Percorso
Diagnostico
Terapeutico
Assistenziale
Aziendale
nelle Lesioni da Pressione
Ruolo della Nutrizione
nella Prevenzione e
Trattamento delle lesioni
da decubito
UOSD Dietetica e Nutrizione Clinica
Dr. Giovanni Ronzani, Dr.ssa Gessica Schiavo, Dr.ssa Luciana Martelletto
Cos’è la malnutrizione ?
Alterazione dello stato nutrizionale
per carenza o eccesso (o squilibrio) di
calorie, proteine ed altri nutrienti
che ha effetti negativi sull’organismo
e sulla composizione corporea,
sullo stato e sulla funzionalità dei vari organi ed
apparati e sull’ evoluzione clinica.
Elia M, 2000
Perchè è importante conoscerla? (1)
Conseguenze cliniche della malnutrizione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Incrementa la vulnerabilità del paziente con maggiore morbilità e
mortalità
Aumenta delle complicanze
Condiziona negativamente i risultati delle terapie
Riduce la risposta immunitaria e predispone alle infezioni
Aumenta il rischio di insorgenza di fratture e di piaghe da decubito e ne
ritarda la guarigione
Riduce massa e forza muscolare
Induce effetti dannosi a livello psichico con depressione e scarso
interesse per il cibo
Compromette la funzione di organi ed apparati
Comporta una richiesta di cure maggiore e più prolungata con ritardo nel
recupero delle performance
Prolunga la degenza del 10-15%, in media di 6 giorni
Perchè è importante conoscerla? (2)
Perchè è importante conoscerla ? (3)
consumo energetico
digiuno
(giorni)
malnutrizione acuta
(ipermetabolismo,
ipercatabolismo)
stress severo
NORMALE
STATO DI
NUTRIZIONE
stress
acuto
semidigiuno
(mesi)
deplezione proteica
malnutrizione
cronica
Perchè alcune indagini bioumorali ?
Andamento delle proteine
plasmatiche in corso di stress
Malnutrizione: epidemiologia
•
Prevalenza nel paziente ospedalizzato: 20-50% (EuroOOPS
2008)
•
PIMAI (Project Iatrogenic Malnutrition in Italy) (Lucchin,
2009)
- prevalenza 30.7%
- > 65 aa ( 34.3 vs 27.7% )
- Nord Italia
- reparti di area medica > reparti di area chirurgica (37% vs
23.3%)
->F
- pluriterapia farmacologica
Age categories in years
Nutrition Day (età- malnutrizione)
missing
>100
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
worldwide
your country
0
5
10
15
% patients
20
25
30
Nutrition Day (calo ponderale all‘ingresso)
missing
not sure
>15 kg
worldwide
your country
9-15 kg
5-8 kg
1-4 kg
0
10
20
30
40
50
60
% patients
missing
I don’t know
worldwide
your country
No, I’ve gained weight
No
Yes
0
10
20
30
% patients
40
50
Calo ponderale durante
l’ospedalizzazione
• 61.9% dei degenti perde peso dopo 15 giorni di ricovero (Lucchin,
1984)
• Nel 63% dei malati lo stato nutrizionale peggiora dopo 15 gg. Di
ospedalizzazione (Studio HOMIS – Comi 1998)
• Pazienti ricoverati per ictus presentano malnutrizione all’ingresso
nel 8-19%, dopo 7 gg dal ricovero nel 26%, dopo 2 settimane nel
35% e all’inizio della fase riabilitativa nel 40% (Axelsson 1988)
• Incremento dell’11.21% alla dimissione di pazienti con BMI<20
kg/m2 (Dzieniszewski,2005)
• la massa magra si riduce sensibilmente a partire dall’ 8 giorno di
ospedalizzazione (Kyle,2005)
Malnutrizione durante la degenza
•
mancato riconoscimento della malnutrizione
•
mancata valutazione dell’introito alimentare
•
mancata valutazione di variazioni dei fabbisogni
•
mancato monitoraggio dello stato nutrizionale
•
mancato od inadeguato intervento nutrizionale
•
mancata assistenza ai pasti
•
rigidità degli orari dei pasti
•
inadeguata assistenza ai pazienti con dipendenza alimentare
•
digiuno o interruzione del supporto nutrizionale
•
prescrizione di diete eccessivamente restrittive od inappetibili
•
