La Malattia di von Willebrand
Giancarlo Castaman
Dipartimento di Terapie Cellulari ed
Ematologia, Ospedale San Bortolo,
Vicenza
1
Family S, Föglö Island
Klas Oskar
78 y
†
Dagny
2y
†
†
†
Anna Thomas
4y
31 y
†
Dagny
2y
Helga Viking Robert Birgitta Roger
17 y
10 y
17 y
15 y
13 y
Emorragie severe
Augusta
74 y
†
Harald Sylvia Runar
44 y 41 y 40 y
Cecilia
10 y
Tage
9y
Hjördis Greta
13 y 5 y
Börje Jan Uluf
1y
6y
Emorragie dubbie o lievi
†
Gerda
34 y
Lars
29 y
Anders Monika Lars-Uwe
8y
4y
1y
2
SVEZIA
FINLANDIA
3
Erik Adolf von Willebrand
(1870-1949)
4
MALATTIA DI VON WILLEBRAND
Diatesi emorragica ereditaria a trasmissione autosomica
dovuta ad un difetto di una o più delle funzioni mediate dal
fattore von Willebrand
- Prevalenza (studi epidemiologici): circa 1 % (casi lievi)
- Rilevanza clinica: 1 caso/1.000 (studi epidemiologici)
1 caso/10.000 (centri; registri)
5
I memory off Prof.
In
P f Enrico
E i Dini
Di i
6
7
Il fattore di von Willebrand
- LOCALIZZAZIONE
Plasma, granuli piastrine
Plasma
piastrine, cellule
endotelio, matrice sottoendotelio
- SECREZIONE
Dalle cellule endoteliali
Adesione e aggregazione piastrinica
- FUNZIONE
Stabilizzazione FVIII circolante
8
VON WILLEBRAND FACTOR (VWF):
Proteolisi da parte dell’ ADAMTS-13
Sito di azione dell’
ADAMTS-13
S-S
(Y1605-M1606)
Multimeri
Propeptide
S-S
S
S
Dimero
Peptide Segnale
H2N
D1
22
D2
D2
763
D’
D3
D3
FVIII
A1 A2
A3
A3
D4
GP Ibα Collagene I & III
Collagene VI
Eparina
B1 B2 B3 C1 C2
CK
GP IIb/IIIa
COOH
2813
9
Sintesi
Proteolisi
(ADAMTS-13)
Stato di equilibrio
(Plasma Normale)
Σ
EC
Æ
Plasma
=
10
La carenza congenita o anticorpi contro
l’ADAMTS-13 causano la Porpora
p
Trombotica
Trombocitopenica
11
La porpora trombotica
trombocitopenica
• Microangiopatia trombotica caratterizzata
d emolisi,
da
li i piastrinopenia,
i ti
i subittero,
bitt
segnii
neurologici variabili
• Istologicamente: Trombi ialini piastrinici
privi di fibrina, ricchi di VWF
• Mortalità elevata prima dell’avvento del
plasma-exchange
12
La porpora trombotica
t
trombocitopenica
b it
i
13
La porpora trombotica
trombocitopenica
14
Il fattore von Willebrand in coagulazione ed
emostasi: una "colla" molecolare
Matrice sottoendoteliale
Collagene
Coagulazione
FVIII
Fattore von Willebrand
GP Ib
piastrine
GP IIb/IIIa
piastrine
Adesione
Aggregazione
15
Adesione p
piastrinica
(binding VWF matrice- GpIb piastrine)
TF
TF
TF
VWF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
VWF
TF
TF
TF
Release di ADP + TxA2
Attivazione piastrinica
16
Aggregazione
gg g
piastrinica
p
(binding fibrinogen/VWF-GPIIb/IIIa piastrina
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
TF
fibrinogeno
g
TF
TF
TF
VWF
17
LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRAND
Triade diagnostica
•
Sintomi emorragici
•
Riduzione VWF
•
Ereditarietà
Sintomi emorragici (%) osservati nei pazienti italiani
con malattia di von Willebrand
Sintomi emorragici
Pazienti Registro Nazionale Willebrand
(n = 896)
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Epistassi
63
65
67
Gengivorragie
33
39
56
Emorragie cutanee
38
46
56
Menorragie
34
36
65
Ematomi
14
15
33
Emorragie gastrointestinali
6
10
20
Emartri
3
4
46
Ematuria
2
5
12
0.1
2
9
Emorragie cerebrali
Lo Score emorragico
Tosetto et al
JTH 2006
Validato in 300
controlli normali e
753 pazienti e
familiari con tipo 1
(MCMDM-1VWD):
BS nei normali
= -1/ 0
Le sindromi emofiliche

Trasmissione via diaginica (femmine portatrici)

Emofilia A (FVIII): ~1/10.000 maschi
E fili B (FIX):
Emofilia
(FIX) ~1/40.000
1/40 000 maschi
hi

Severa: FVIII/FIX < 1%;
50 % dei casi
Moderata: FVIII/FIX 2-5 %; 20 % dei casi
Lieve: FVIII/FIX 6-35 %; 30 % dei casi
La clinica delle sindromi emofiliche

Forme severe: Emartri, ematomi muscolari,
emorragia
i cerebrale,
b l emorragie
i
retroperitoneali, Artropatia emofilica

Forme moderate: sanguinamenti postpost
traumatici

Forme lievi: sanguinamenti post-chirurgici
La trasmissione genetica dell
dell’emofilia
emofilia
CLASSICA
SPORADICA
Una malattia “reale”
Perchè
P
hè sanguina
i il paziente
i t
con Emofilia ?
