Tiziana Meschi, MD
Beatrice Prati, MD
U.O. Lungodegenza Critica
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
MALNUTRIZIONE: TANTO
RUMORE PER NULLA?
STATO NUTRIZIONALE
“Nutritional status is the condition of the body resulting from the intake,
absorption and utilization of food, as well as from factors of pathological
significance. Nutritional status assessment usually includes anthropometric,
dietary and biochemical measurements, clinical history and physical and other
data” (World Health Organization, 1973)
STATO NUTRIZIONALE:
risultante dell’equilibrio tra apporto bilanciato ed adeguato di
nutrienti e fabbisogno dell’organismo
NUTRIENTI
INTRODUZIONE
ASSORBIMENTO
UTILIZZAZIONE
STATO NUTRIZIONALE
STATO
NUTRIZIONALE
COMPOSIZIONE
CORPOREA
FUNZIONI
CORPOREE
STATO DI SALUTE
BILANCIO
ENERGETICO
UNO STATO NUTRIZIONALE
OTTIMALE E’ GENERALMENTE
ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE
PROPORZIONALE AD UNO STATO DI
BUONA SALUTE, AD UNA NORMALE
VITA DI RELAZIONE E AD UNA
REGOLARE CRESCITA
STATO
NUTRIZIONALE
MALATTIA
RELAZIONE BIUNIVOCA
PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONE NEI
PAZIENTI OSPEDALIZZATI
40% MALNUTRIZIONE
85%
FINO AD 85% NELLE CASE DI RIPOSO
E LUNGODEGENZE
McWriter and Pennengton (BMJ, 1994; 308:945-8)
MALNUTRIZIONE
Stato di alterazione funzionale, strutturale e di
sviluppo dell’organismo conseguente alla
discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici
ed introito o utilizzazione dei nutrienti
essenziali, che si accompagna ad un aumento
della morbilità e della mortalità
LE MALNUTRIZIONI:
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
Patologia da difetto nutrizionale
A. Globale (malnutrizione proteico-energetica): •Ridotto apporto nutrizionale
•Aumento del dispendio energetico
•Perdita di nutrienti
B. Selettivo (sindromi carenziali):
•Da deficit di vitamine
•Da deficit di sali minerali
•Da deficit di oligoelementi
•Da altre carenze nutrizionali
Patologia da eccesso nutrizionale
A. Globale (od obesità): •Da aumento dell’apporto nutrizionale
B. Selettivo
•Da eccessiva o abnorme assunzione di
vitamine, di sali minerali o di altri nutrienti
CLASSIFICAZIONE CLINICA della
MALNUTRIZIONE
 MALNUTRIZIONE TIPO MARASMA o CACHESSIA
CONSEGUENZA DI UN’INEDIA CRONICA E
PROLUNGATA
apporto alimentare globale gravemente insufficiente
Perdita totale del pannicolo adiposo oltre a quella
delle masse muscolari negli stadi più avanzati
 MALNUTRIZIONE TIPO KWASHIORKOR
CONSEGUENZA DI UNA CARENZA ALIMENTARE
(SUB)ACUTA AGGRAVATA DAGLI EFFETTI DI UNA
MALATTIA CRITICA
Introito calorico quasi adeguato, devastazione del
patrimonio proteico e relativa conservazione del tessuto
adiposo. Ipoalbuminemia, edemi, steatosi epatica.
 MALNUTRIZIONE MISTA
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA
MALNUTRIZIONE
 LIEVE: calo ponderale inferiore al 10% del peso
corporeo usuale
 MODERATA: calo ponderale compreso tra il 10-20%
del peso corporeo usuale
 SEVERA: calo ponderale superiore al 20% del peso
corporeo usuale
FISIOPATOLOGIA DEL DIGIUNO
• L’organismo non possiede riserve proteiche vere e proprie né ha
grande disponibilità di deposito glucidico
• Al contrario le riserve lipidiche
riserva energetica capace di
provvedere al fabbisogno energetico dell’organismo per tempi
relativamente lunghi
• Nel digiuno
mobilizzazione delle riserve lipidiche ac.grassi
liberi. Ciò è possibile perchè nel digiuno ↓ livelli circolanti di
insulina (che controlla l’attività lipasica nel tessuto adiposo)
• Acidi grassi liberi energia per tessuti periferici (es. muscolo).