uso di farmaci che interferiscono con l’appetito o che presentano effetti collaterali
sull’apparato gastrointestinale
•
interazione farmaci–nutrienti
•
mancato monitoraggio di peso, altezza ed Indice di Massa Corporea
•
patologie di base e sue complicanze
•
immobilizzazione a letto
•
uso prolungato di perfusioni parenterali gluco-saline o alimentazione artificiale ipocalorica
protratta
•
scarsa conoscenza della composizione dei prodotti nutrizionali
Cause
(Dupertuis, 2003; Kondrup et al,2002)
“Iatrogenic malnutrition:the skeleton in the hospital closet”
Influenza della malnutrizione sulla
durata di degenza ospedaliera
well nourished
moderately malnourished
severely malnourished
Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-580
Lunch eaten on
nutritionDay
% patients
Influenza dell’inadeguato apporto
nutrizionale sulla mortalità
Nutrition Day 2010
35
30
25
20
15
10
5
0
all
lf
d
d
er
we
we
ar t
u
ll o
l lo
q
a
a
ot
ng
thi
gn
o
n
i
n
th
no
i ng
ss
i
m
30
25
% patients
Death in hospital
before 30 days
following ND
ha
20
15
10
5
0
all
ha
lf
d
d
er
we
we
ar t
o
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u
l
l
l
q
a
al
ot
ing
n
h
t
ng
no
thi
no
i ng
ss
i
m
Correlazione tra BMI e mortalità
Indice di
Massa Corporea (BMI)
=
Peso (Kg)
Altezza2
(m2)
Mortalità
2,5
2,0
1,5
1.0
0
20
(Bray GA, 1988 ridisegnato)
25
BMI
30
35
40
I costi della malnutrizione
Un’analisi USA del 1993 suggerisce che il costo annuale per
la salute aumenta progressivamente al diminuire del BMI
BMI
Maschi
Femmine
21
1300 $
1850 $
15
3250 $
2350 $
La spesa supera di molto quella per un uomo in
sovrappeso o obeso ( 1700 $ per un BMI di 39)
Una valutazione formale ha stimato in UK la spesa per
l’obesità pari a £ 2,5 bilioni all’anno (2000)
Ancora in UK il costo per malnutrizione e morbosità
associata supera £ 7 bilioni all’anno, molto più del
trattamento dell’obesità,patologia che attira fortemente
l’attenzione del pubblico e delle Istituzioni (BAPEN 2005)
Ruolo della Nutrizione in ambito
assistenziale
•Nggiungere dati UK e Danimarca diapo Amerio
In America lo screening nutrizionale è richiesto per l’accreditamento
degli ospedali dalla Joint Accreditation of Health Organizations
•ENel 1996 la JCAHO individua uno standard di nutrizione “Screening
for nutritional risk “ Tutti i pazienti devono essere valutati per il
rischio nutrizionale entro 24 ore dall’ammissione”
Documenti di riferimento
COUNCIL OF EUROPE
COMMITTEE OF MINISTERS
Resolution ResAP(2003)
on food and nutritional care in hospitals
(Adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003 at the 860th
meeting of the Ministers' Deputies)
www.seen.es/pdf/nutricion/resolucion/ResAP(2003)
LINEE GUIDA DI INDIRIZZO
NAZIONALE PER LA RISTORAZIONE
OSPEDALIERA ED ASSISTENZIALE 2010
Ministero della Salute. www.salute.gov.it/nutrizione
Screening nutrizionale
Lo screening nutrizionale è un sistema semplice e veloce di rilevazione finalizzato ad
individuare i soggetti a rischio di malnutrizione.
Le cui caratteristiche devono essere:
-
Semplicità
-
Un impiego di tempo contenuto
-
Applicabilità a tutti i pazienti
-
Non richiedere personale specializzato
MUST
“Malnutrition
in
hospital
outpatients
concurrent validity and ease of use
screening tool’ (‘MUST’) for adults”
and
inpatients:
prevalence,
of the ‘malnutrition universal
Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price S, Stroud M, King C and
Marinos E. British Journal of Nutrition 2004; 92, 799–808
•
Deve essere effettuato su tutti i pazienti che vengono ricoverati presso tutte le
divisioni ospedaliere con una previsione di degenza o prognosi inferiore a cinque
giorni.
