MALNUTRIZIONE
NELL’ANZIANO
Prof. M. Cacciafesta
Dipartimento di Scienze
Cardiovascolari, Respiratorie,
Nefrologiche e Geriatriche
UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE
OCCUPA UNA PARTE
PREMINENTE NEL FAVORIRE IL
PROLUNGAMENTO DI
UNA VITA ATTIVA, AUTONOMA E
CONSAPEVOLE
ALIMENTAZIONE
CORRETTA
MALNUTRIZIONE
VITA ATTIVA
E
AUTONOMA
DISABILITA’
E
MALATTIA
ANZIANI
AUTOSUFFICIENTI
0-6%
RISCHIO
DI
MALNUTRIZIONE
ANZIANI
OSPEDALIZZATI
20-40%
ANZIANI
ISTITUZIONALIZZATI
30-60%
Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006
ANZIANI
OSPEDALIZZATI
3-23%
PREVALENZA
DI
LESIONI DA DECUBITO
ANZIANI
ISTITUZIONALIZZATI
7-54%
Iizaka S. 2009; Tran C. et al, 2008
NEL 95%DEI CASI
LE LESIONI DA DECUBITO
DEI PAZIENTE MALNUTRITI
PRESENTANO
UNA GRAVITA’ MAGGIORE
DI QUELLE DEI PAZIENTI
IN BUONO STATO DI SALUTE
Iizaka S. 2009
MORBILITA’ E MORTALITA’
60
50
40
BEN
NUTRITI
30
20
MALNUTRITI
10
0
MORBILITA’
MORTALITA’
BMI e mortalità nell’anziano
(studio ILSA: 1663 M; 1447 F)
Sergi G et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005
PROGNOSI
malnutrizione calorico-proteica nell’anziano
“nell’anziano malnutrito la
mortalità a 14 mesi è del
63% rispetto al 9% del
normonutrito”
La malnutrizione è uno
stato di alterazione
funzionale, strutturale e di
sviluppo dell’organismo
conseguente alla
discrepanza fra fabbisogni,
introiti ed utilizzazione di
nutrienti, tale da
comportare un eccesso
di morbilità e di mortalità o
un’alterazione della qualità
di vita.
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
FATTORI
SOCIO-ECONOMICI
FATTORI
NEUROPSICHIATRICI
SOLITUDINE
ALLONTANAMENTO DEI FIGLI
PERDITA DI FAMILIARI
DIETA POVERA E MONOTONA
DEMENZA DEPRESSIONE
PSICOSI SINDROMI
PARKINSONIANE
STATI CONFUSIONALI
MALATTIE
ORGANICHE
CARDIOMIOPATIE
BRONCHITI CRONICHE
NEOPLASIE P
ATOLOGIE
GASTROENTERICHE
AGEUSIA
XEROSTOMIA
EDENTULIA
CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA
CATTIVE ABITUDINI OSPEDALIERE
MANCANZA DI EDUCAZIONE
NUTRIZIONALE DEL PERSONALE
MANCATA REDAZIONE DEL DIARIO
ALIMENTARE
RITARDO NEL SUPPORTO
NUTRIZIONALE
SALTO DEI PASTI PER INDAGINI
DIAGNOSTICHE
PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE
Malnutrizione: un ciclo vizioso
Ridotta
mobilità
Ridotta capacità
di alimentarsi
Perdita di massa
muscolare
Malnutrizione
Apatia, depressione,
attenzione ridotta
Appetito ridotto
MALNUTRIZIONE
DEPLEZIONE RISERVE TISSUTALI
ALTERAZIONI FUNZIONALI
E/O MICROSTRUTTURALI
ALTERAZIONI STRUTTURALI
MACROSCOPICHE
SEGNI E SINTOMI CLINICI
STADI DELLA MALNUTRIZIONE
I STADIO
RIDOTTO APPORTO GIORNALIERO
DEI NUTRIENTI
II STADIO
RIDUZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI
NUTRIENTI E METABOLITI
III STADIO
COMPARSA DEI SEGNI
CLINICI
MALNUTRIZIONE
LIEVE
MODERATA
GRAVE
calo del peso
abituale
%
5% - 10%
11% - 20%
>20%
albumina
g/dl
3,,5 – 3,,0
2,,9 – 2,,5
<2,,5
transferrina
g/dl
200 - 150
149-100
<100
linfociti
mm3
1500-1200
1199-800
<800
Una malnutrizione significativa dal
punto di vista clinico viene
diagnosticata se:
• l'albumina nel siero è < 3,5 mg/dl
• la conta linfocitaria è < 1800 mm3
• il peso corporeo è diminuito di più
del 15%
PARAMETRI CLINICI
progressiva perdita di peso
depauperamento muscolare
tessuto adiposo scarso
opacità della cornea
fragilità ungueale
perdita, opacità, fragilità dei
capelli
PRINCIPALI PARAMETRI
ANTROPOMETRICI