Difetto coagulativo (riduzione del FVIII/IX)
Ritardata e ridotta generazione di trombina
Coagulo di fibrina piccolo e fragile
T t diagnostici
Test
di
ti i
• APTT (allungamento proporzionato all’entità della carenza);
rapporto
t tempo
t
coagulazione
l i
normale/paziente
l /
i t
• FVIII:C / FIX:C (attività coagulante)
ANAMNESI EMORRAGICA
TRASMISSIONE LEGATA AL SESSO
Inversione del gene del FVIII a causa di
ricombinazione fra 2 sequenze ripetute invertite
Proprietà del complesso FVIII/fattore von
Will b d
Willebrand
Sede di sintesi
Attività
Gene
Malattia
Fattore von
Willebrand
Endotelio,
Megacariociti
Adesione
piastrine
Carrier FVIII
Autosoma 12
M. Von
Willebrand
Fattore VIII
Fegato
Procoagulante
Cromosoma X
Emofilia A
LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRAND
Triade diagnostica
•
Sintomi emorragici
•
Riduzione VWF
•
Ereditarietà
Gli effetti pleiotropici del
von Willebrand factor
PFA-100
PFA
100
FVIII:C
Bleeding time
VWF:RCo
VWF:Ag
g
VWF:CB
VWF:FVIIIB
Nessun test riflette l’intero spettro di attività del VWF
30
T t diagnostici
Test
di
ti i (I)
• TEMPO DI EMORRAGIA
• FVIII:C
• FVW:AG
• FVW:RCO
Matrice sottoendoteliale
Collagene
Coagulazione
g
FVIII
Fattore von Willebrand
GP Ib
piastrine
Adesione
ANAMNESI EMORRAGICA
TRASMISSIONE AUTOSOMICA
GP IIb/IIIa
piastrine
Aggregazione
31
Test “funzionali” VWF basati sulla ristocetina
Test
Significato
fisiopatologico
Significato
diagnostico
Attività cofattore
Ristocetina (VWF:RCo)
con piastrine fissate in
formalina a
concentrazioni fisse di
ristocetina (1 mg/ml)
Interazione VWF-Gp Ib
mediata in vitro dalla
ristocetina in vitro
(ristocetina, piastrine
normali plasma paziente)
normali,
“Test funzionale”; test di
screening più sensibile;
disponibili test turbidimetrici
con risultati simili
ELISA VWF:RCo
Misura l’interazione fra
VWF e frammento rGp
Ibα immobilizato in
presenza di ristocetina
Test proposto in sostituzione
del VWF:RCo; elevata
sensibilità; necessita
validazione su largo numero
di pazienti
Agglutinazione delle Soglia di ristocetina in
piastrine del paziente grado di indurre 30 %
indotta da ristocetina aggregazione del PRP
(RIPA)
Allows the discrimination of
type 2B, characterized by
reduced threshold; absent in
type 3 at every ristocetin
32
concentration
VWF RCo
VWF:RCo
Meccanismi indagati con il test
Interazione VWF-GpIbα
ristocetina
in
vitro
aggregometria
mediata
valutata
da
in
Commenti generali sul suo uso
Screening test più usato; CV solitamente
p <6
alto ((> 10%)) e sensibilità non sempre
U/dL
VWF: RCo (aggregometria)
gg g
Pi t i Normali
Piastrine
N
li Fissate
Fi
t + Dluizioni
Dl i i i del
d l plasma
l
del
d l paziente
i t +
RISTOCETINA [1 mg/ml]
VWF:RCo (ELISA)
antiGPIbα
MoAb
rGPIbα
Diluted
Plasma
+
Ristocetin
Anti-VWFHRP
Conjugated
Polyclonal Add substrate
Antibody
Read OD
492 nm
anti
VWF
VWF
AI
anti
VWF
VWF
AI
A
B
C
D
VWF
AI
E
SENSIBILITA di VWF:RCo:
SENSIBILITA’
ELISA-RCo versus Agglutinazione
VWF:RCo (ELISA-RCo)
VWF:RCo (Agglutinazione)
1000
1.0
100
0.10
0.01
Slope mm
m
D. 492 nm
O.D
10
10
1.6 3.1 6.25 12.5 25
50
100
VWF:RCo (U/dl)
Federici et al 2004
Haematologica
VWF: Ag
g (by
