Perché interessarci alla
malnutrizione ?
Definizione secondo OMS
“ Squilibrio
tra apporto di nutrienti e di energia
e
la quantità di questi necessaria al corpo per garantire la
crescita, la manutenzione, e le funzioni specifiche
dell’organismo”
(la più grave minaccia per la salute pubblica mondiale)
In Europa, si stima che 33 milioni di persone sono a
rischio di malnutrizione
cancro e malnutrizione
 malnutrizione: evento frequente nei
pazienti con tumore
 il 20 % dei pazienti neoplastici muore per
effetto della malnutrizione piuttosto che per
la malattia di base
MacDonald 2003 J Am Coll Surg, 2003
Digiuno
(0-72 h)
glicogenolisi epatica
La glicogenolisi epatica
fornisce glucosio ai tessuti
glucosio-dipendenti
Digiuno prolungato e
malnutrizione
gluconeogenesi
Ciclo
krebs
Ossidazione
dei grassi
Il cervello
utilizza
chetoni
Blocco
del ciclo
di Krebs
aumenta la
lipolisi
Meccanismi della
malnutrizione da
stress
Aumenta
gluconeogenesi
(proteolisi muscolare)
la sindrome anoressia-cachessia
cachessia
“kako ηxi “
cattiva condizione
SEVERA PERDITA DI MASSA MAGRA
(E DI MASSA GRASSA)
evento terminale?
sindrome anoressia-cachessia
evento precoce nella storia naturale
della malattia neoplastica
 reazione infiammatoria sistemica ( livelli
di citochine infiammatorie) rilevabile in molti
pazienti già al momento della diagnosi
 perdita di peso: può essere il primo
sintomo di una patologia neoplastica
sindrome anoressia-cachessia
manifestazioni cliniche





anoressia
astenia
 massa magra
 massa grassa
calo ponderale
 modificazioni
immagine corporea
  stato funzionale
  qualità di vita
alterazioni metaboliche
nella sindrome anoressia-cachessia
metabolismo proteico
metabolismo lipidico
  catabolismo
  sintesi di proteine fase acuta
  lipolisi
  ossidazione acidi grassi
 resistenza insulinica
metabolismo glucidico
  gluconeogenesi (da
aminoacidi e lattato)
metabolismo energetico
  dispendio energetico basale
PATOLOGIE CRONICHE
MICROINFIAMMAZIONE SISTEMICA
( PCR, IL-1, IL-6, TNF-α)
SINDROME
INFIAMMAZIONE-MALNUTRIZIONE
 Tumori
 Insufficienza renale
 Insufficienza cardiaca
 Broncopneumopatia
cronica ostruttiva
 AIDS…
ANORESSIA in corso di TUMORI
e Malattie Croniche