Una parte viene ossidata nel fegato a chetoni
• Glicogeno epatico glucosio per: cervello, GR, midollare del rene
• Catabolismo delle proteine tissutali
aa gluconeogenesi
• Se il digiuno si prolunga, ↑ chetonemia cervello utilizza chetoni
anziché glucosio per la produzione di energia
• In caso di severa denutrizione cronica l’adattamento fa ↓ il
fabbisogno energetico totale dell’organismo anche del 40%
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
PROTEICO - CALORICA
CAUSA
ESEMPI
Riduzione dell’apporto orale di nutrienti
Anoressia, nausea, disfagia, dolore,
ostruzione gastro-intestinale, vomito,
alterati livelli di coscienza, alcoolismo,
depressione
Perdita di nutrienti
Malassorbimento, diarrea, emorragie,
sindrome nefrosica, dialisi, drenaggio
fistole digestive
Aumentati fabbisogni
Sepsi, traumi, ustioni, neoplasie,
interventi chirurgici, malattie
infiammatorie croniche
Alterata utilizzazione dei nutrienti
Insufficienza epatica, insufficienza
renale, neoplasie, sepsi, AIDS,
ipertiroidismo
Fattori “iatrogeni”
Mancato riconoscimento, farmaci,
ritardata o insufficiente terapia
nutrizionale, mancata registrazione del
peso corporeo al momento del ricovero…
CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO
NELL’ANZIANO (I)
1. ANORESSIA dell’INVECCHIAMENTO descrive il
fisiologico calo dell’appetito e dell’introduzione di cibo che
accompagna il normale invecchiamento e che può risultare
in un’involontaria perdita di peso
a) calo dei mediatori cerebrali dell’appetito (oppioidi-dinorfina)
b) sistema cerebrale della sazietà: Ghrelina ↓ con
l’invecchiamento ?
c) fattori edonistici: olfatto e gusto diminuiscono con il
crescere dell’età, cala anche la sensory specific satiety
(normale calo del piacere del gusto del cibo dopo che è
stato consumato), con conseguente consumo di cibi meno
vari
CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO
NELL’ANZIANO (II)
d) alterazioni dei recettori del fondo gastrico per cui si
manifesta senso di sazietà per ogni dato riempimento.
Rallentato svuotamento gastrico
e) ↑ dell’effetto saziante della CCK
f) ↑ leptina (negli anziani di sesso maschile) nonostante la
riduzione del grasso corporeo; quest’aumento è legato alla
diminuzione del testosterone
CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO
NELL’ANZIANO (III)
g) Un numero considerevole di citochine (TNF, IL-2, IL6) è in grado di ridurre l’assunzione di cibo. Alcuni
anziani hanno livelli elevati di queste citochine, che
possono contribuire all’anoressia. Gli eventi
stressanti (interventi chirurgici, infezioni, ustioni)
provocano rilascio di citochine con inibizione della
produzione di albumina e spostamento dal sangue
circolante allo spazio extravascolare. Questa
evenienza fornisce una spiegazione del calo, spesso
drammatico, dei livelli di albumina osservati nei
pazienti appena ricoverati.
h) Studi recenti suggeriscono che la sazietà precoce
dell’anziano possa essere causata da un deficit di
ossido nitrico che riduce il rilasciamento adattativo
del fondo gastrico in risposta all’introduzione del
cibo
CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO
NELL’ANZIANO (IV)
i) L’activina, un ormone prodotto dai testicoli e
dall’ovaio, è stata messa in relazione con la
sindrome da deperimento dei topi transgenici. Con
l’avanzare degli anni i livelli di activina aumentano
negli uomini ma non nelle donne: questo spiega la
maggior riduzione dell’assunzione di cibo che si
osserva nei primi.
CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO
NELL’ANZIANO (V)
2.
SARCOPENIA (“povertà di carne”,
Rosenberg,1989). Si riferisce ad un calo della
massa muscolare e della forza. Atrofia delle fibre
di tipo IIa a livello muscolare (responsabili delle
contrazioni muscolari rapide di potenza), calo degli
ormoni anabolizzanti, ↓ dell’attività fisica, alterata
introduzione di cibo ed alterazione delle citochine
sono tutti fattori che possono contribuire allo
sviluppo della sarcopenia.
