I DCA: Ruolo del Biologo Nutrizionista
Dott.ssa Tiziana Stallone
Biologo Nutrizionista, PhD
CLASSIFICAZIONE DEI DCA
Anoressia Nervosa
Bulimia Nervosa
•Sottopeso
•Paura di ingrassare
•Dismorfofobia
•Abbuffate e condotte compensatorie
•Perdita di controllo
1. AN Restrittiva
1. BN con condotte di eliminazione
2. AN Bulimica
2. BN senza condotte di eliminazione
Disturbo da alimentazione
incontrollata
(abbuffate, senza condotte compensatorie)
•Dismorfofobia
•Scarsa autostima
Diagnostic and statistical manual ofmental
disorders (DSM-I) 1994
12-25anni: 7 ‰ AN, 10 ‰ BN, 70‰ disturbi subliminali (3 milioni di persone)
Uomo : donna
AN→ =1 : 10
BN→ 1 : 20
Ana Carolina Reston Macan, Novembre 2006
21 anni
Isabelle Caro 2010, 28 anni
Isabelle Caro 2010, 28 anni
Riabilitare: rendere di nuovo abile, capace di svolgere
determinate funzioni e attività
La riabilitazione psico-nutrizionale
è un intervento integrato
Percorso diagnostico-clinico,
terapeutico e riabilitativo
•Psichiatra
•Internista
•Endocrinologo
•Gastroenterologo
•Nutrizionista
•Psicologo e psicoterapeuta
NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALE
•(URGENZA, indicatori di rischio: frequenza
cardiaca<40bpm, PA< 90/60, ipopotassemia<3meq/l,
squilibrio elettrolitico, ipotermia, segni di insufficienza
cardiovascolare, renale o epatica)
Ruolo del Nutrizionista
Prevenzione primaria: correggere le abitudini alimentari
incongrue sul nascere, per ostacolare l’insorgenza della
malattia
Prevenzione
secondaria
(diagnosi
precoce).
Condurre il paziente e/o i familiari verso un
percorso di terapeutico corretto, anche evidenziando i
limiti di una esclusivo intervento nutrizionale
Gli obbiettivi del nutrizionista
Migliorare lo stato nutrizionale adeguando il
fabbisogno dei nutrienti ed energetico alle reali
necessità
Sostituire la logica distorta in tema di cibo e peso
corporeo con i fisiologici principi di corretta
alimentazione e composizione corporea adeguata
Una rieducazione nutrizionale
è possibile?
«Talvolta l’obbiettivo del trattamento si sposta dalla guarigione
completa, a un miglioramento e a una stabilizzazione dello stato di
salute e della qualità della vita»
Zanetti et al. 2009, In Gentile: Obesità, Anoressia e bulimia nervosa. Matteoli
1885.
L’esperimento Minnesota e Ancel Keys
Fine della II guerra mondiale e problema della rialimentazione
«patireste la fame per far nutrire meglio gli altri?»
