissutal Time esplora la via
estrinseca in %
• Adesività piastrinica
• ATIII
Valuta la fibrinolisi
• FDP, XDP, d-Dimero
Esami standards
• PT e PTT misurano in senso temporale l’inizio
della formazione del coagulo ma forniscono
informazioni sulla solidità del coagulo.
• Il d-dimero che misura quantitativamente la
fibrinolisi è invece un indice aspecifico che si
altera dopo ogni intervento chirurgico
• Il fibrinogeno risente della diluizione
• ACT è una valutazione temporale aspecifica
della formazione del coagulo
Tromboelastogramma
• E’ costituito da una cuvetta in cui è
immerso un ago.La cuvetta viene riempita
con 0,36 ml di sangue.Essa ruota con un > di
4-45°ogni 10 sec., quando inizia la
formazione della fibrina, il reticolo di
fibrina connette l’ago liberamente immerso
alla cuvetta oscillante. Il segnale di
oscillazione meccanica viene tradotto in un
segnale elettrico, decriptato ed integrato
da un software
R è il periodo di latenza
che porta alla
formazione della fibrina
Coagulazione
α
Fibrinolisi
formazione della rete
di fibrina ed il legame
con le PLT
MA
30 min
R
α misura la rapidità di
LY30
MA o Massima
amplitudine misura la
contrazione del
coagulo ad opera delle
PLT quindi la forza
LY30 misura la
riduzione del
coagulo dopo 30 min
TEG
• R= valuta i fattori della coagulazione
ovvero le sostanze che portano alla
formazione della fibrina.Vi possono
essere deficit congeniti (es emofilia)
o acquisiti (epatopatie).In chirurgia la
somministrazione di eparina è il più
potente inibitore della formazione di
trombina (potenzia l’ATIII ed agisce
sul suo cofattore)
TEG
• Un prolungamento dell’ R si ha
classicamente quando l’eparina
somministrata non è stata completamente
antagonizzata dalla protamina
• Al contrario si ha una riduzione dell’ R nelle
situazioni di ipercoagulabilità
TEG
•α
Esplora l’interazione fibrinogenoPLT, una riduzione dell’ α si ha nelle
ipofibrinogenemie, nei deficit
congeniti di GPIIb/IIIa piastrinici o
nella eccessiva somministrazione di
anticoagulanti
TEG
• MA
maximun amplitude rappresenta la
massima forza esercitata dal coagulo, è
dovuta alla contrazione delle PLT.
TEG
• CI
coagulation index è un parametro
derivato che si basa su R, α, ed MA,
varia da –3 a +3.
Campione
Reagente/sangue
scopo
Sangue nativo
Sangue nativo
Val.glob.coagul
Attivato
Celite,
Kaolinio,trombina
Vel.l’analisi
Antifibrinolitici
Aprotinina,a.alfa
aminocaproico, tranex
Antag.la fibrinol.
Eparinasi
Eparinasi
Antag.l’eparina
Citrato
Citrato
Prolunga la conser.
Citrato att.
Celite,
Kaolinio,trombina
Vel.l’analisi
PRP
Plasma ricco di PLT
Arricchisce di PLT il sangue
PPP
Plasma povero di PLT
Coagulazione plasmatica
Inibitori piastrinici
Reo-Pro, Plavex
Riduce la funzionalita
piastrinica
Trattamento delle
coagulopatie
• Emocomponenti:
• Plasma fresco congelato
• Cryoprecipitati
• PLT
Trattamento delle
coagulopatie
• Farmaci antifibrinolitici
• Acido aminocaproico
• Aprotinina
• Acido tranexamico
Trattamento delle
coagulopatie
• Farmaci trombolitici
• Rt-PA
• Urokinasi
• Streptokinasi
Trattamento delle
coagulopatie
• Inibitori delle PLT
• Aspirina
• Reo-Pro
• Plavex
Algoritmo decisionale
Shore-Lesserson A &A 1999
Sanguinolento microvascolare
Conta PLT
TEG con/senza
eparinasi
Fibrinogeno
FIB<100 mg
TEG= R>2
Protamina
PLT<100000
MA< 45 mm
PLT
HTEG= R>2
FFP
Ly30>7.5%
EACA
CRYO
TEG
• 60 pz cardiochirurgici 30 dei quali
valutati con esami convenzionali 30
con TEG + algoritmo
• Il gruppo TEG ha dimostrato una
riduzione del 30% di emoderivati in
presenza di sanguinamento
microvascolare ed una riduzione dei
reinterventi esplorativi
Royston BJA 2001
TEG
• Le LMWH sono correlate alla inibizione di fatt
Xa, ma non esistono esami convenzionali in grado
di monitorizzare il grado di inibizione.