IPOTESI RELATIVE ALLA PATOGENESI
DELLA SARCOPENIA
stato
infiammatorio
inattività fisica
SARCOPENIA
declino apparato endocrino
(↓insulina, androgeni,
estrogeni, ormone della
crescita)
perdita
motoneuroni
spinali
alimentazione
carente di
proteine
CONSEGUENZE DELLA SARCOPENIA NELL’ANZIANO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
↓ forza, potenza e resistenza muscolare
↓ massa ossea
↓ equilibrio con instabilità posturale
↓ isolamento corporeo
↓ produzione basale di calore
↑ calore specifico
↓ contenuto corporeo acqua
↓ capacità dispersione cutanea calore
↓ metabolismo basale e aumento della
massa grassa
CAUSE MEDICHE E SOCIALI DI MALNUTRIZIONE
SOCIALI
MEDICHE







Bronchiti croniche
Enfisema
Gastrectomia
Cattiva dentizione
Difficoltà di salivazione
Fumo
Alcolismo







Vivere soli
Incapacità di uscire
Pasti irregolari
Povertà
Bassa classe sociale
Basso livello mentale
Depressione
Department of Health and Social Security, London 1979
• Patologie del tratto G.E (GERD; NERD)
• IRC
• Demenze, ictus, malattie degenerative
neurologiche
• Scompenso cardiaco
• Cancro e chemioterapia
• Uso ed abuso di
farmaci
• Cattivo controllo metabolico del diabete • Disfagie
CAUSE FARMACOLOGICHE DI
MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO
• Nausea/vomito: antibiotici, oppiacei, digossina, teofillina,
NSAIDs,
• Anoressia: antibiotici, digossina, fluoxetina, chinidina, idralazina,
vit A, farmaci psicoattivi
• Ipogeusia: metronidazolo, Ca-antagonisti, ACE-inibitori,
metformina
• Sazietà precoce: farmaci anticolinergici, agenti simpaticomimetici
• Ridotta capacità di nutrirsi: sedativi, oppiacei, agenti psicotropi
• Disfagia: supplementi di K, NSAIDs, bifosfonati, prednisolone
• Stipsi: oppiacei, terapia marziale, diuretici
• Diarrea: lassativi, antibiotici
• Malassorbimento: sorbitolo (usato come vettore nell’elisir di
teofillina), colestiramina
• Ipermetabolismo: tiroxina, efedrina, teofillina
• Astinenza da farmaci: alcol, ansiolitici, psicoattivi
MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA
-
Mancata registrazione di peso e altezza in grafica al momento del
ricovero o durante la degenza
Dispersione di responsabilità nell’accudire il paziente
Prolungato trattamento con soluzione glucosata e fisiologica
Mancata osservazione e registrazione dell’introito alimentare
“Salto” dei pasti per indagini diagnostiche
Uso inadeguato della nutrizione artificiale
Ignoranza sulla composizione dei prodotti dietetici
Mancato riconoscimento delle aumentate necessità nutrizionali per
trauma o malattia
Mancanza di collaborazione e interazione tra medico, dietista ed
infermiere
Ritardo nel supporto nutrizionale al paziente in grave stato carenziale
Limitata disponibilità di esami di laboratorio per valutare lo stato
nutrizionale o mancata utilizzazione di questi ultimi
Scarso rilievo all’educazione nutrizionale nelle scuole mediche
Uso/abuso di farmaci che alterano l’appetito o lo stato nutrizionale
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
SECONDARIE
Guarigione ferite
Morbilità
Funzionalità intestinale
Durata della degenza
Funzionalità muscolare
Impiego di farmaci
Risposta ventilatoria
Durata della riabilitazione
Risposta immunitaria
Qualità di vita
Rischio di infezioni
Mortalità
Costi di gestione sanitaria
ESAME CLINICO OBIETTIVO IN
CORSO DI MALNUTRIZIONE
 calo ponderale progressivo
 edemi arti inferiori, ascite
 edemi sacrali, piaghe da decubito
 masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso
 manifestazioni cutaneo mucose ed annessi cutanei:
•
CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti
•
OCCHI: affossati, arrossati, disidratati
•
LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati
•
GENGIVE: sanguinanti, rosse
•
LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata
•
CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata
•
UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate
•
VISO: pallido
 alterazioni neuro-muscolari, muscolo-scheletriche (tremori,
fascicolazioni, movimenti involontari)
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DI
MALNUTRIZIONE
ORGANO
QUADRO CLINICO
PROBABILE CARENZA
NUTRIZIONALE
-CONDIZIONI GENERALI
CALO PONDERALE, ASPETTO EMACIATO
PROTEINE ED ENERGIA
-CUTE
DERMATITE
PROTEINE, Zn,VIT A
-SOTTOCUTE
ASSOTTIGLIATO
PROTEINE ED ENERGIA
EDEMA
PROTEINE, TIAMINA
-MUCOSE
PALLIDE
FERRO, VIT E
-UNGHIE
COILONICHIA
Fe,carenza di aa solforati
FRAGILITA’, STRIATURE
ASPECIFICA
ALTERAZIONE COLORE E STRUTTURA
PROTEINE ED ENERGIA
PERDITA DEI CAPELLI
Zn, AG ESSENZIALI, Fe
LESIONI ANGOLARI BILATERALI, CHEILOSI
PROT,Fe,VIT B 12 e B 6,ac.
