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v
Sangr
IL
SISTEMA
INTEGRATO
DELLE
CURE
DOMICILIARI
t
en
ino
Iniziativa Comunitaria EQUAL "Patto per l'innovazione nell'economia sociale"
Cod. IT-G2-ABR-002
Soggetto Referente Partnership di sviluppo geografica
Sangro-Aventino Soc. Cons. a r.l.
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
Copyright © 2006 Società Consortile Sangro-Aventino a r.l.
Coordinatore editoriale
Antonio Maffei, Soc. Cons. Sangro-Aventino a r.l.
Gruppo di Progetto
Lucia Centra, Consorzio Città Solidale
Benigno Fantini, Consorzio Città Solidale
Realizzazione in collaborazione col Gruppo di mainstreaming
Domenico Mattucci, Consorzio Città Solidale
Vincenzo Orsatti, ASL Lanciano Vasto
Vincenzo D’Onofrio, Enfap Abruzzo
Natascia Tieri, Associazione Enti Locali Sangro-Aventino
Soc. Società Consortile Sangro-Aventino a r.l.
Via Nazionale
66030 Santa Maria Imbaro (CH)
tel. (+39) 0872.570417-220
fax (+39) 0872.570226
www.sangroaventino.it
[email protected]
Edizione Ottobre 2006
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
INDICE
• Cartina Comuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
• Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) ed Assistenza Domiciliare
Programmata (ADP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
• Le prestazioni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
• Prestazioni Infermieristiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
• Prestazioni Riabilitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
• Prestazioni Socio-Assistenziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
• La fragilità della persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
• Iter procedurale per l’accesso al sistema di cure domiciliari . . . . . . . . . . . . . 10
• Criticità nell’accesso al sistema di cure domiciliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
• Distretti Sanitari di Base del Sangro-Aventino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
• Cartina Distretti Sanitari di Base del Sangro-Aventino. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ANNO 2006
1
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
CARTINA COMUNI
AMBITO 20
“AVENTINO”
Altino
Casoli
Civitella Messer Raimondo
Colledimacine
Gessopalena
Lama dei Peligni
Lettopalena
Palena
Pennadomo
Roccascalegna
Taranta Peligna
Torricella Peligna
AMBITO 21
“SANGRO”
Archi
Perano
Atessa
Pietraferrazzana
Bomba
Pizzoferrato
Borrello
Quadri
Civitaluparella
Roio del Sangro
Colledimezzo
Rosello
Fallo
Tornareccio
Gamberale
Villa Santa Maria
Montazzoli*
Montebello sul Sangro
Monteferrante
Montelapiano
Montenerodomo
AMBITO 22
“LANCIANO”
Lanciano
AMBITO 23
“BASSO SANGRO”
Casalbordino*
Treglio
Castel Frentano
Villalfonsina*
Fossacesia
Frisa
Mozzagrogna
Paglieta
Pollutri*
Rocca San Giovanni
San Vito Chetino
Santa Maria Imbaro
Sant’Eusanio del Sangro
Torino di Sangro
Castel Frentano
Roccascalegna
Montebello s. S.
*( Comuni non compresi nell'area del Patto Territoriale Sangro Aventino )
2
ANNO 2006
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI) ED
ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA (ADP)
I servizi di Assistenza Domiciliare Integrata e Assistenza Domiciliare Protetta fanno parte
del sistema di cure domiciliari che prevedono l’erogazione delle prestazioni di natura
medica, infermieristica, riabilitativa e socio-assistenziale presso il domicilio della
persona avente diritto. Entrambi i servizi sono definiti dei LIVEAS, ovvero Livelli
Essenziali di Assistenza Sociale ed hanno come finalità quella di evitare:
• le ospedalizzazioni improprie
• la istituzionalizzazione dell’anziano
• la perdita dell’autonomia come conseguenza della lungodegenza
Il sistema delle cure domiciliari assicurano alla persona:
• la personalizzazione dei piani di intervento
• la continuità assistenziale
• sostegno ai familiari attraverso il trasferimento delle competenze ed esercizio di
mansioni che permettono una certa autonomia nel trattamento.
Chi è nelle condizioni di ricevere le cure domiciliari?