Ancel Keys
Laboratorio di Igiene e fisiologia del Minnesota:
effetti della semi-inedia
Obbiettori di coscienza volontari:
36 i soggetti dell’esperimento, e altri 18 come assistenti e parte
del personale (uomini dai 20 ai 33 anni)
Periodi di controllo di 3 mesi per raggiungere il peso forma
(3500kcal al dì + incrementata attività fisica)
Sei mesi di semi inedia (-24% del proprio peso corporeo),
2 pasti al dì, 1570kcal, 50g P e 30g L,
(patate, pane integrale, cereali, cavolo, rape, piccole porzioni carne,
zucchero, latte o burro)
Tre mesi di rialimentazione
The biology of human starvation, 1950
-Abbuffate e vomito
-Ricerca di cibo nella spazzatura
-Cleptomania e shopping compulsivo
-Sviluppo di dipendenza da gomme da
masticare
Durante la rialimentazione
-crisi bulimica
-venne acquistato più grasso corporeo della
massa muscolare
-Ad otto mesi dall’esperimento la maggior
parte degli uomini era in sovrappeso e
rimase tale
La malnutrizione altera in maniera
drammatica la personalità dell’individuo
+6l liquidi in eccesso
Aumentata tolleranza al caldo
-600kcal
Gentile et al, 2010
«Gli alleati dovevano riabilitare i popoli
affamati prima di parlare di
democrazia un individuo»
Ancel Keys
La valutazione dello stato nutrizionale
Buona nutrizione
Malnutrizione
per eccesso
Malnutrizione
Per difetto
Dca e malnutrizione
Anoressia nervosa, malnutrizione per difetto
(proteico energetica, simil marasmatica)
Decremento del peso corporeo e delle circonferenze corporee
Grave carenza sia della massa adiposa che della massa cellulare, per una cronica grave
denutrizione (utilizzo delle riserve proteiche come substrato per la neoglucogenesi)
Alterazioni della funzionalità corporea e degli organi
Bulimia nervosa:
Lieve incremento del peso corporeo e delle circonferenze
Massa adiposa in lieve eccesso (25-30% del peso corporeo)
Alterazione del quadro elettrolitico
Obesità psicogena: malnutrizione per eccesso
Incremento del peso corporeo e delle circonferenze
Massa adiposa in eccesso (oltre il 30% del peso corporeo)
Alterazioni della funzionalità ascrivibili alla sindrome metabolica
Complicanze organiche dei DCA
ANORESSIA NERVOSA
(malnutrizione cronica)
BULIMIA NERVOSA
•Sistema endocrino (amenorrea)
• Apparato gastrointestinale
•Funzione renale e bilancio
elettrolitico (disidratazione)
• Alterazioni ematochimiche
•Apparato cardiocircolatorio
(bradicardia, aritmie, insufficienza
cardio-vascolare...)
•Apparato gastrointestinale
•Alterazioni Metaboliche
(ipercolesterolemia, deficit micro e
macro nutrienti, anemia…)
•Cute ed annessi
• Cavità orale
OBESITA’ PSICOGENA
• Sindrome metabolica
• Disturbi cardiovascolari
• Disturbi del sonno
• Problemi sociali
Cos’è lo stato nutrizionale? Definizione tradizionale
Buono stato nutrizionale
Equilibrio tra
apporto dei nutrienti e i fabbisogni
dell’organismo (bilanciato e adeguato)
introduzione-assorbimento-utilizzazione
Malnutrizione
per eccesso o per difetto
Squilibrio tra apporto di nutrienti ed energia e
la richiesta dall’organismo per assicurare la
crescita, il mantenimento e le specifiche funzioni
Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009
Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009
Cos’è lo stato nutrizionale? Definizione funzionale
A
B
C
Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009
Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009
Stato nutrizionale: gli strumenti di valutazione
B
A
Anamnesi alimentare e
valutazione ingesta
Studio della composizione corporea
C