• Sono state correlati TEG e Ab anti-Xa ematicied
esami convenzionali e si è evidenziato un
prolungamento di r e K in corrispondenza del picco
di massima inibizione senza variazioni significative
degli esami standards
Klein A&A 2000
TEG
• Ostetricia:
Analisi dell’ assetto coagulativo in pz con
preeclampsia moderata severa
3 gruppi: normali 52, m.e 140 e s.e.114
Lo studio ha dimostrato che solo le pz con
PLT<100.000 e severa eclampsia hanno un profilo
di ipocoagulazione
Tutte le altre pz con profili TEG normali e
moderata e severa eclampsia sono state
sottoposte ad anestesia analgesia epidurale senza
complicanze neurologiche
Sharma Anesthesiology 1999
TEG
• Prima della chirurgia
• Quale diagnosi di problemi coagulativi e per
trattamenti profilattici
• Durante la chirurgia
• Quale problema di coagulazione esiste
• Dopo la chirurgia
• Se il sanguinamento è dovuto a problemi
• Chirurgici
• Eccesso di eparina
• Coagulopatia
TEG
Cause cliniche
Tratt.suggerito
7<R<10 min
fatt. coagul.
X 1FFP
11<R<14 min
fatt. coagul
X 2FFP
R > 14 min
fatt. coagul
X 4FFP
49<MA<54 mm
PLT function
1-3 PLT U
49<MA<54 mm
PLT function
X5
MA a 40 mm o meno
α meno di 45°
PLT function
livello di
fibrinogeno
X 10
PLT U
PLT U
0,06/kg cryo
Applicazioni della TEG
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•
Cardiochirurgia e chirurgia vascolare
Chirurgia maggiore addominale
Chirurgia toracica
Chirurgia dei Trapianti
Trauma
Ostetricia
Rianimazione
Chirurgia ortopedica
IMA
CID
Applicazioni della TEG
• E’ l’unico device in grado di evidenziare uno
stato protrombotico potenzialmente letale
quale quello che conduce a IMA o ictus.
• Il possibile trattamento integrato con
inibitori delle PLT e trombolitici anche
nell’IMA conclamato può ridurre il rischio
di riocclusione e rimpiazzare la terapia
monofarmacologica
Applicazioni della TEG
•
•
•
•
•
Nella CID esistono tre stadi ben definiti
I Fase protrombotica
II Fase di fibrinolisi secondaria
III Coagulopatia da consumo
Poiché tutti gli stati di sepsi possono
evolvere in CID, la precoce diagnosi e
trattamento della I fase può impedire
l’evoluzione della patologia
Applicazioni della TEG
• Infarto placentare
• In gravidanza l’iperfibrinogemia e
l’aumento del PAI causano uno stato
di ipercoagulabilità che può causare
infarto placentare
L’uso della TEG consente
• La monitorizzazione di tutte le fasi
dell’emostasi dalla formazione del coagulo
alla lisi
• Misura il rischio emorragico pre-intra e
post-operatorio discriminando tra
sanguinamento chirurgico e non
• Diminuisce la somministrazione di sangue
omologo ed emoderivati
La TEG
• E’ l’unico sistema in
grado di evidenziare
uno stato
protrombotico
TEG
•E’ in grado di dare
un risultato in 15-20
min