Ha diritto ad accedere alle cure domiciliari la persona che si trova in condizioni di
fragilità sociale e che presenta condizioni sanitarie tali da poter essere curato nel
proprio ambiente di vita.
Il servizio è gratuito ed è rivolto a tutta la cittadinanza, senza limiti di età.
L’avente diritto come accede ai servizi ADI e ADP?
Il servizio ADI può essere richiesto da:
•
•
•
•
•
medico curante
servizi sociali del Comune di residenza
ospedale, all’atto di dimissione (dimissione protetta)
familiare
direttore di Residenza Sanitaria Assistenziale (dimissione protetta)
ANNO 2006
3
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
Il servizio ADP è richiesto:
• dal medico curante.
In entrambi i casi i servizi vengono attivati dal Distretto Sanitario di Base (DSB)
4
ANNO 2006
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
LE PRESTAZIONI
Presso il proprio domicilio alla persona avente diritto sono assicurate:
• prestazioni sanitarie
• prestazioni socio-assistenziali
Entrambe sono definite nel Protocollo Assistenziale che viene stilato dall’UVM (Unità di
Valutazione Multidimensionale). L’UVM è un organismo composto dal Responsabile del
Distretto, medico di medicina generale, dallo specialista, da un rappresentante del
Comune di residenza della persona avente diritto, dall’assistente sociale.
Secondo la normativa vigente, gli atti di indirizzo e coordinamento e il Piano Sociale
della Regione Abruzzo 2007-2009, relativo al sistema delle cure domiciliari, titolare del
servizio ADI è una persona che si trova “in una condizione di fragilità” alla quale
bisogna dare risposte che derivino da una visione della Persona come soggetto
complesso, portatore di bisogni che non vanno classificati secondo una logica che tende
a frazionarla.
PRESTAZIONI SOCIO-SANITARIE
Le prestazioni sanitarie si classificano in:
1. INFERMIERISTICHE
• educazione sanitaria per igiene del non autosufficiente e per deambulazione
assistita
• igiene del non autosufficiente solo se associato a medicazione di lesione da
decubito o ad altra prestazione più complessa
• cambio catetere
• prelievo urine per urinocultura
• misurazione pressione arteriosa
• misurazione glicemia capillare
• medicazione piaga da decubito
• medicazione ulcera vascolare
• terapia intramuscolare e sottocutanea
• terapia insulinica
• controllo e somministrazione terapia orale
ANNO 2006
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IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
•
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•
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•
•
•
rimozione manuale feci
clistere evacuativo
gestione e controllo colonstomia
gestione e controllo gastrostomia
gestione e controllo ciecostomia
clistere stomia
cambio cannula tracheostomia
controllo e preparazione alimentazione per sondino nasogastrico
prelievo venoso
cambio e gestione cannula tracheostomica
cambio e gestione sondino nasogastrico
fleboclisi e sorveglianza alla fleboclisi stessa
preparazione sacche per nutrizione parenterale
terapia endovenosa
cateterismo vescicale
medicazioni complesse
emotrasfusione
2. RIABILITATIVE
•
•
•
•
•
rieducazione funzionale
rieducazione del linguaggio
rieducazione neurologica
massoterapia per singolo distretto corporeo
rieducazione respiratoria
3. PRESTAZIONI SOCIO-ASSISTENZIALI
Le prestazioni socio-assistenziali consistono in:
Prestazioni Sez. A (Igiene e Cura)
• igiene genito-perineale a letto
• igiene genito-perineale in bagno
• cambio pannolone
• pulizia viso e mani
• pulizia torace, braccia, addome, schiena
• igiene gambe e piedi
• bagno completo a letto
6
ANNO 2006
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
•
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•
•
•
bagno assistito
shampoo (1= letto; 2= bagno)
igiene orale
igiene protesi ed ausili
manicure e/o pedicure
cure estetiche (es. depilazione, trucco)
cura capelli (es. taglio, piega)
barba
cambio indumenti
vestizione
Prestazioni Sez. B (Mobilizzazione)
• manovre di posizionamento
• alzata e rimessa a letto
• educare al movimento
• favorire movimenti di mobilizzazione semplice
• deambulazione assistita
Prestazioni Sez. C (Sanitarie semplici)
• aiuto somministrazione farmaci