•
Va eseguita dal personale di reparto entro 24-48 ore dall’accettazione
•
Va ripetuta ogni 7 giorni anche nei pazienti senza rischio di malnutrizione
all’ingresso in ospedale
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MALNUTRIZIONE
(Malnutrition Universal Screenig Tool - MUST)
BMI:
0 = >20
1 = 18,5-20,0
2 = <18,5
Calo Ponderale
in 3-6 mesi:
0 = <5%
1 = 5-10%
2 = >10%
Effetto malattia:
aggiungere 2 se 5
giorni complessivi
(prima e dopo il
ricovero) alimentazione
orale nulla o quasi
Somma i punteggi per la valutazione del rischio
Punteggio = 0
BASSO RISCHIO
Ripeti lo screening
• se ricoverato, ogni
settimana
• se a casa, ogni mese
• se in comunità, ogni
anno (o in base a
protocolli)
Punteggio=1
RISCHIO MEDIO
Compilare diario
alimentare di un giorno (secondo
modulo previsto)
Punteggio = 2 o superiore
ALTO RISCHIO
Compilare scheda di rilevazione
segni e sintomi ed eseguire
esami nutrizionali (albumina,
transferrina,
prealbumina,azoturia nelle 24
ore,PCR)
INVIARE
ALL’UOSD DI DIETETICA
IIIIII
Peso attuale(Kg)
Peso abituale (Kg)
Calo ponderale (%)
Calo ponderale (%)= [(peso abituale-peso attuale)/ peso abituale] *100
Altezza(cm)
Demispan (cm)
Lunghezza ulna (cm)
Demispan= distanza tra la base delle dita (spazio fra indice e medio) fino al centro dello sterno con braccio destro teso
all’altezza della spalla (se non alza il destro si utilizzi il sinistro) Risultato: altezza donne = (demispam * 1,35) + 60,1 ;
altezza uomini = (demispam *1,40) + 57,8
Lunghezza ulna= misura ricavata dal punto medio del gomito (processo olecrano) al il punto medio dell’osso prominente del
polso (processo stiloide). Possibilmente sinistra. Consultare tabella di stima dell’altezza (A)
Lunghezza ginocchio (cm)
Circonferenza braccio (cm)
Lunghezza ginocchio= dal margine mediale della tibia al punto più distale del malleolo mediale. Consulta tabella (B)
Circonferenza braccio= braccio sx a 90°. Misurare la distanza tra l’acromion (protrusione della spalla) ed il gomito
(processo olecranico). Segnare il punto medio, a livello del quale misurare la circonferenza (MAC). Se<23.5 cm è
suggestiva di BMI < 20
Alimentazione pregressa
meno del 50% del pasto
si   •no • 
Giorni previsti di ridotta o
nulla alimentazione:
gg…………….
Disfagia si •no •
Liquidi
Solidi
Entrambe 
Decubiti
Febbre si •no •
Se SI, da quanti giorni……………..
Fistole si • no •
si • no •
Sintomi: stipsi •diarrea • disfagia • astenia • anoressia • nausea • sazietà precoce •
vomito  •alterazioni del gusto altro………………………………………………………….
Valutazione soggettiva (paziente/familiari/caregivers): SCHEDA SEGNI E SINTOMI
- impressione clinica di chiara magrezza (molto magro)
- abiti, gioielli, accessori definiti larghi
- visivo calo ponderale
- storia di diminuito introito di cibo, ridotto appetito o disfagia da più di 3-6 mesi o segni di
disabilità fisica o psicologica che possono causare calo ponderale
Lunghezza dell’Ulna
Ask subject to bend an arm(left side if
possible), palm across chest, fingers pointing
to opposite shoulder.
· Using a tape measure, measure the length
in centimetres (cm) to the nearest 0.5 cm
between the point of the elbow (olecranon)
and the mid-point of the prominent bone of
the wrist (styloid process).
· Use the table on page 12 to convert ulna
length (cm) to height (m).
Demispan
· Ideally the subject should stand as this makes taking the
measurement easier.
· Locate and mark the mid-point
of the sternal notch (V at the
base of the neck).