-CAPELLI
-LABBRA
folico, niacina, riboflavina
-SCHELETRO
ATROFIA MUSCOLARE
PROTEINE, ENERGIA
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE:
ITER E FINALITA’
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Accertare e valutare lo stato nutrizionale
Misurare la severità della malnutrizione
Selezionare i pazienti che necessitano di terapia
nutrizionale
Quantificare il rischio di complicanze legato allo
stato di malnutrizione
Predisporre la terapia nutrizionale opportuna
Controllare i pazienti durante la terapia
Valutare l’efficacia del trattamento
REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Semplice determinazione
Non invasività
Riproducibilità nel tempo
Affidabilità
Sensibilità
Predittività
Basso costo
LIMITI DEGLI INDICI DI VALUTAZIONE
NUTRIZIONALE
1.
Tutti i parametri fino ad ora utilizzati sono
comunque influenzati dalla malattia di base
2. E’ particolarmente difficile separare gli
effetti della malnutrizione dall’influenza
della malattia di base nel determinare la
prognosi clinica
3. Non è possibile stabilire l’affidabilità dei
parametri più comunemente utilizzati per
valutare lo stato nutrizionale a causa
dell’esiguità degli studi di comparazione
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE:
MODALITA’ CLINICO-DIAGNOSTICHE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anamnesi
Esame obiettivo
Valutazione dell’apporto alimentare
Parametri antropometrici
Parametri bioumorali
Parametri immunologici
DOMANDE DA FORMULARE PER LA
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Ha perso peso? Quanti Kg ed in quanto tempo?
Ha problemi di masticazione o di deglutizione?
Ha perso l’appetito? E da quanto tempo?
Quali disturbi gastroenterici accusa (nausea, vomito, diarrea,
stitichezza)? Quali altri disturbi o malesseri presenta?
Vive solo? Sa cucinare? Quali cibi acquista? Come vengono
cucinati?
Quanti pasti mangia al giorno?
Quanto vino, birra o superalcolici assume al giorno?
Usa farmaci?
Ha intolleranze alimentari?
Ha particolari credenze sul tipo di dieta da seguire?
Sta seguendo una dieta? Se sì, da chi è stata prescritta?
Usa integratori alimentari, prodotti dietetici o vitamine?
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (1)
Altezza: misura di base che viene misurata con lo
STADIOMETRO o ANTROPOMETRO fisso o
portatile. Problema delle misure per i pazienti
allettati
Altezza al ginocchio: viene misurata con
un calibro alla gamba sx con il ginocchio posto a 90° e
derivato secondo la seguente formula
Età (anni)
Uomini
Donne
Altezza (cm)
19-59
[altezza al ginocchio (cm) x 1.88] + 71.85
60-80
[altezza al ginocchio (cm) x 2.08] + 59.01
19-59
[altezza al ginocchio (cm) x 1.86] – (età in anni x 0.05) + 70.25
60-80
[altezza al ginocchio (cm) x 1.91] – (età in anni x 0.17) + 75.00
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (2)
Peso:qualunque variazione nel contenuto di acqua, massa magra o
grassa del nostro organismo si riflette in una variazione del peso
corporeo. Il peso rappresenta quindi un indice primario oltre che
semplice ed immediato per la valutazione dello stato di
nutrizione.