altezza
peso attuale e abituale
circonferenza del braccio
plica cutanea tricipitale
indice della massa corporea (BMI)
circonferenza vita
PARAMETRI EMATOLOGICI
E BIOCHIMICI
proteine plasmatiche
albumina serica
trasferrina serica
emoglobina
colesterolo
GRADO DI AUTONOMIA
DEL PAZIENTE
grado di mobilità
capacità di sostenere un peso
tempo che impiega per alimentarsi
livello cognitivo
CONDIZIONI DEL CAVO ORALE
presenza o assenza di
dentatura naturale
presenza o assenza di protesi
dentaria
abitudini igieniche (uso dello
spazzolino da denti, ecc)
condizioni della mucosa
OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO
quantità e qualità degli alimenti assunti
comparsa di sintomi che possono
condizionare la capacità di alimentarsi
del paziente (disfagia, singhiozzo, tosse,
ecc)
soddisfazione del paziente circa la
qualità e quantità del cibo
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
SECONDARIE
Guarigione ferite
Morbilità
Risposta immunitaria
Durata degenza
Rischio infezioni
Impiego di farmaci
Forza muscolare
Deficit cognitivo
Durata riabilitazione
Qualità di vita
Mortalità
Costi gestione sanitaria
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
DANNO TESSUTALE E
MALNUTRIZIONE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
le lesioni da decubito possono
causare:
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
DISPROTIDEMIA
dovuta sia alla
necrosi dei tessuti
(cutaneo, adiposo, e
spesso muscolare),
sia alla plasmorrea
(perdita di plasma
dalle ferite)
ANEMIA
dovuta allo
stillicidio dalle
lesioni
CIRCOLO
VIZIOSO
MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE
Insufficiente apporto
Aumentato consumo
Aumentate perdite
Riduzione della massa muscolare
Riduzione della riparazione tessutale
Formazione di edema
Diminuita elasticità cute
Diminuita produzione Ab
DISIDRATAZIONE
Diminuita elasticità cute
Alterata perfusione
PROTEINE
ANEMIA
CARENZA MARZIALE
Ridotta ossigenazione
tessuti;< sintesi collagene
Rallentata proliferazione
cellulare
MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE
IPOCOLESTEROLEMIA
Alterata costituzione membrane
DEFICIT DI ZINCO
Alterata funzione immunitaria e
rallentata cicatrizzazione
DEFICIT VIT A
Diminuita formazione di tessuto
epiteliale
Diminuita sintesi di idrossiprolina
DEFICIT VIT C
MALNUTRIZIONE ED INFIAMMAZIONE
AUMENTATO
CATABOLISMO PROTEICO
NEL TESSUTO
MUSCOLARE
AUMENTATO
CATABOLISMO LIPIDICO
NEL TESSUTO ADIPOSO
AUMENTATO RILASCIO DI TNF
E CITOCHINE INFIAMMATORIE
(IL-1, IL-6) CON
AMPLIFICAZIONE DELLA
RISPOSTA INFIAMMATORIA
CUTANEA
DISTRUZIONE
TESSUTALE PER
AUMENTO DELLA MORTE
CELLULARE DEI
CHERATINOCITI
STATO
IPERCATABOLICO
EFFETTO
PROINFIAMMATORIO
 attivazione dei macrofagi
 produzione di
citochine e chemochine
L’infiltrato infiammatorio e’
responsabile del danno delle
cellule dell’epidermide
(apoptosi mediata da Fas).
Il rilascio di proteasi e
radicali da parte
dei neutrofili porta al
danneggiamento
degli endoteli dei vasi capillari
FORMAZIONE
DELL’ESCARA
ESCARA
OSTACOLA
L’ARRIVO DEI
FATTORI DI
CRESCITA,
IMPEDISCE LA
RIEPITELIZZAZIONE
E LA CHIUSURA
DELLA FERITA
DETERMINA
UN’ULTERIORE
STIMOLO
INFIAMMATORIO
LOCALE, CHE
INCREMENTA IL
DANNO
TESSUTALE
CIRCOLO
VIZIOSO
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
MALNUTRIZIONE E
SISTEMA IMMUNITARIO
• ridotta risposta umorale e
cellulare.