· Ask the subject to raise the right arm until it is horizontal with
the shoulder (give assistance if necessary, make sure wrist is
straight).
· Place a tape measure between the middle and ring finger of
the subject's right hand, with zero at the base of the fingers.
· Extend the tape measure along the length of the arm to the
mid-point of the sternal notch and note the measurement to the
nearest 0.5cm.
Use the table on page 15 to convert demispan length (cm) to
height (m).
Measure left leg if possible.
· The subject should sit on a chair,without footwear, with knee
at a right angle.
· Hold tape measure between 3rd and 4th fingers with zero
reading underneath fingers.
· Place your hand flat across the subject's thigh, about 4 cm
(11Ú2 inches) behind the front of the knee.
· Extend the tape measure straight down the side of the leg in
line with the bony prominence at the ankle (lateral malleolus)
to the base of the heel. Measure to nearest 0.5cm.
· Note the length and use the table on page 13 to convert
knee height (cm) to height (m).
Measuring mid upper arm
circumference (MUAC)
· The subject should be
standing or sitting.
· Use left arm if possible
and ask subject to
removclothing
so arm is bare.
· Locate the top of the
shoulder (acromion) and
thepoint of the elbow
(olecranon process).
· Measure the distance
between the 2 points,
identify the mid point and
mark on the arm.
Ask subject to let
arm hang loose
and with tape
measure, measure
circumference of
arm at the mid
point. Do not pull
the tape measure
tight - it should
just fit comfortably
round the arm.
Epidemiologia delle Ulcere da
pressione (UP)
•
La difficoltà di guarigione delle ulcere da decubito dipende da fattori trofici e circolatori ma
anche dallo stato nutrizionale.
•
Il 70% dei pazienti con piaghe presenta uno stato di malnutrizione: i 2/3 di questi sono anziani.
•
In ospedale i pazienti con PU sono aumentati dell’80% dal 1993 al 2006
•
70% dei Pz con PU ha più di 70 anni. La mortalità è tra 23-37%
•
Le PU sono responsabili del 50% delle morti per sepsi negli anziani
•
La metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero, appaiono entro i primi 7 gg di degenza
•
Nell'anziano sono causa di morbilità ed invalidità
•
Il 55% dei soggetti a rischio presentano una condizione di malnutrizione
•
Malnutrizione e piaghe da decubito sono spesso strettamente correlate nei pazienti anziani
•
3-30% dei pazienti anziani presentano al momento dell’ingresso in una struttura residenziale
piaghe
•
Thomas DR. Issuese and dilemmas in the prevention and treatment of pressure ulcers: a review. J gerontol A
Biol Sci Med Sci, 2001; 56: M328-340
Patogenesi delle UP
PATOGENESI
fattori di rischio locali
fattori di rischio sistemici
età
condizioni fisiche
patologie vascolari
invalidità
incontinenza
stato nutrizionale
apporto nutrizionale
La malnutrizione è considerata uno dei fattori di rischio sistemici
principale per lo sviluppo delle ulcere pressorie.
Ruolo
della
malnutrizione
nello
RR
sviluppo delle UP
Cause dirette
nutrient
supply
weakness
Poor
intake
energy
metabolism
mobility
maintenance
and repair
pressure
PU
oedema
tissue blood
flow
Ischaemia
Weight
loss
Prominent
bones
Sensitivity
to pressure
Cause indirette
Stratton RJ et al. Disease-related malnutrition: an
evidenca based approach treatment. CABI Publishing,
2003. Pag 138
Significato prognostico delle
Ulcere da Pressione
Stratton RJ et al. Disease-related
malnutrition: an evidenca based approach
treatment. CABI Publishing, 2003. Pag
138
Quale TRATTAMENTO?