( y ELISA))
Test diagnostici utili per differenziare il
Tipo (II)
• Aggregazione indotta ristocetina del PRP (tipo 2B)
• Analisi multimerica (tipo 2 )
• Legame del FVIII al FVW (tipo 2 N)
• Analisi contenuto piastrinico
• Infusione-test con desmopressina
38
Test
Significato
fisiopatologico
Binding del FVIII Interazione del FVIII
normale con il VWF
al VWF
plasmatico del
paziente
Significato
diagnostico
Permette l’identificazione
del tipo 2N, caratterizzato
da ridotto legame e
sospettato in preenza di
ridotto VIII:C/VWF:Ag
Closure time
PFA-100
Simula l’emostasi
primaria dopo lesione
di p
piccoli vasi
Più sensibile del TE nello
screening; scarsa
sensibilità nelle carenze
lievi di VWF
Propeptide
ELISA
Misura la
concentrazione
t i
d
dell
VWFpp nel plasma;
rapporto 1:1 con VWF
Aumentato
VWF /VWF A identifica
VWFpp/VWF:Ag
id tifi i
pazienti con breve emivita
del VWF dopo
desmopressina; ancora in
uso per ricerca
39
VON WILLEBRAND FACTOR: RIPA
Ristocetin induced platelet agglutination
VWD 2A
VWD 2B
Trransmiss
sion
Risttocetin m
mg/ml
Normal
1 min.
1 min.
1 min.
Platelet Rich Plasma from Patients + RISTOCETIN [0.2-2.0 mg/ml]
PFA-100
TM
Test Principle
p
PFA-100TM
In Vivo Hemostasis
endothelial cell
collagen fibrils
- 40 mbar
aperture 150µm
epinephrin
e
or
ADP
membrane
collagen coating
von Willebrand Factor
von Willebrand Factor
erythrocyte
fibrinoge
n
platelet
l t l t
platelet
FLOW
erythrocyte
lumen
capillary 200µm
BLEEDING TIME
Thromb Haemost 1999; 82:35-9
PFA 100 COLLAGEN ADP
Thromb Haemost 1999; 82:35-9
PFA- EPI closure tim
me, sec
50 100
0 150 200 250 300
PFA-AD
DP closure tim
me, sec
50 100
0 150 200 250 300
PFA
A- EPI closure time, sec
0
50 100 150 200 250 300
PFA
A-ADP closure
e time, sec
50 100 150 200 250 300
0
PFA--100 nello studio MCMDM
PFA
MCMDM--1VWD
0
50
100
150
VWF:Ag (IU/dL)
200
0
50
100
150
VWF:RCo (IU/dL)
200
0
50
100
150
VWF:Ag (IU/dL)
200
0
50
100
150
VWF:RCo (IU/dL)
200
Castaman et al, BJH 2010
44
La struttura multimerica del fattore von Willebrand
45
VWF STRUCTURE of VWD2A
Classificazione della malattia di von
Willebrand (Concetti generali)

Difetto quantitativo
- Tipo 1: carenza quantitativa parziale (circa 60-70 % dei casi)
- Tipo 3: carenza quantitativa assoluta (circa 1-2 % dei casi)

Difetto qualitativo
- Tipo 2: fvW disfunzionale (circa 25-30 % dei casi)
- A: assenza multimeri alto peso molecolare
- B: aumentata affinità per Gp Ib
- M: varianti peculiari, con pattern multimerico normale
- N:
N ridotto
id tt llegame FVIII
FVIII:C
C
47
FLOW CHART PER LA DIAGNOSI DI M. VON WILLEBRAND
a)
VWF:Ag
l
vWF:Ag
A
a)plasma
plasma
vWF:Ag
Tipo
Type3 3
Assente
f)
f) VWF piastrinico
Presente
Consensuale
(0.6 - 1.2)
Tipo
Type11
b)
VWF:Ag
vWF:RCo vs vWF:Ag
b)plasma
plasma VWF:RCo
VWF:(RCo/Ag)
vWF:(RCo/Ag)
vWF:(RCo/Ag)
Consensuale
c)
vWF:Ag
c)plasma
plasma Factor
Factor VIII:C
VIII:C vs
vs VWF:Ag
vWF:Ag
Discre ante
Discrepante
Discrepante
(< 0.6)
0 6)
Aumentato
(0
(0.2-0.8)
(0 2-0
(0.2-0.8)
2 0 8)
8)
Tipo
Type22BB
Tipo
p 22NN
Type
Tipo 2
d)
aggiutination
d)Ristocetin
Ristocetin Induced
Induced platelet
platelet agglutination
aggiutination
R.I.P.A.