NPY/AgRP

POMC/CART
grelina
 serotonina
vago
citochine
insulina
Leptina
POMC/CART: neuroni ad effetto anoressizzante
NPY/AgRP: neuroni ad effetto oressizzante
Digiuno: aumenta la grelina; riduce la leptina; riduce insulina;
Neuropeptide y è oressigeno ma inibito
PROTEOLISI MUSCOLARE
citochine
PI
F
NFkB
 Myo D
sintesi
proteine di
fase acuta
ubiquit
ina
aminoa
cidi
 miostatina
Aumentano inibitori
sviluppo
Si riduce la
sintesi di miosina
gluconeogen
esi
Aumenta il dispendio
energetico aumenta
dispersione di calore
Come si fa la diagnosi di
Malnutrizione?
“La CACS deve essere sospettata se viene osservata una
perdita in volontaria di peso superiore al 5% del peso premalattia nell’arco di 6 mesi, specialmente se associata a
deplezione del tessuto muscolare”.
MUST - Validità
Malnutrition Universal Screening Tool
 Ospedalizzati
 Predice durata ricovero
 Predice destinazione dopo dimissione
 mortalità
 Comunità
 Predice frequenza ricoveri
 Predice frequenza visite controllo
 Monitorizza Successo terapeutico /outcome
Subjective Global Assessment (SGA) e Patient
Generated – PG-SGA
 Identifica il pz malnutrito; predice le complicanze;
universale
 Basato sulla storia clinica, segni e sintomi GI,
perdita peso, modifica intake calorico,
 A) nutrito
 B) Malnutrizione Moderata
 C) Malnutrizione Severa
 Score
 PG- SGA specifico per pazienti con Cancro
(sintomi nutrizionali) >9 =urgenza del trattamento
PROTEINE UTILIZZATE NELLA VALUTAZIONE DELLO
STATO NUTRIZIONALE
PROTEINA
ALBUMINA
TRANSFERRINA
PREALBUMINA
PROTEINA LEGANTE
IL RETINOLO
EMIVITA
18-20 giorni
7-8 giorni
2 giorni
10-12 ore
L’albumina è la più utilizzata per la valutazione
nutrizionale, la prealbumina per il monitoraggio
dell’intervento nutrizionale
PARAMETRO
SEVERITA’ MALNUTRIZIONE
LIEVE
MODERATA GRAVE
Calo ponderale
(su peso abituale)
5-10%
11-20%
>20%
Albumina (g/L)
Transferrina
(mg/dl)
Prealbumina
(mg/dl)
RBP (mg/dl)
Linfociti/mm3
3.5-3.0
200-150
2.9-2.5
149-100
<2.5
<100
22-18
17-10
<10
2.9-2.5
1500-1200
2.4-2.1
1199-800
<2.1
<800
(Linee-Guida SINPE)
Diagnosticare l’Anoressia da causa
organica
 E’ la perdita o la riduzione del desiderio di mangiare
 L’anoressia è caratterizzata da mancanza di appetito e
sazietà precoce
 Si riscontra nel 15-40% dei pazienti neoplastici al
momento della diagnosi e nell’80% in fase terminale.
 Scale analogiche (NRS) con punteggio (grado di
raccomandazione A)
Scala Analogica a punteggio
numerico
Resistenza (Rz) :capacità delle strutture
biologiche di opporsi al passaggio di corrente
elettrica
Reattanza(Xc):misura indiretta delle
membrane cellulari integre ed è
rappresentativa della massa cellulare.
Angolo di fase : esprime le proporzioni
intra/extracell ; rapporto RZ/Xc
RISULTATI
Femmine
(n=178)
mean±SD
Maschi
(n=157)
p
Media
Femmine
Media
mean±SD
Maschi
Età
21,4719 ±
1,63
21,4076 ±
1,84
ns
21
21
Altezza
(cm)
163,6573 ±
5,78
176,7580 ±
6,36
<0,001
163
176
44,7707± 6,68
<0,001
27
45
Handgrip
27,7022 ± 4,35
(Kg)
caratteristi
che della
popolazion
e in base al
sesso
T-score
stimato in
sottogrup
pi
Scopi della terapia
Mantenere la massa magra
Come trattare ?
Nutrizione Artificiale
 L'alimentazione naturale è quella per via orale ed
include l'alimentazione assistita (consiste
nell'imboccare una persona o nel frullarle il cibo per
sopperire all'incapacità di masticare
adeguatamente).
 La nutrizione artificiale è un trattamento
medico caratterizzato dalla somministrazione di
principi nutritivi per la prevenzione o cura della
malnutrizione in pazienti che, momentaneamente
o permanentemente, non possono alimentarsi
naturalmente.
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
ENTERALE: prima scelta
 più fisiologica
 meno costosa
 più sicura (meno complicanze)
PARENTERALE
 più complicanze
 costi più elevati
la nutrizione enterale
mantiene il trofismo e
l’integrità anatomica e
funzionale della barriera
intestinale,  il rischio di
traslocazione batterica e
infezioni
TROFISMO E INTEGRITA’
DELLA BARRIERA INTESTINALE
dipendono da:
 secrezioni bilio-pancreatiche
 entero-ormoni
alimenti nel lume
 flusso ematico
intestinale
 peristalsi
 sistema immunitario
intestinale
 flora batterica intestinale
SI
funziona
il tratto g-e?
N. ENTERALE
NO
N. PARENTERALE
se possibile associare
alimenti per os
se non è possibile
N. ENTERALE PARZIALE
N. ENTERALE TOTALE
PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE
PARENTERALE
(controindicazioni alla NE)
 non accessibilità del tratto
gastroenterico
 stati occlusivi o subocclusivi
 diarrea intrattabile
 gravi alterazioni dell’assorbimento
(enterite da raggi, mucositi gravi…)
Quando la NED?
1.
Disfagia ostruttiva:
Patologie neoplastiche in fase terapeutica e non (tumori
della regione capo-collo, esofago, stomaco, duodeno)
controindicazione alla
alimentazione per via
orale conseguente a:
2.
Disfagia funzionale:
 Patologie neurologiche (coma cerebrale, esiti di eventi
cerebrovascolari acuti e di traumi cerebrali, malattie
croniche progressive: demenze, Alzheimer, Parkinson,
sclerosi multipla, malattia del motoneurone)
 Alterazioni della motilità delle prime vie digestive
(acalasia,..)
 Anoressia o iporessia da qualsiasi causa
Integrazione
alla
alimentazione per via
orale conseguente a:
 Patologie croniche catabolizzanti
 Postumi di gravi patologie(es. Malattia di Crohn)
Nutrienti Vecchi e Nuovi
Immunonutrizione=Arginina, Glutamina,
nucleotidi, omega 3; TGF beta 2
 Glutammina=sintesi proteica, ferite, riduce infezioni,
pz critici
 Arginina=s immunitario, riduce complicanze
postoperatorie, pz chirurgico (racc grado A)
 Omega 3 = riducono stato infiammatorio , oressigeni
(jatoi 2004); anche nei critici
 FOS =evitano traslocazione batterica
Altri -anabolizzanti
 AA catena ramif (leucina, isoleucina, valina)=sintesi
proteica;riducono livelli di triptofano; oressizzanti
(cangiano 1996)
 HMB, OHmetilbutirrato= anabolizzante
TGF beta 2 e m. Crohn
Immunonutrizione riduce infezioni
Omega 3 in pz critici
Ipotesi di TEAM multidisciplinare
Infermiere
Psicologi
Farmacista
Medico
Nutrizionista
Assistenti sociali
Educatore
Psichiatri
Dietista
Neurologo
Oncologo
Gastroenterologo
Chirurgo
Pediatra
Fisiatra
Logopedista
Direzione
Sanitaria