Bilancio energetico e
qualitativo dei nutrienti
Funzionalità corporea e degli organi
Impedenziometria
Adipometria-stratigrafia
Mini Nutritional Assessment MNA®
Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009
Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE
1. Bilancio energetico e qualitativo dei nutrienti
Anamnesi alimentare e valutazione ingesta
(recall nelle 24 ore, diario alimentare, storia dietetica, frequenza assunzione degli alimenti)
Obiettivi quantitativi
Stima introito energia e macronutrienti
Stima della distribuzione dei macronutrienti
Carboidrati semplici vs complessi
Lipidi saturi vs monoinsaturi vs polinsaturi
Proteine animali vs vegetali
Stima introito micro nutrienti
Vitamine, Minerali
Obiettivi qualitativi
Identificazione del modello e dello stile alimentare
Valutazione del dispendio energetico
(Larn, calorimetria indiretta)
Fonte. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009
VALUTAZIONE INGESTA
45 anni, donna, attività leggera
Anoressia
Malnutrizione
per difetto
Normalità
Buona nutrizione
…non vanno trascurati i micronutrienti
Anoressia
Malnutrizione
per difetto
Normalità
Buona
nutrizione
VALUTAZIONE INGESTA
45 anni, donna, attività leggera
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE
3. Funzionalità corporea e degli organi
-Parametri ematochimici
Indici di malnutrizione
Parametro
Lieve
Moderata
Grave
Calo ponderale (su peso abituale*)
5-10%
11-20%
>20%
IMC (kg/m2)
17-18,4
16-16,9
<16
Principali parametri biochimici usualmente alterati nei vari gradi di malnutrizione
Albumina (g/dL)
3,5-3,0
2,9-2,5
<2,5
Transferrina (mg/dL)
150-200
100-149
<100
Prealbumina (mg/dL)
18-22
10-17
<10
Proteina legante il retinolo (mg/dL)
2,5-2,9
2,1-2,4
<2,1
Linfociti/mm3
1200-1500
800-1199
<800
In genere i parametri ematochimici principali- quadro elettrolitico, quadro proteico, ematocrito sono apparentemente normali,
grazie anche alla disidratazione e alla riduzione della volemia. In pazienti affetti da anoressia di tipo bulimico il quadro clinico è più
temibile.Alla condizione di cronica denutrizione si aggiunge spesso un grave squilibrio elettrolitico (potassiemia inferiore a 2mEq!)
*oppure su peso ideale
*Liberamente tratta e modificata da Gentile, 2007. Nutrizione Clinica e Patologie correlate. Mattioli 1885
BIOIMPEDENZIOMETRIA
Radio-ulnare Metacarpo-falangea
Tibio-tarsica Metatarso-falangea
Metodo in grado di valutare l’idratazione tissutale in condizioni
fisiologiche e patologiche.
Elettrodo iniettore
sensore
iniettore
Elettrodo sensore
Iniezione di una corrente alternata ad una frequenza di 50KHz
(ampiezza 800microampere) via transcutanea, tramite elettrodi cutanei,
posizionati in due coppie- tecnica tetrapolare mano piede
Misura della resistenza elettrica del corpo umano
IMPEDENZA (Z) (forza che si oppone al flusso di corrente alternate)
Divisa in due componenti
RESISTENZA (Rz): inversamente proporzionale al volume dei fluidi
tissutali
REATTANZA(Xc): proporzionale alla densità delle cellule integre nei
fluidi. Causa un ritardo del segnale.
Attraverso equazioni predittive è possibile stimare:
ANALISI CONVENZIONALE
-Acqua totale (extracellulare e intracellulare -43-50%-)
-Massa cellulare (metabolicamente attiva)
-Massa grassa
-Angolo di fase (correlato alla cellularità)
-BCMI (correlato alla cellularità)
-Scambio sodio/potassio (edemi)
-Metabolismo basale
Ellissi verde al 50%, idratazione al 73% della FFM
Analisi vettoriale
Usa parametri bioelettrici puri di Rs e Xc, normalizzate per l’altezza, inseriti in normogrammi