• aiuto nel corretto utilizzo di apparecchi medicali di semplice uso
• medicazioni semplici di lesioni e/o ferite o cambio delle stesse
• applicazione creme preventive
• aiuto nella preparazione alle prestazioni sanitarie
• cambio busta urine
• interventi di primo soccorso
Prestazioni Sez. D (Eliminazione)
• posizionamento ausilii per eliminazione in letto
• aiuto per eliminazione in bagno
Prestazioni Sez. E (Alimentazione)
• preparazione pasti (colazione - pranzo - cena)
• somministrazione pasti (colazione - pranzo - cena)
Prestazioni Sez. F (Riordino ambiente)
• rifacimento letto (1=occupato; 2=libero)
• cambio biancheria (1=letto occupato; 2=letto libero)
ANNO 2006
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IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
•
•
•
•
•
•
•
pulizia camera da letto
pulizia bagno
riordino cucina
lavaggio piccoli indumenti
sanificazione ambientale
disbrigo servizi vari (indicare nella tab. A)
compagnia e conversazione
Tutte le prestazioni su elencate sono definite nel Protocollo che il Distretto Sanitario di
Base elabora in favore della persona avente diritto.
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ANNO 2006
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
LA FRAGILITÀ DELLA PERSONA:
Requisiti per l’accesso al sistema delle cure domiciliari
Il sistema delle cure domiciliari è rivolto alle persone che vedono la propria esistenza
esser determinata da condizioni sociali e sanitarie tali da privarle del diritto alla salute
inteso come “stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non semplicemente
assenza dello stato di malattia o infermità”.
Le condizioni che possono e determinano uno stato di non-salute sono quindi
riconducibili a fattori diversi (ambientali, fisici e psichici) ed è a queste condizioni di
non-salute che il sistema di cure domiciliari guarda.
A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune condizioni che possono
determinare l’ingresso al sistema delle cure domiciliari ed, nello specifico, se la persona:
•
•
•
•
è malata terminale
ha patologie vascolari acute
ha esiti derivanti da fratture gravi
ha patologie croniche (es. dell’apparato respiratorio, del sistema cardiovascolare ecc.) in fase di riacutizzazione
• è in dimissione protetta da struttura ospedaliera
A queste, si aggiungono altre condizioni che rendono possibile l’accesso al servizio, in
questo caso si parla di ADP (Assistenza Domiciliare Programmata):
•
•
•
•
•
•
persone impossibilitate a deambulare
insufficienza cardiaca
insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale
arteriopatie generanti gravi limitazioni
cerebropatici e cerebrolesi gravi
paraplegici e tetraplegici
ANNO 2006
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IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
ITER PROCEDURALE PER L’ACCESSO AL SISTEMA DI
CURE DOMICILIARI
Qualunque persona che versi nelle condizioni su elencate ha diritto ad usufruire delle
cure domiciliari (ADI e ADP). In questo paragrafo si vuole illustrare l’iter procedurale per
accedere al servizio.
CHI RICHIEDE IL SERVIZIO
• La persona interessata o suo familiare
• Servizi Sociali del Comune di residenza
• Segretariato Sociale del Comune di residenza
• Reparto ospedaliero
• Medico curante
• Direttore della RSA
• Cooperative e volontariato che operano sul territorio
Ogni soggetto richiedente compila un modulo di richiesta che va inoltrato al Distretto
Sanitario di Base (DSB) a cui la persona avente diritto afferisce.
Ogni soggetto richiedente il servizio ha a propria disposizione un modello da compilare
e far pervenire al DSB di riferimento e, nello specifico:
RICHIEDENTE
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MODULO
• La persona interessata o suo familiare
ADI 1/C
• Servizi Sociali del Comune di residenza
ADI 1/C
• Segretariato Sociale del Comune di residenza
ADI 1/C
• Reparto ospedaliero
ADI 1/B
• Medico curante
ADI 1/A
• Direttore della RSA
ADI 1/B
• Cooperative e volontariato che operano sul territorio
ADI 1/C
ANNO 2006
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
Dopo l’acquisizione della segnalazione il Responsabile dell’UVM (Unità di Valutazione
Multidimensionale), deposita entro 24-48 ore un protocollo assistenziale provvisorio.