In prevenzione: mantenere un “normale” stato di nutrizione
correggendo la malnutrizione se presente
In terapia : fornire, con le modalità più fisiologiche, i fabbisogni
calorici, proteici, multivitaminico-minerali e di
oligoelementi incrementati della quota necessaria ad
ottenere la rigenerazione tissutale
Calcolo Fabbisogno Calorico
Formula di Harris Benedict
BEE
Maschi= 66,5 + (13,75 x kg) + (5,003 x cm) - (6,775 x aa)
Femmine= 655,1 + (9,563 x kg) + (1,850 x cm) - (4,676 x aa)
Fattori di conversione per lo stress
• Chirurgia elettiva=1.10
• Chirurgia complicata= 1.25
• Politrauma-Sepsi=1.25-1.50
N.B. Il calcolo richiede la conoscenza di età, sesso, peso e altezza
Aumento delle richieste energetiche
Chernoff R.S., 1990-Breslow R.A, 1993
Kcal/die
2300 -2450
1850-2100
2100-2300
1500-1850
Adulto
sano
Piaghe
Sottocutanee
Piaghe
Superficiali
Piaghe
Profonde
Fabbisogni energetici aumentano di 200-600 Kcal/die
Aumento delle richieste proteiche
g proteine/die
Chernoff R.S., 1990-Breslow R.A, 1993
100-120
80-100
70-80
50-70
1,5-1,8 g
proteine
kgpc/die
1g
Kgpc/gg
Adulto
sano
Piaghe
Sottocutanee
Piaghe
Superficiali
Piaghe
Profonde
Fabbisogni proteici aumentano di 20-60 g/die
Fabbisogni Calorici
• Fabbisogno calorico minimo= 30-40 kcals/kg/die
• Può essere necessario aumentare l'apporto calorico del
50% o più a seconda della gravità della ferita
Fabbisogni Proteici
• Variano a seconda della ferita e della perdita di proteine
• Fabbisogni basati sulo stadio dei decubiti:
Stadio I- 1.0 g/kg
Stadio II- 1.0-1.2 g/kg
Stadio III- 1.25-1.5 g/kg
Stadio IV- 1.5-2.0 g/kg
NB Importi superiori a 1,5 g/kg vanno limitati in caso di disidratazione,
specialmente nei pazienti anziani ed in quelli con funzione renale compromessa.
Fabbisogno idrico
La disidratazione è un fattore di rischio importante
per lo sviluppo delle UP
apporto minimo 1.5 L/die o 30 ml/kg di peso corporeo
un adeguato stato di idratazione svolge un ruolo
importante:
- Regolazione della temperatura corporea
- Mantenimento del volume ematico
- Trasporto di sostanze nutritive e di scarto
- Mantenimento del flusso di sangue e di una buona
resistenza della pelle
Minerali, Vitamine,
Oligoelementi
• Se la dieta non è variata non garantisce
un apporto di tutti i micronutrienti
necessari con il rischio di non ottenere un
risultato soddisfacente
• Se non è possibile variare l’alimentazione
del paziente in modo adeguato è
opportuno ricorre agli integratori che
contengono tutti i macro e micronutrienti
necessari all’organismo
Luciana: diario e dietetico
Interventi Nutrizionali
Dieta personalizzata/rinforzata
Integratori iperproteici per os
Farmaconutrienti
Nutrizione Artificiale
Enterale
< 30 giorni SNG
> 30 giorni PEG
Parenterale
Glutamina
FARMACONUTRIENTI
Facilita la guarigione delle ferite stimolando la sintesi di collagene
Sostiene la sintesi proteica in condizioni di stress
Arginina
Stimola:
la produzione di collagene
il deposito di collagene nell’area della ferita
-
migliora la circolazione sanguigna da e verso la parte malata
HMB (ß-idrossi- ß-metilbutirrato)
Supporta la sintesi proteica
Riduce il catabolismo muscolare
HMB+Arginina+Glutamina
•Preservano le proteine corporee
•Supportano al sintesi di collagene
•Sono substrato delle cellule immunitarie, possono migliorare le difese dell’organismo per prevenire o
contrastare le infezioni dannose per la guarigione delle ferite
Nel gruppo trattato con specifici integratori nutrizionali:
- dopo 8 settimane guarigione acellerata delle ferite (P< 0.016)
- riduzione del PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) più rapida (P< 0.033)
- minor n° di medicazioni settimanali (P< 0.045)
- minor impiego di tempo per la medicazione (P< 0.015)
Grazie per l’attenzione
U.O.S.Dipartimentale
Dietetica e Nutrizione Clinica
Responsabile Prof.G.Ronzani
sede operativa: Montecchio Maggiore
tel 0444 708604 fax 0444 708605
e mail [email protected]