R.I.P.A. (mg/ml)
(mg/ml)
Ridotta
(>1.2)
(>1.2)
e)
Multimeri
High
e) plasma
plasma HMW
High Multimers
Multimers
g)
g)FVIII
FVIII binding
binding assay
assay
Assenti
Absent
Tipo
Type22AA
Present
Present
Tipo
Type22MM
48
Malattia di von Willebrand clinicamente significativa
g
Vaccinazione antiepatite B
Infusione-test con desmopressina
Risposta
SI
Desmopressina
D
i
(1^ scelta)
NO
Concentrati di FVIII/FVW ad alta o
intermedia purezza
Monitoraggio del FVIII:C
Il monitoraggio del TE può essere
richiesto in particolari situazioni
((es.emorragie
g gastroenteriche)
g
)
Trasfusione di concentrati piastrinici in particolari
situazioni
49
LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRAND
Triade diagnostica
•
Sintomi emorragici
•
Riduzione VWF
•
Ereditarietà
50
Type 3 VWD Mutation Type
Splice
Small deletion
Large deletion
Insertion
Nonsense
Missense
80% mutations predicted to lead to non-expressed VWF (null alleles)
Exon 2
Domain S
3-10
D1
11-17
D2
18-20
D’
20-28
28
28
D3
A1
A2
28-32 33-34 35-39
A3
Mutations throughout VWF
D4
40-42 -44 45-48 49-52
B1-B3 C1 C2
CK
51
MCMDM 1VWD Mutations
MCMDM-1VWD
Nonsense
Insertion
Deletion
Splice
Missense
Promoter
85% missense
i
mutations,
t ti
∼10%
10% nullll alleles
ll l
52
Features of Type 2 A VWD
• Variants with decreased platelet-dependent
f
function
ti
(L
(Low
VWF:RCo
VWF RC and
d RIPA),
RIPA) often
ft iincreased
d
proteolysis by ADAMTS-13
• VWF:RCo/Ag
g ratio < 0.6
• Absence of high molecular weight multimers
• Autosomal dominant (most cases)
• Frequent GI,
GI Nose,
Nose and Uterine Bleedings
• Rare hemarthroses (normal FVIII)
A1
C
C
1272 1458
G1505E/R - S1543F - V1607D
V1630E - S1506L - Q1556R
G1609R - E1638K - F1514C
L1562P - P1627H - L1639P
K1518E - R1597G/Q/W - I1628T
P1648S - L1540P - V1604F - G1629R
L1657I - V1665E - G1672R
1686 1872
C
C
A2
A3
Features of Type 2B VWD
• Variants with increased affinity for platelet GPIb
• Autosomal Dominant in most cases
• ↑ Ristocetin-Induced Platelet Agglutination
gg
(RIPA)
(
)
• Thombocytopenia (basal and after Desmopressin)
• Loss of High Molecular Weight Multimers (not always)
S1310F
I1309V
R1308C/P/L
R1306Q/L/W
M1304InsM
C1272G/R
H1268D
P1266L
A1
C
1272
C
1458
W1313C
V1314F/L
V1316M
P1337L
R1341L/
Q/W
L1460V
A1461V
A2
1686
C
1872
C
A3
54
Trattamento dei vari tipi e sottotipi di
malattia
l tti di von Willebrand
Will b
d
Tipo di VWD
Emorragie minori
Emorragie maggiori
Tipo
p 1
Desmopressina
p
Desmopressina
p
o
FVIII – VWF concentrato
p 2A
Tipo
Desmopressina
p
((in alcuni))
FVIII – VWF concentrato
FVIII – VWF concentrato
p 2B
Tipo
FVIII – VWF concentrato
FVIII – VWF concentrato
Tipo 2 M
Desmopressina
FVIII – VWF concentrato
Tipo 2 N
Desmopressina
FVIII – VWF concentrato
p 3
Tipo
FVIII – VWF concentrato
FVIII – VWF concentrato
55
Approccio generale al paziente con malattia
di von Willebrand
•
Rassicurare paziente e familiari
•
Istruzioni su farmaci da evitare e farmaci consentiti
•
Vaccinazione antiepatite B
•
Sport da praticare e da evitare
•
Suggerimenti di approccio domiciliare conservativo o con antifibrinolitici
ai sanguinamenti minori (epistassi, menorragie)