Peso attuale e percentuale di peso perso sono i più importanti indici
di valutazione nutrizionale, i markers di riserva energetica più
prontamente ottenibili
PERDITA DI PESO COME % DEL PESO PRE-MALATTIA E SUA INTERPRETAZIONE
Cambiamento di peso (%)
Interpretazione
< 5
Non significativo (a meno che non sia stato rapido o stia progredendo)
5-9
Non serio (a meno che non sia rapido o il pz sia già malnutrito)
10-20
Clinicamente significativo: richiede un supporto nutrizionale
> 20
Severo: richiede un supporto nutrizionale aggressivo
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (3)
Alfine di rendere indipendente la valutazione del peso corporeo
dall’altezza dell’individuo e quindi di rendere possibile il confronto di
peso tra soggetti e gruppi di individui, sono stati elaborati degli
indici peso/altezza. Il più utilizzato nella letteratura recente è il
BMI
BMI
PESO (Kg)
ALTEZZA (m2)
Il BMI fornisce indicazioni sulla funzionalità
e composizione corporea (% di massa grassa
e di massa magra), ma per un dato BMI la
composizione corporea varia per sesso (> %
di grasso nelle femmine), età (> % di grasso
negli anziani rispetto ai giovani,
specialmente uomini), muscolatura (‹ % di
grasso negli individui muscolosi) e stato di
idratazione (edema, disidratazione).
CATEGORIE DI BMI PER IDENTIFICARE IL RISCHIO PEM
CRONICA NEGLI ADULTI
categoria
BMI (kg m-2)
categoria
PESO
INTERPRETAZIONE
< 18.5
SOTTOPESO
Malnutrizione cronica probabile
18.5-20
SOTTOPESO
Malnutrizione cronica possibile
20-25
PESO IDEALE
Malnutrizione cronica improbabile
(basso rischio)
25-30
SOVRAPPESO
↑ rischio di complicanze associate a
cronica sovralimentazione
> 30
OBESITA’
Moderato (30-35 kg m-2), elevato (3540 kg m-2) e molto elevato (> 40 kg m-2)
il rischio di complicanze obesitàcorrelate
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (4)
CIRCONFERENZE
Le circonferenze corporee esprimono le
dimensioni trasversali di vari segmenti corporei.
Sono indici, oltre che dello stato di nutrizione (es.crf del
braccio) anche della distribuzione del grasso corporeo
(es.crf della vita e dei fianchi) e della crescita (es. crf
del cranio).
La circonferenza del braccio (misurata esattamente a metà
distanza tra acromion e olecrano a gomito flesso di 90° nel braccio
non dominante), è una tecnica antropometrica di notevole valore in
quanto permette di ottenere una stima della circonferenza
muscolare nella stessa sede.
VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI
PER MALNUTRIZIONE
V.N= M ≥ 22.8 cm
F ≥ 20.9 cm
MASCHI
FEMMINE
≥ 20.1 cm
malnutrizione lieve
≥ 18.6 cm
> 15.2 cm
malnutrizione media
> 13.9 cm
≤ 15.2 cm
malnutrizione severa
≤ 13.9 cm
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (5)
Metodo più comune per stimare il grasso corporeo, poiché il
grasso sottocutaneo che si stima con il plicometro ne
rappresenta una frazione costante
PLICHE
Pliche più utilizzate: tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca
La plica tricipitale si misura sul lato posteriore del braccio a metà distanza tra
l’estremità dell’acromion e dell’olecrano
Plica bicipitale: stessa altezza ma sul lato anteriore del braccio
Plica sottoscapolare: sotto la punta inferiore della scapola, a 45° rispetto alla
verticale
Plica sovrailiaca: sopra la cresta iliaca, lungo la linea ascellare media
LATO NON DOMINANTE DEL CORPO
VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI
V.N= M ≥ 11.3 mm
F ≥ 14.9 mm
PER MALNUTRIZIONE
MASCHI
≥ 10 mm
FEMMINE
malnutrizione lieve
≥ 13.2 mm
> 7.5 mm
malnutrizione media
> 9.9 mm
≤ 7.5 mm
malnutrizione severa
≤ 9.9 mm
MISURE BIOCHIMICHE PER LA VALUTAZIONE
DELLO STATO NUTRIZIONALE
PROTEINE PLASMATICHE
Poiché la sintesi proteica necessita di un’energia adeguata, per monitorare
l’adeguatezza dell’apporto proteico ed energetico si ricorre alla
determinazione di alcune proteine.
