Università degli Studi di Pisa
Dipartimento di Medicina Interna
Parametri clinici della valutazione
nutrizionale
MALNUTRIZIONE
Fabbisogno  Introduzione
uno o più nutrienti
proteico - energetica
MALNUTRIZIONE
PROTEICO - CALORICA
MARASMA
KWASHIORKOR
• Insufficiente
apporto calorico
• Insufficiente
apporto proteico
• Riduzione del grasso
sottocutaneo e delle
masse muscolari
Proteinemia normale
• Parametri
antropometrici stabili,
con severa deplezione
proteica.
Ipoalbuminemia
Forme Miste
Tentativi di definizione della
malnutrizione
almeno 3 criteri positivi
• Peso corporeo < 10-15% del peso ideale
• P.C.R.
< 0.8 g/Kg/p.c.
• Albuminemia
< 33 g/L o < 30 g/L
• SGA
categoria B o C
Tentativi di definizione della
malnutrizione
contemporanea presenza di
• Albuminemia
< 30 g/L
• Perdita di Peso corporeo > 10 % in 6 mesi o
> 7.5 % in 3 mesi o
> 5 % in 1 mese
Obesità: Malnutrizione Calorica
•
•
•
•
Abnorme composizione corporea
Limitazioni funzionali
Segni e sintomi
Fattore di rischio per patologie
cardiovascolari, metaboliche,
osteoarticolari, infettive ...
ANAMNESI
ESAME
OBIETTIVO
PARAMETRI
BIOCHIMICI
Valutazione dello
Stato di Nutrizione
TEST di
FUNZIONE
ANALISI della
COMPOSIZIONE
ANTROPOMETRIA CORPOREA
Test ideale per valutare lo stato nutrizionale
1) Alta Sensibilità
2) Alta Specificità
3) Scarsamente influenzabile da fattori non nutrizionali
4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile
5) Sicuro e non invasivo
6) Basso costo
• Nessun metodo disponibile ha queste caratteristiche
• Un uso combinato di più metodi può consentire un valido
giudizio nutrizionale
Nutrizione
Nutrienti
Metodi di indagine
Anamnesi
dietetica
Composizione Corporea
Indagini cliniche
e strumentali
Funzione
Test funzionali
Nutrizione
Nutrienti
Metodi di indagine
Anamnesi
dietetica
Anamnesi ed Esame obiettivo
• Diario alimentare
qualità e quantità di nutrienti
distribuzione dei pasti
• SGA, Subjective Global Assessment
• Scala delle attività secondo KARNOFSKY
Diario…o intervista?
Diario (5-7 giorni) è molto più affidabile per
• valutare apporto calorico e di nutrienti
• valutare errori alimentari
inoltre…
• dà lo spunto per avviare un dialogo
• è un ottimo strumento di self-monitoring per il paziente
Attenzione!!!
il diario non deve protrarsi a lungo (non oltre le
due settimane)
i pazienti hanno bisogno di un confronto-incontro,
di qualcuno che risponda alle loro domande
Anamnesi ed Esame obiettivo
• Diario alimentare
qualità e quantità di nutrienti
distribuzione dei pasti
• SGA, Subjective Global Assessment
• Scala delle attività secondo KARNOFSKY
Scheda Subjective Global Assessment (SGA)
Nome del paziente:
N° Identificazione:
Data:
Parte I: Anamnesi
Punteggio
1. Variazioni di peso
A
A. Variazione c omplessiva n egli ultimi 6 mesi:
B. Var iazione perc entuale :
kg
• aumento-calo < 5 %
• calo 5-10 %
• calo > 10 %
C. Variazione n elle u ltime 2 settimane:
• aumento
• nessuna variazione
• calo
2. Apporto alimentare
A. Variazione c omplessiva:
• si
• no
B. Durata:
settimane
C. T ipo d i variazione:
• d ieta solida subottimale
• diet a totalme nte liq uid a
• liquidi ip ocalorici
• inanizione
3. S intomi gastrointe stinali (p ersistenti pe r > 2 se ttimane)
• nessuno
• nau sea
• vomito
• diarre a
• an ore ssia
B
C
Punteggio
4. De ficit motorio (c onn esso allo stato n utrizionale )
A. Deficit complessivo:
A
B
C
• ne ssuno
• moderato
• grave
B. Var iazione nelle ultime 2 sett imane :
• miglioramento
• ne ssuna variazion e
• pe ggioramento
Punte ggio SGA
Parte II: Esame fisico
5. S egn i d i :
Normale
L ieve
Moderata
Grave
Riduzion e dell‘adipe sottocutaneo
Atrofia mu scolar e
E dema
Ascite (solo in pazienti HD)
Parte III: Valutatione SGA (contrassegnare una sola casella)
A.• Score 0: adeguato stat o nutrizionale
malnutr izione
B.• Score 1: Lie ve- moderata malnz triz ione
C.• Sc ore 2 Grave
Scala delle attività secondo Karnofsky
A: in grado di svolgere le
normali attività e di lavorare
Nessuna cura particolare è