biavector
Grafo Rs-Xc, confronta il vettore misurato, con l’intervallo di
riferimento della popolazione normale, espresso in percentili
Malnutrizione
-Ridotta cellularità, edema, disidratazione
Per gentile concessione di Fabiano Merzari
Biagram
Usa parametri bioelettrici puri di Rs e Xc, normalizzate per l’altezza, inseriti in normogrammi
ECM/BCM>1
Angolo di fase
Malnutrizione
-Disequilibrio tra massa extracellulare
e massa cellulare (50%), edemi e
ridotta cellularità, disidratazione
Più massa
ECM/BCM=1
extracellulare
reattanza
ECM/BCM
ECM/BCM<1
ECM/BCM=1
Più massa cellulare
Proporzione tra spazi intra ed extracellulari
Analisi convenzionale
Attraverso
equazioni
possibile stimare:
predittive
è
ANALISI CONVENZIONALE
-Acqua totale TBW
(extracellulare ECW
e intracellulare)
-Massa libera dal grasso FFM
-Massa grassa FM
Massa cellulare BCM
(metabolicamente attiva)
-BCMI (correlato alla cellularità)
-Scambio sodio/potassio (edemi)
-Metabolismo basale
Basate sull’assunto dell’idratazione al 73% della FFM
Attendibili per l’Ellissi verde di confidenza al 50%,
Paola, 36 anni
Anoressia secondaria a depressione reattiva
buona
nutrizione
anoressia
2
1
TERAPIA: Fluoxetina cpr sol. 1+1; Amitriptilina gtt. 5
sera;
Delorazepam cpr 0,5 mg al bisogno
malnutrizione
cachessia
disidratazione
Dopo la maturità si
chiude in se stessa
1
Profondo stato di
depressione
2
Prima anoressia e
poi bulimia
iperidratazione
•Alimentazione monotona
•Frutta: alimento rassicurante
•No olio, no pane
•Pasta porzione da 50g
•Ansia da eventi sociali
Valutazione ingesta: 1500Kcal CHO 70%
Dieta ipoproteica (50-60g proteine)
Dieta ipolipidica 15%
ECM/BCM=1
V, uomo, 33 anni
Anoressia secondaria a neoplasia e
depressione
buona
nutrizione
anoressia
Circonferenza braccio da 24cm a 26,5cm a
33 cm
2
3
1
ECM/BCM<1
cachessia
malnutrizione
2
1
3
ECM/BCM=1
ECM/BCM>1
Marcella, 52 anni
Anoressia primaria
con scompenso
Circonferenza braccio 12 cm
ECM/BCM=1
ECM/BCM>1
ECM/BCM<1
ADIPOMETRIA - STRATIGRAFIA
Vanno ricercate le linee di demarcazione
epidermide
t. adiposo superficiale
t. adiposo profondo
retto
femorale
vasto
intermedio
Aree chiare,
strati sovrapposti,
meno addensate
(ecogene).
Aree scure,
prive di piani, più
Regione della coscia anteriore
addensate
Tecnologia basata sugli ultrasuoni in riflessione (principio (anecogene)
ecografico) (frequenza 2,5 Mz), scansione bidimensionale di regioni
anatomiche. Mappa monocromatica dell’adipe e fasce muscolari fino
a 10cm di profondità. Precisione, due decimi di millimetro sulla coscia,
quattro decimi di millimetro sull’addome.
Non è un semplice misuratore di spessori
o di grasso totale!
Non mostrerò il suo utilizzo plicometro-simile e
come calcolatore della massa grassa totale
ADIPOMETRO: gli strati visualizzati
Cute
(epidermide
e derma)
Fascia superficiale
Ipoderma
Fascia
profonda
MUSCOLATURA
Arto inferiore: fascia lata e quadricipite femorale
Fascia lata
M. Retto
femorale
M.Vasto
laterale
M.Vasto
mediale
Arto inferiore: fascia lata e quadricipite femorale
M.Vasto
intermedio
ADIPOMETRIA - STRATIGRAFIA
Misura diretta - Analisi qualitativa
Muscolatura
Ballerina
Anoressia nervosa
6 cm
M retto dell’addome
Inserzioni tendinee
ADIPOMETRIA - STRATIGRAFIA
Misura diretta - Analisi qualitativa
Tessuto adiposo
6,6cm
Stratigrafia dell’addome. Dall’alto verso il basso: epidermide in nero (frecce), la linea rossa
divide il grasso superficiale dal grasso profondo. Le due linee gialle delimitano lo strato del
muscolo retto dell’addome.