•
Estroprogestinici quando indicato
•
Trattamento domiciliare con desmopressina
56
Conclusioni
•L
La malattia
l tti di von Will
Willebrand
b d e`` lla piu`
i ` ffrequente
t malattia
l tti emorragica
i
ereditaria
• La maggior parte dei casi presenta sintomi di lieve gravità, ad espressione
prevalentemente post-traumatica
• La diagnosi e` posta in presenza di sintomatologia emorragica a
trasmissione autosomica, associata a ridotti livelli di fvW
• La desmopressina e` il farmaco di prima scelta per il trattamento della
larga maggioranza dei casi
• Nei pazienti non responsivi alla desmopressina la terapia sostitutiva
rimane fondamentale
57
DISORDINI CONGENITI
DELLA FUNZIONE
PIASTRINICA
58
UN CASO CLINICO TIPICO
•uomo di 55 anni, ricoverato in ORL per epistassi protratta
•anamnesi positiva per sanguinamento prolungato per piccole
ferite ed estrazioni dentarie
•emocromo e test emocoagulativi
g
di screening
g normali
•due figli asintomatici, non hanno eseguito interventi chirurgici
• la
l sorella
ll aveva riportato
i
sanguinamento
i
importante
i
dopo
d
tonsillectomia in età pediatrica e successivamente una metrorragia
post-parto
DIAGNOSI: SPD da DEFICIT dei GRANULI DENSI
59
I disordini p
piastrinici congeniti
g
ppossono essere isolati o associati
a deficit interessanti il tessuto emolinfopoietico o
altri organi (osso, rene, occhio, cuore, apparato uditivo)
I sintomi clinici si manifestano in modo eterogeneo anche
nella stessa famiglia; la diatesi emorragica è mucocutanea,
immediata dopo
d
il trauma,
t
puòò essere grave
gra e dopo stress
traumatico o chirurgico
60
Emostasi, ruolo delle glicoproteine Ib e IIbIIb-IIIa
della membrana piastrinica e Coagulazione
Piastrina
GP IIb
IIb-IIIa
III
GP Ib
Le piastrine aderiscono
al sottoendotelio
tramite l’interazione tra
VWF e GPIb
Piastrina
GPIIb-IIIa media
l’aggregazione
piastrinica legando il
fibrinogeno
Procoagulant Surface
Le piastrine attivate forniscono
la superficie per il legame e
l’attivazione dei fattori della
coagulazione
Le piastrine attivate liberano
sostanze che promuovono
l’emostasi
Modificato da Rao AK. Am J Med Sci 1998;316:69-76
61
Disordini ereditari dell’interazione piastrinepiastrineparete vascolare e della funzione piastrinica
M. Von Willebrand
Piastrina
GP Ib
GP IIb-IIIa
Piastrina
Sindrome di
Bernard-Soulier
Trombastenia di
Glanzmann
Procoagulant surface
Deficit di attività
procoagulante
Disordini ereditari della
funzione piastrinica (Storage
pool, Difetti di secrezione)
62
DISORDINI PIASTRINICI:
EPIDEMIOLOGIA
BERNARD-SOULIER OMOZIGOTE: 1/1
1/1.000.000
000 000
FREQUENZA STIMATA DELL’ETEROZIGOTE: 1/500
MALATTIE RARE (case reports o serie di pazienti di centri specialistici)
FREQUENZA GLOBALE SOTTOSTIMATA (difficoltà diagnostiche)
63
DIAGNOSI PIU’ FREQUENTI IN ITALIA
Deficit di secrezione (20% delle piastrinopatie)
Bernard Soulier
Bernard-Soulier
Sindromi MHY9 correlate
Tromboastenia di Glanzmann
64
SOSPETTA PIASTRINOPATIA:
ALGORITMO DIAGNOSTICO
PT, PTT, TT, VWF
Normali
PFA100 > o = con storia
forte
T.E. >
VETRINO
AGGREGAZIONE / RIPA
_
+
STOP
CITOFLUORIMETRIA
……..