Le misurazioni delle proteine plasmatiche riflettono il passaggio dal
catabolismo all’anabolismo.
La velocità a cui la concentrazione plasmatica di una proteina varia in risposta
ad una dieta inadeguata dipende dall’EMIVITA della proteina.
Lo squilibrio tra velocità di sintesi o secrezione e quella di catabolismo si
manifesta più velocemente in proteine con un’emivita breve.
Nella scelta delle variabili che si vogliono dosare e nell’interpretazione dei
risultati ottenuti è necessario distinguere tra:
INDICATORI DELLO STATO NUTRIZIONALE A BREVE TERMINE
INDICATORI DELLO STATO NUTRIZIONALE A LUNGO TERMINE
OBIEZIONI ALL’UTILIZZO DELLE PROTEINE PLASMATICHE come
indicatori di deplezione proteica:la loro concentrazione diminuisce nella
fase acuta di molteplici situazioni patologiche (interventi chirurgici,
infarto, infezioni, traumi, tumori).
Maggior utilità delle proteine plasmatiche nel monitoraggio della terapia
nutrizionale piuttosto che come indicatori inequivocabili dello stato
nutrizionale.
ALBUMINA
INTERVALLO DI NORMALITA’: 3.5 – 5 g/dl
EMIVITA: 15 – 19 giorni
IPOALBUMINEMIA: indice prognostico
dell’aumentata morbilità, mortalità e tempo di
degenza tra i pazienti ospedalizzati.
LIMITAZIONI AL SUO IMPIEGO:
1. Distribuita in un pool corporeo ampio, soprattutto extravascolare (solo 30-40% nel
siero). Modifiche che avvengono al di fuori dello spazio intravascolare non possono
essere rilevate nel siero: il pool corporeo totale si può ridurre di 1/3 prima della
comparsa di alterazioni
2. Ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di iponutrizione.
Caratteristica del Kwashiorkor, mentre in adulti volontari sani a semidigiuno
protratto per 6 mesi si verifica solo una modesta riduzione (2%)
3. Il suo metabolismo è alterato da diverse condizioni morbose: malassorbimento,
epatopatie, nefropatie, infezioni, traumi, neoplasie, squilibri osmotici ed ormonali
4. Importante standardizzare il prelievo; posizione ortostatica, aumentando la
pressione idrostatica negli arti inferiori, tende a lieve emoconcentrazione.
Variazioni % fino al 10-15% (anche Hb, Ht, Ca, K). Si spiega così la ↓ di questi
parametri nei pazienti pochi giorni dopo l’ospedalizzazione
TRANSFERRINA
INTERVALLO DI NORMALITA’: 220-400 mg/dl
EMIVITA: 8 giorni
ß-globulina con P.M. di 77.000 Dalton
Principale proteina plasmatica di trasporto del Fe
Transferrina sierica = (0.8 x Total Iron Binding Capacity) - 43
Diffonde liberamente nel compartimento extracellulare e 50-60% è
localizzata nello spazio extravascolare.
I livelli si modificano in varie condizioni indipendenti dallo stato nutrizionale,
ad es. in gravidanza, uso di anticoncezionali ed antibiotici, epatiti acute,
infezioni, neoplasie, sindrome nefrosica ed in mancanza di Fe
Sensibilità e specificità della transferrina come indice dello stato di
nutrizione proteica è scarsa
PREALBUMINA
INTERVALLO DI NORMALITA’: 10-40 mg/dl
EMIVITA: 1-2 giorni
Proteina di trasporto per gli ormoni tiroidei, presente in circolo in forma di complesso con RBP
Breve emivita, pool totale contenuto
Possiede un’alta concentrazione di triptofano (ruolo chiave nell’inizio della sintesi proteica)
Ha uno dei più alti rapporti di aa essenziali vs non essenziali rispetto a qualsiasi altra proteina
dell’organismo
La sua concentrazione plasmatica risponde rapidamente ai “cambiamenti” dell’apporto dietetico ed è
ben correlata alle variazioni del bilancio azotato
Miglior indicatore dello status delle proteine viscerali e del bilancio dell’azoto rispetto all’albumina
e alla transferrina
Molto utile anche come indicatore dell’adeguatezza del piano di trattamento nutrizionale
I suoi livelli circolanti sono influenzati dalla disponibiltà della tiroxina che funge da proteina di
trasporto (attenzione al suo utilizzo nei distiroidismi!)