necessaria al paziente
PERCENTUALE 100
PERCENTUALE 90
B: inabile al lavoro. In
grado di vivere a casa. Un
certo grado di assistenza è
necessario
C: inabile a gestirsi. La
malattia può avere un
decorso rapido
Normale nessuna evidenza
di malattia
Segni e/o sintomi minori di
malattia
Segni e/o sintomi di malattia
; normale attività con sforzo
In grado di accudirsi,
incapace di svolgere una
normale attività o lavori
attivi
Necessaria assistenza
occasionale
Necessaria assistenza e cure
PERCENTUALE
80
PERCENTUALE
70
PERCENTUALE
60
PERCENTUALE
50
PERCENTUALE
40
Disabile , necessita di cure e
assistenza
PERCENTUALE
PERCENTUALE
20
10
Ospedalizzazione necessaria
Quadro clinico irreversibile
Indagine di screening
Programma di prevenzione
Diario alimentare,intervista dietetica
esame obiettivo
Ricerca di abitudini alimentari errate
rischio di malnutrizione
Correzione dietetica mirata
Valutazione dello
stato nutrizionale
Analisi dietetica
Intervento
dietetico
Terapia
Medico
Nutrizionista
Paziente
Aderenza alle prescrizioni
Motivazione
Nutrizione
Nutrienti
Composizione Corporea
Metodi di indagine
Anamnesi
dietetica
Indagini cliniche
e strumentali
Misurazioni antropometriche
• PESO, ALTEZZA
BODY MASS INDEX
peso (Kg)/altezza (m)2
• SPESSORE DELLE PLICHE
CUTANEE
(bicipitale, tricipitale,
sottoscapolare, sovrailiaca)
Massa grassa
• CIRCONFERENZA DEL
BRACCIO NON DOMINANTE
CIRCONFERENZA MUSCOLARE
del BRACCIO
CMB = CB – (PT x  )
AREA MUSCOLARE del BRACCIO
Am = [C - (  x TST ) ]2 / 4 
•
•
VANTAGGI
Semplicità (training minimo)
Non invasività
Basso costo
Facilità di esecuzione
Disponibilità immediata dei
risultati
Ripetibilità
LIMITI
Scarsa riproducibilità
Ridotta accuratezza
Parametri biochimici
Siero
ALBUMINA P.M 66.460 D emivita 18-21 gg
Indice di proteine viscerali.
Indice negativo di fase acuta
TRANSFERRINA P.M. 79.550 D emivita 8-9 gg
Metabolismo del ferro.
Indice negativo di fase acuta
PREALBUMINA P.M. 54.980 D emivita 2-3 gg
Indice di bilancio N e calorico. Catabolismo renale
R.B.P. P.M. 20.960 D emivita 12 ore
Catabolismo renale
IGF-1 (Somatomedina C) P.M. 7.400 D emivita 2-6 ore
Indice di apporto di proteine. Catabolismo renale
FIBRONECTINA P.M. 440.000 D emivita 4-24 ore
Parametri biochimici
Urine
• Urea 24 ore
UUN = Urea (g) / 2.14
N output : UUN + NUN
N output : Urea / 2.14 + 0.031*p.c (Kg)
P.C.R. (g): N output * 6.25 = apporto proteico
• Creatinina 24 ore
massa muscolare
• 3-Metil-Istidina
massa muscolare
uun = urinary ureic nitrogen
nun = not urinary nitrogen
Analisi della composizione corporea
• Potassio corporeo totale [40K]
• Dual Electron X-ray Assessment (DEXA)
• Attivazione neutronica in vivo
• TAC , RMN
• Bioimpedenziometria (BIA)
Impedenziometria (BIA)
applicazione di microcorrente (frequenza 50
kHz) a quattro elettrodi di superficie
 resistenza (R), funzione del contenuto
idro-elettrolitico
 reattanza (Xc), funzione delle strutture
cito-tessutali
R e Xc sono le due componenti del vettore
impedenza
analisi
vettoriale

valutazione
semiquantitativa dello stato di idratazione e della
quantità di massa cellulare metabolicamente
attiva, e loro variazione nel tempo
BIAVECTOR®
60
95°
50
_
75°
Massa e
40
Struttura
50°
+
30



20
_

+
10
Idratazione
0
0
100
200
300
400
500
600
Calorimetria
 metabolismo basale
 quoziente respiratorio (QR)

Calorimetria indiretta
apparecchio di Benedict-Roth

Calorimetria diretta
apparecchio di Atwater-Rosa-Benedict
Nutrizione
Nutrienti
Metodi di indagine
Anamnesi
dietetica
Composizione Corporea
Indagini cliniche
e strumentali
Funzione
Test funzionali
Test funzionali
•Immunologici
Test di ipersensibilità cutanea ritardata
•Muscolari
Test da sforzo su cicloergometro,
hand grip, etc.
Elettrostimolazione
Valutazione nutrizionale
conclusioni
• nessun test e/o metodica esaminata
rappresenta un indicatore specifico
dello stato di nutrizione
• l’andamento nel tempo di alcuni
parametri selezionati può costituire un
elemento di maggiore utilità diagnostica