CONCLUSIONI
65
PRIMA FASE: ll’orientamento
orientamento
ANAMNESI
ES.OBIETTIVO
ES. STRISCIO PERIFERICO
di t i emorragica
diatesi
i
sintomi associati
volume piastrinico
atipie dei granuli piastrinici
atipie di granulociti e emazie
TEST di AGGREGAZIONE e ADESIONE
66
SECONDA FASE: la caratterizzazione
CITOFLUORIMETRIA
conta piastrinica
antigeni di superficie
secrezione
i
(mepacrina)
(
i )
STUDI GENETICI
mutazioni specifiche (Bolzano, pseudo-vW)
AGOASPIRATO MIDOLLARE in casi selezionati
CARIOTIPO
67
EFFICACIA DELL’ALGORITMO
DIAGNOSTICO
NEL 40% DEI CASI CIRCA SI RIESCE A FORMULARE
LA DIAGNOSI
68
ESAMI SOFISTICATI
IMMUNOCITOCHIMICA
MHY9-r.d. (spotty NMMHC-IIA)
CITOFLUORIMETRIA
studi di attivazione
MICROSCOPIA ELETTRONICA
anomalie dei g
granuli piastrinici
p
Dohle-like bodies (MHY9) in PMN
WESTERN BLOT
stima semiquantitativa di proteine
intracellulari
STUDI GENETICI
ricerca della mutazione
(linkage analysis, sequenziazione)
69
DISORDINI CONGENITI DELLE
PIASTRINE
FUNZIONALI
TROMBOASTENIA DI GLANZMANN
BERNARD SOULIER
BERNARD-SOULIER
MACROTROMBOCITOPENIA
MEDITERRANEA
NUMERICI
70
FUNZIONE
ADESIONE
ATTIVAZIONE
SECREZIONE
AGGREGAZIONE
ATTIVITA’ PROCOAGULANTE
COMPONENTE
PIASTRINOPATIA
GPIb/IX/V – vW
Bernard-Soulier
B
d S li
Pseudo-vW
GPIa/IIa – collagene
GPVI-collagene
Recettori per agonisti
solubili
enzimi di trasduzione
granuli
GPIIbIIIa – fibrinogeno
Pserina
microvescicolazione
recettori per tenase e
protrombinase
Deficit di recettore
Deficit primari di
secrezione
Deficit
e c dei
de granuli
g
u
(SPD)
Glanzmann
Scott
71
Tempo di latenza
Profilo della curva
Densità ottica
72
AGGREGANTI E AGGLUTINANTI
AGONISTI
AGGREGANTI
NATURALI
NON NATURALI
FORTI
Curva monofasica
ADP 10 microg
IONOFORI DEL CA
COLLAGENO
AC. ARACHIDONICO
TROMBINA
DEBOLI
Curva bifasica
ADP 4 microg
EPINEFRINA
AGONISTI
AGGLUTINANTI
RISTOCETINA
BOTROCETINA
73
AGGREGOMETRIA NELLE
PIASTRINOPATIE
DISORDINE
ADP
1° onda
ADP
2° onda
AA
EPI
COLLAGENE
RISTOCETINA
Von Willebrand
Bernard-Soulier
omozigote
Glanzmann
omozigote
Delta-SPD
Deficit primario
di secrezione
74
BERNARD-SOULIER
ADESIONE
•Deficit quantitativo e/o qualitativo del complesso GPI//IX/V
•Piastrine giganti
giganti, moderata piastrinopenia
•Diatesi emorragica spesso grave nell’omozigote
•> 30 mutazioni: in Italia la metà è mut.Bolzano (val156ala GPIa)
Ereditarietà AD
a penetranza
incompleta
p
Omozigote:
aggregometria e
citofluorimetria
sono diagnostici
di
ti i
Eterozigote:
citofluorimetria
è ppresuntiva
75
BERNARD-SOULIER
76
ASPETTO CITOFLUORIMETRICO
VOLUME PIASTRINICO
NORMALE
VOLUME PIASTRINICO
AUMENTATO
77
BERNARD-SOULIER
78
TROMBOASTENIA DI GLANZMANN
AGGREGAZIONE
•Deficit quantitativo e/o qualitativo del complesso GPIIb/IIIa
•Conta e volume
ol me piastrinico normali
•Diatesi emorragica spesso grave
•> 50 mutazioni
Ereditarietà AR
Classificato:
1 2b/3a 0-5%
1.