Può essere bassa in pz. non malnutriti ma settici o dopo somministrazione di citochine, ormoni e
trapianto di midollo osseo
IR ne aumenta la concentrazione, insuff. epatica può diminuirla
PROTEINA LEGANTE IL
RETINOLO
INTERVALLO DI NORMALITA’: 40-50 µg/dl
EMIVITA: 10 ore
Proteina sintetizzata da fegato (P.M 21.000 Dalton), in grado di
legare il retinolo e trasportarlo nel plasma
Risponde prontamente alla deprivazione sia proteica che energetica
In alcuni studi eseguiti su bambini malnutriti che mostravano bassi
livelli di RPB, i livelli sono ritornati normali dopo il ripristino di un
adeguato apporto nutrizionale (quindi sarebbe più sensibile alla
retrizione energetica che alla carenza di proteine)
Filtrata dai glomeruli, ↑ nell’IR
Diminuisce nei pazienti con fibrosi cistica, malattie epatiche
croniche, carenza di zinco ed ipertiroidismo
FIBRONECTINA
INTERVALLO DI NORMALITA’: 200-400 µg/dl
EMIVITA: 12-24 ore
Glicoproteina ad alto peso molecolare
presente nel plasma, linfa e spazi
interstiziali ad alta affinità per collagene,
fibrina, actina.
La concentrazione sierica si riduce dopo
traumi e in corso di sepsi, probabilmente
perchè rapidamente consumata per il suo
“legame obbligato” con gli elementi
cellulari dell’infiammazione
 E’ uno dei pochi marcatori nutrizionali a
non essere sintetizzato esclusivamente nel
fegato ed è quindi un parametro di
valutazione utile nei pazienti epatopatici
INDICE CREATININA - ALTEZZA
L’escrezione di creatinina nelle urine potrebbe costituire un indice attendibile
della massa muscolare, dal momento che la creatina è presente quasi
completamente nel muscolo (sotto forma di creatin fosfato) ed è convertita in
creatinina con velocità relativamente costante
L’indice C/A confronta l’escrezione urinaria di creatinina nelle 24 h con il
valore teorico atteso in base all’altezza del soggetto
La sua riduzione è indice di deplezione del compartimento muscolare
La sua accuratezza dipende dalla corretta raccolta delle urine e da un consumo
di dieta priva d carne
Escrezione urinaria 24 h
INDICE C/A=
X 100
Escrezione urinaria 24 h ideale
VALORI NORMALI: 100
99-80
malnutrizione lieve
60-79
malnutrizione moderata
< 60
malnutrizione grave
COLESTEROLEMIA
La colesterolemia può essere indicatore di malnutrizione caloricoproteica quando presenta riduzione maggiore del 25% nell’ultimo anno
e quando siano state escluse altre cause di ipocolesterolemia
IPEROMOCISTEINEMIA
L’iperomocisteinemia (valori normali < 15 mmol/L) è indicatore
importante e significativo di carenza nutrizionale di folati, vitamina B6
e vitamina B12
TEST IMMUNOLOGICI
•CONTA DEI LINFOCITI TOTALI: sono ormai stati sviluppati degli standard per
l’interpretazione nutrizionale della conta dei linfociti totali:
1500-1800/mm3= lieve malnutrizione
900-1500/mm3= malnutrizione moderata
< 900/mm3= malnutrizione grave
L’utilizzo della conta dei linfociti totali va riservato a quei pazienti nei quali infezioni,
neoplasie, stress metabolico o l’uso di steroidi o di farmaci immunosoppressivi non sono
presenti
•IMMUNOCOMPETENZA: l’immunocompetenza, misurata attraverso la ipersensibilità
cutanea ritardata, è un indice di morbilità e mortalità. Va tuttavia ricordato che
sebbene l’immunocompetenza e la ipersensibilità cutanea ritardata siano influenzate
dalla malnutrizione grave, altri fattori possono incidere significativamente. Infezioni