Quindi convoca l’Unità per la valutazione socio-sanitaria del paziente. I tempi di attesa
per la persona sono piuttosto lunghi.
In questa assise viene definito il Protocollo Assistenziale nel quale vengono definite le
modalità di cura per la persona interessata. È l’UVM, inoltre che è deputata a realizzare
l’effettiva integrazione tra gli interventi sociali e sanitari da erogare al domicilio
dell’avente diritto.
La centralità del DSB, e nello specifico all’UVM, in raccordo con l’ambito territoriale
sociale, ha un’importanza cruciale nella realizzazione di servizi integrati e
nell’attivazione del sistema delle cure domiciliari: questa rilevanza è ribadita
ampiamente anche nel nuovo Piano Sociale Regionale 2007-2009: ad esso competono
azioni come:
• l’analisi e la valutazione del bisogno
• l’individuazione del sistema di cura più efficace per l’avente diritto
• l’elaborazione del PAI (Piano di Assistenza Individualizzato) dove si indicano le
modalità attraverso le quali erogare il servizio, le agenzie territoriali coinvolte e
gli obiettivi
• la verifica e la valutazione del PAI ed eventuale suo aggiornamento sulla base dei
dati evinti dalle azioni di monitoraggio degli interventi sociali, sanitari ecc.
Il Piano Sociale Regionale 2007-2009 si propone di incrementare il sistema di cure
domiciliari attraverso azioni di sistema che vertono a:
• redazione ed approvazione di linee guida regionali sul sistema delle cure
domiciliari
• attivazione di diverse modalità per l’accesso al sistema delle cure domiciliari
• revisione della quota di finanziamento da parte della sanità del LEA domiciliare, con
una copertura per le prestazioni sociali di almeno l’80%.
ANNO 2006
11
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
CRITICITÀ NELL’ACCESSO AL SISTEMA DI CURE
DOMICILIARI
È sovente la situazione in cui, la persona oggettivamente portatrice di problematiche che
gli impediscono di vivere in salute, si vede rigettare il proprio diritto ad usufruire del
sistema di cure domiciliari. Nel dettaglio, analizziamo alcune situazioni che possono
compromettere o rallentare il processo.
1. Il medico curante non inoltra la domanda dell’avente diritto.
Il medico curante non accoglie la domanda per l’attivazione del servizio domiciliare.
Suo compito, in prima istanza, è quello di segnalare il caso al DSB che, ribadiamo, è
l’unico organismo deputato all’attivazione del servizio. In questa situazione, il
richiedente può rivolgersi a:
• direttamente al DSB di competenza territoriale;
• al servizio sociale del proprio Comune di residenza;
• al Segretariato Sociale del proprio Comune di residenza.
In ogni caso occorre la condivisione da parte del MMG, senza il cui assenso il servizio
non viene attivato.
A seconda delle situazioni, l’avente diritto può trovarsi in una delle seguenti condizioni:
Il DSB può richiedere informazioni cliniche complete: è opportuno dotarsi di tutti i referti
medici funzionali ad una descrizione precisa delle condizioni di salute della persona.
Maggiori informazioni semplificano le operazioni per l’attivazione (esiti di visite
specialistiche, certificati ecc.).
I servizi di cui al punto 2 e 3 non determinano in maniera immediata l’attivazione del
servizio ma, la loro sollecitudine nell’inoltrare la pratica al DSB, può determinare una
risposta più o meno immediata da parte del Distretto.
2. Il Piano delle cure domiciliari non soddisfa la domanda dell’avente diritto.
Fatta eccezione per le prestazioni sanitarie che vengono erogate secondo la diagnosi
dell’UVM, attraverso segnalazione all’assistente sociale referente per gli interventi socioassistenziali, l’avente diritto può richiedere una valutazione del bisogno ed un
aggiustamento dell’intervento.