• ridotto numero di cell. T, specie
delle sottopopolazioni con una
marcata riduzione delle cell. T
helper e una diminuzione meno
ingente di T citotossiche e
suppressor.
Principali Immunodeficienze Secondarie
Prevalentemente anticorpali:
perdita di proteine (proteinuria, enteropatie proteino-disperdenti)
mielomi ed altre neoplasie (alcuni linfomi e tumori solidi)
cause varie: splenectomia (riduzione IgM);
alcuni farmaci antiepilettici (riduzione IgA)
Prevalentemente dei linfociti T:
infezioni virali
- transitorie: molte infezioni virali
- progressive: HIV
neoplasie (es. linfomi, alcuni tumori solidi)
Miste cellulari ed anticorpali:
terapie cortisoniche, immunosoppressive e citostatiche
malnutrizione
Prevalentemente dei fagociti:
diabete, sindrome da iper-IgE (molto rara)
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Malnutrizione
Alterata risposta
anabolica del
muscolo allo
stimolo
nutrizionale
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
SARCOPENIA
SARCOPENIA
Progressivo ed insidioso processo caratterizzato dalla
graduale perdita di massa e della forza muscolare
dovuto alla riduzione del numero e del calibro delle
fibre dei muscoli scheletrici.
La sarcopenia può essere considerata una vera e
propria sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30%
degli over 65 e più del 50% degli ultraottanttenni
presenti una sarcopenia avanzata con un incremento
del rischio di cadute,di perdita dell’autosufficienza,
della capacità di attendere alle attività della vita
quotidiana e di allettamento.
Chronic
undernutrition
Aging
per se
Chronic
diseases
Chronic
inflammation
Total energy
expenditure
Resting
metabolic
rate
sarcopenia
Hormonal
dysregulation
strength
Walking
speed
Physical
activity
Poor endurance
Exhaustion
Adapted from
Fried LP
Composizione del tessuto muscolare in soggetti di controllo
e con malnutrizione per difetto in fase iniziale e cronica
35
30
massa muscolare
totale (kg)
Acqua extra-cellulare
25
Acqua
20
Lipidi totali
15
DNA, RNA, glicogeno
10
PROTEINE STRUTTURALI
5
0
controlli
malnutrizione
precoce cronica
Variazioni a tre anni di forza della
mano per classi di albuminemia
albumina < 43 g/L
43-45 g/L
45-47 g/L
hand-grip (kg)
0
-2
-4
-6
*
-8
-10
-12
*
*
*
Uomini
Longitudinal Aging Study Amsterdam
Schalk BWM et al., 2005
Donne
>47 g/L
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
numerose evidenze dimostrano che gli
squilibri ionici possono essere almeno in
parte responsabili del danno neuronale.
Vi sono prove che un basso apporto
dietetico
di magnesio (Mg) di cui è
nota l’azione protettiva, nel cervello sia
associato all’insorgenza di demenza
Forza muscolare
Deficit cognitivo
è ampiamente dimostrato come carenze
viatminiche quali l’ ipovitaminosi B12
(anemia perniciosa), la mancanza folati,
l’ipovitaminosi PP (pellagra) determinino
l’insorgenza di demenza
diminuzioni significative dei
livelli di glutatione
perossidasi, vitamina E, C,
carotenoidi,
zinco,transferrina e albumina
compromissione nell’utilizzo
del glucosio e di altri
substrati difetti energetici
neuronali
alterazioni della
neurotrasmissione e di danni
strutturali
stress ossidativo con
formazione di radicali liberi
invecchiamento e demenza
senile
è stata dimostrato
inoltre come una
associazione di
vitamina E, bcarotene, vitamina
C e flavonoidi
possa proteggere
contro
l’insorgere della
malattia di
Parkinson
LA DEMENZA PUÒ ANCHE ESSERE
CAUSA DI MALNUTRIZIONE
• le alterazioni cognitive e del tono
dell’umore portano ad una
riduzione dell’assunzione di cibo
• le alterazioni dell’olfatto (i
neuroni dell’epitelio olfattorio
sono uno dei bersagli del
processo degenerativo
dell’Alzheimer) e
conseguentemente del gusto
determinano la perdita di uno
degli stimoli importanti per il
comportamento alimentare
Conclusioni
 I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di
comparsa di malnutrizione e lesioni da decubito
 Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe
da decubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che può
condurre rapidamente il paziente ad exitus
 Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato
appaiono pertanto sempre più appropriati e giustificati nel
paziente con piaga da decubito.