0 5%
2. 2b/3a 10-20%
3. 2b/3a 50-100%
(variante)
Omozigote:
aggregometria e
citofluorimetria
sono diagnostici
di
ti i
79
GLANZMANN
80
DEFICIT DI SECREZIONE
•Comprendono una miscellanea di entità con deficit dei R per
agonisti
g
solubili,, vie di trasduzione e ggranuli piastrinici
p
•Conta e volume piastrinico sono variabili (piastrine grigie)
•Diatesi emorragica spesso moderata, comunque variabile
•Possono
P
presentarsii iisolati
l i (delta-SPD)
(d l SPD) o iin sindromi
i d
i
Ereditarietà
AD o AR
Aggregometria:
manca la 2° onda,
il resto è variabile
La diagnosi
L
di
i
spesso è generica
81
GRAY PLATELET
82
STORAGE-POOL
G
DEFICIENCY
83
DISORDINI MHY9
MHY9-CORRELATI
CORRELATI
•Mutazione di MHY9, che codifica per la miosina IIa non muscolare
•Piastrine ggiganti,
g
, moderata p
piastrinopenia,
p
, corpi
p inclusi nei leucociti
•Diatesi emorragica lieve
•può associarsi a sordità, cataratta e glomerulonefrite
•> 20 mutazioni
i i
Ereditarietà AD
Aggregometria:
non significativa
Cit fl i t i
Citofluorimetria:
< GPI/IX
Immunocitochimica:
diagnostica
MHA e SBS:
non sindromico
i d
i
FTNS e EPTS:
sindromico
84
MAY-HEGGLIN
85
FARMACI INDICATI NELLE
PIASTRINOPATIE
Disordine
Trasfusione
di piastrine
DDAVP
aFVIIr
Bernard-Soulier
SI
SI
?
Glanzmann
SI
NO
SI
Storage pool
disease
SI
SI
?
D. primari di
secrezione
i
SI
SI
?
Sono disponibili solo studi non analitici
86
REFRATTARIETA’ ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICA
10%?
RARA
Immunizzazione verso antigeni comuni
(HLA)
•da aferesi
•leucodeplete
•HLA-compatibile
Immunizzazione verso l’antigene
deficitario (BSS omozigote,
Glanzmann tipo I)
•utilizzo oculato delle trasfusioni
•. Ideale: da, match HLA
87
LINEE GUIDA TERAPEUTICHE NELLA
PIASTRINOPATIA GRAVE
PREVENZIONE DEL SANGUINAMENTO E SUPPORTO
•
Farmaci controindicati (ASA, FANS)
•
Prevenzione delle odontopatie, terapia estro-progestinica
•
supporto
t con ferro,
f
vaccinazione
i i
per HBV
EMORRAGIE MINORI/PROFILASSI IN CHIRURGIA MINORE
•
Emostasi locale
•
Ac. tranexamico, desmopressina
EMORRAGIE MAGGIORI/PROFILASSI IN CHIRURGIA MAGGIORE
•
Trasfusione di piastrine
•
F tt
Fattore
VII attivato
tti t ricombinante
i
bi
t
88
CENNI SUGLI ANTIAGGREGANTI
PIASTRINICI E IL LABORATORIO
NICOLA CIAVARELLA
89
Meccanismo d’azione dei più comuni
farmaci
f
i antiaggreganti
ti
ti piastrinici
i ti i i
TIENOPIRIDINICI
CLOPIDOGREL
C
PRASUGREL
ADP
ADP
INIBITORI DEL GPllb/llla
ABCIXIMAB
2
TIROFIBAM
EPTIFIBATIDE
Attivazione
ASA
Collagene
trombina
TXA
COX
TXA2
COX (ciclossigenasi)
ADP (adenosin
( d
i difosfato)
dif f t )
TXA2 (trombossano A2)
90
1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.