12
ANNO 2006
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
Una corretta informazione al cittadino sulle modalità di accesso al sistema di cure
domiciliari può nei fatti garantire una migliore fruizione del sistema dei servizi territoriali
ed impedire ritardi che talvolta pregiudicano le condizioni di salute del cittadino.
Talvolta, valutazioni improprie da parte delle agenzie territoriali, possono determinare
scelte inadeguate nei familiari che si vedono costretti a ricorrere a servizi impropri per
la cura della persona in difficoltà (ospedalizzazione, istituzionalizzazione in strutture
residenziali e riabilitative).
ANNO 2006
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IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
DISTRETTI SANITARI DI BASE
DEL SANGRO-AVENTINO
DSB di Lanciano, via Don Minzoni, Tel. 0872.706956 - 0872.706947
afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Castel Frentano, Frisa, Rocca San Giovanni,
San Vito Chietino, Treglio, Lanciano, Fossacesia, Mozzagrogna, Santa Maria Imbaro.
DSB di Casoli, via Ternace - tel. 0872.989252
afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Altino, Casoli, Palombaro, Sant’Eusanio del
Sangro.
DSB di Atessa, piazza Garibaldi, 1 - tel. 0872.864200
afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Archi, Atessa, Paglieta, Perano, Tornareccio.
DSB di Villa Santa Maria, via Roma, 37 - tel. 0872.944308
afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Bomba, Colledimezzo, Montazzoli*,
Montebello sul Sangro, Monteferrante, Montelapiano, Pennadomo, Pietraferrazzana,
Villa Santa Maria, Borrello, Civitaluparella, Fallo, Gamberale, Pizzoferrato, Quadri,
Roio del Sangro, Rosello.
DSB di Lama dei Peligni, largo del Mercato - tel. 0872.91438
afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Civitella Messer Raimondo, Fara San Martino,
Lama dei Peligni, Lettopalena, Palena, Taranta Peligna.
DSB di Torricella Peligna, via Brigata Majella - tel. 0872.969382
afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Colledimacine, Gessopalena,
Montenerodomo, Roccascalegna, Torricella Peligna.
DSB di Casalbordino*, via Portauova, 6 - tel. 0873.900598
afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Casalbordino*, Pollutri*, Scerni*, Torino di
Sangro, Villalfonsina*.
*( Comuni non compresi nell'area del Patto Territoriale Sangro-Aventino )
14
ANNO 2006
IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI
CARTINA DISTRETTI SANITARI DI BASE
DEL SANGRO-AVENTINO
Ad oggi l’organizzazione tra Distretti e Ambiti Sociali è tale che un Comune si trova nella
condizione di appartenere ad un Ambito Sociale diverso dal Distretto (per esempio il
Comune di Paglieta si riferisce come Ambito Sociale al Basso Sangro e come Distretto a
quello di Atessa). Il nuovo Piano Sociale Regionale (Cap. III.3 “L’integrazione sociosanitaria e il coordinamento delle politiche della salute” Piano Sociale Regionale 20072009, bozza, pag. 58) intende realizzare azioni che favoriscano la coincidenza tra Ambito
Sociale e Distretto Sanitario di Base.
ANNO 2006
15
GEO Poligrafia - Lanciano - 0872.717200
QUESTO PROGETTO È COFINANZIATO DALL’UNIONE EUROPEA
FONDO SOCIALE EUROPEO
Sangro-Aventino Soc. Cons. a r.l.
Soggetto Referente Partnership di sviluppo geografica
Iniziativa Comunitaria EQUAL “Patto per l’innovazione nell’economia sociale”
Cod. IT-G2-ABR-002
Via Nazionale, 1 - 66030 Santa Maria Imbaro (Ch)
Tel. 0872 570417 - Fax 0872 570226
REGIONE ABRUZZO
DIREZIONE POLITICHE ATTIVE DEL LAVORO, DELLA FORMAZIONE E DELL’ISTRUZIONE
Autorità di Gestione Iniziativa Comunitaria Equal
Via Raffaello, 137 - 65124 Pescara
Società Consortile Sangro-Aventino a r.l.
Via Nazionale, 1
66030 Santa Maria Imbaro (Ch)
Tel. 0872 570417 - Fax 0872 570226
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