(virali, batteriche e granuolomatose), alcune malattie (uremia, cirrosi, epatite, trauma,
ustioni ed emorragia), farmaci (corticosteroidi, immunosoppressori, cimetidina,
warfarin), l’anestesia e gli interventi chirurgici alterano la conta dei linfociti totali e la
ipersensibilità cutanea ritardata in assenza di malnutrizione. Inoltre, il semplice
drenaggio di un ascesso può migliorare uno stato anergico. Pertanto, pur sottolineando la
potenziale capacità di predire la comparsa di complicanze, ma anche l’incapacità di
separare gli effetti della malnutrizione da quelli della malattia di base, è difficile
giustificare l’utilizzo di questi test come indicatori affidabili dello stato di nutrizione
del singolo paziente
FUNZIONE MUSCOLARE
•VALUTAZIONE DELLA FORZA DELLA STRETTA DI MANO
(HANDGRIP STRENGHT). Metodica semplice, necessita di un
dinamometro, ma comporta la collaborazione del paziente.
Sensibilità del 90% nel predire le complicanze postoperatorie
•ELETTROSTIMOLAZIONE DEL NERVO ULNARE. A livello del
pollice, che determina contrazione del muscolo adduttore del
polso. La metodica non necessita della collaborazione del
paziente e non viene modificata da sepsi, farmaci, traumi,
interventi chirurgici e anestesia. Invece il digiuno determina
specifiche alterazioni, con ridotta contrazione e comparsa
precoce di fatica muscolare, simili a quelle che si osservano a
carico del diaframma del paziente malnutrito
La funzione muscolare risponde prontamente alla terapia
nutrizionale, ancor prima che si modifichino i livelli di azoto
corporeo e il contenuto proteico dell’organismo. Questi test
funzionali si sono dimostrati superiori a peso, CMA, albuminemia,
perdita di peso nel predire lo sviluppo di complicanze
Ancora non è chiaro se il miglioramento degli indici di funzione
muscolare attraverso la terapia nutrizionale determini anche un
miglioramento della prognosi
INSTANT NUTRITIONAL
ASSESSMENT (INA)
INA= albumina ≥ 3.5 g/dl – linfociti ≥ 1500
NORMALE
INA= albumina ‹ 3.5 g/dl – linfociti ‹ 1500 ALTO RISCHIO
(COMPLICANZE)
Punteggio “perdita peso”
Punteggio “BMI”
BMI > 20.0 (> 30 obesità)
=0
BMI = 18.5-20.0
=1
BMI < 18.5
=2
(non programmata in 3-6 mesi)
Perdita peso < 5%
=0
Perdita peso 5-10%
=1
Perdita peso > 10%
=2
Punteggio “effetto della malattia”
Aggiungere un punteggio di 2 se non c’è stata
o se probabilmente non ci sarà assunzione di
nutrienti per un tempo > 5 gg
Somma tutti i punteggi
Rischio complessivo di malnutrizione e linee guida per la gestione del paziente
0 Basso rischio
1 Medio rischio
Cure cliniche di routine
Osservazione
≥ 2 Alto rischio
Trattamento
Ripetere lo screening:
•Documentare l’apporto dietetico per
•Riferirsi a un nutrizionista per il
•ospedale: settimanalmente
3 giorni se il soggetto è in ospedale o se
supporto nutrizionale
•cure domiciliari: mensilmente
in cura domiciliare
•Migliorare o incrementare l’apporto nutrizio_
•comunità: annualmente per gruppi particolari
•Se l’apporto dietetico è migliorato o
nale complessivo
(per es. pazienti di età > 75 anni)
adeguato, minima attenzione clinica; se
•Monitorare e riesaminare il piano di cura
nessun miglioramento accurato monitoraggio
ospedale: settimanalmente
•Ripetere lo screening
cure domiciliari: mensilmente
ospedale:settimanalmente
comunità: mensilmente
cure domicilari: almeno mensilmente
comunità: almeno ogni 2-3 mesi