Possibile meccanismo di resistenza
d ll’ASA
dell’ASA
Fattori clinici
- assenza di prescrizione
- no compliance
- no assorbimento
- interazione con FANS
Fattori cellulari
- insufficiente soppressione di COX-1
- sovra espressione di COX-2 mRNA
- attivazione
tti
i
PLT iindotta
d tt d
da RBC
- aumento di noradrenalina
- generazione di 8-iso-PGF2α
Resistenza all’ASA
Polimorfismi genetici
- COX-1
- recettore GPIIIa
- recettore collagene
- recettore vWF
91
Variabilità di risposta agli antiaggreganti
piastrinici
i i i i Possibili cause
GENETICA
FARMACOCINETICA
BIODISPONIBILITA’
FARMACODINAMICA
FARMAC
ODINAMICA
AMBIENTE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Recettori : polimorfismi del rec. P2Y12
Enzimi: COX-1,COX-2 ,TXA
- No compliance
- sottodosaggio
- scarso assorbimento
- interazione farmacologica
- Incompleta soppressione della generazione di TXA2
- accelerato turnover piastrinico
- indotto stress di COX-2 nelle PLT
- aumentata sensibilità delle PLT all
all’ADP
ADP e al coll.
- diabete mellito
- malattie coronariche
92
Monitoraggio in corso di ABCIXIMAB
(1)
conta p
piastrinica a
T=0
Algoritmo
bolo di ABCIXIMAB + infusione
post bolo (2-4h) conta piastrinica
PIASTRINOPENIA
No diminuzione conta piastrinica
completare
p
infusione ABCIXIMAB
<100x109 o >40% dalla conta piastrinica al T=0
ripetere conta piastrinica alla 12-24 h
dopo infusione di ABCIXIMAB93
Monitoraggio in corso di ABCIXIMAB (2)
Strategie di azione e trattamento
PIASTRINOPENIA
<100x109 o >40% dalla conta piastrinica al T=0
Valutazione
Trattamento
‰Altre possibili eziologie
‰ Workup
1 Sospensione rapida ABCIXIMAB
1.Sospensione
‰Pseudopiastrionopenia
‰Ripetere conta con altri
anticoagulanti (citrato)
2.Trasfusione PLT se <20x109/L
‰Altri farmaci
‰Striscio periferico
3.Sospensione altri possibili farmaci
‰PT,APTT,D-D,FBG
4.Continuare
4
Continuare aspirina/ticlopidina se
necessario
‰DIC
‰Infezioni acute
‰Dosaggio anticorpi
antieparina
‰Altre cause
‰Farmaci che inducono
anticorpi antiplastrine
5.Letto per evitare cadute
6.Conta PLT/12h
94
Funzionalità piastrinica
M t di di laboratorio
Metodi
l b t i
Aggregazione piastrinica
1. Aggregometria a trasmissione di luce
2. Aggregometria ad impedenza
Citofluorimetro
1.
2.
3.
4.
Attivazione del recettore GPIIb/IIIa
Espressione della P-selettina
Aggregati
gg g piastrine
p
–leucociti
Vasodilatatore associato stimolato dalle fosfoproteine (VASP)
POCT
1.
2
2.
3.
4.
Test di aggregazione piastrinica su sangue intero (Verify-Now)
T
Tromboelastogramma
b l t
(TEG)
Plateletworks
Cono e piastra analizzatore (CPA) (IMPACT)
95
CONCLUSIONI
• Variabilità della risposta alla terapia antiaggregante piastrinica
• Variabilità inter
inter--individuale con o senza terapia
antiaggregante
i
• La
L risposta
i
t alla
ll tterapia
i antiaggregante
ti
t ,misurata
i
t ex vivo,
i
è variabile. Le cause sono multifattoriali,alcune sono
modificabili,altre non lo sono
a) interazioni con farmaci
b) diversi stati patologici
c) scarsa compliance
• Pochi studi correlano la variabilità della risposta
all’outcome
all’
outcome clinico
clinico.. Sono necessari maggiori dati
96
CONCLUSIONI
• Per identificare il test ideale di laboratorio e, per
rispondere alle domande fondamentali sulla sua
utilità clinica e sul costo/ efficacia, sono necessari
ulteriori studi p
prima che il loro utilizzo p
possa essere
raccomandato nella pratica clinica
• Fino ad allora il monitoraggio della terapia
antiaggregante
i
d
deve essere considerato
id
solo
l a fi
finii
investigativi
97
7th Bari International Conference
Pugnochiuso • Vieste del Gargano (FG) • Italy
• hemophilia A and B
• von Willebrand
• rare bleeding disorders
• thrombotic microangiopathies
• thrombotic thrombocytopenic purpura
• hemolytic uremic syndrome
May 2121-23 • 2011
www.bic2011.org
Abstracts by 28 February
98
99