Comune di Castel Volturno
Provincia di Caserta
CARTA DI IDENTITÀ VALIDA PER L’ESPATRIO
PER I MINORENNI
Richiesta/assenso di genitore impossibilitato a
recarsi personalmente al servizio anagrafico
Servizi Demografici
Io sottoscritto/a: _______________________________________nato a ______________
il ____________residente a __________________________Via ____________________
impossibilitato a recarmi personalmente al servizio anagrafico, stante quanto previsto dagli
artt. 38-comma 3 e 47 del dpr. 28.12.2000 n. 445:
CHIEDO
il rilascio della Carta di Identità valida per l’espatrio per mio/a figlio/figlia minore:
________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________ il __________________
residente in via____________________________________________________________
con l'indicazione dello stato civile
senza l'indicazione dello stato civile
solo per figli minori di anni 14:
con l'indicazione del nome dei genitori
senza l'indicazione del nome dei genitori
ed a tal fine, consapevole delle responsabilità penali in caso di false
dichiarazioni,
richiamate dall’art. 76 del dpr 28.12.2000 n. 445,
DICHIARO
1. che mio figlio/figlia NON si trova in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del
passaporto di cui all’art. 3 della legge 21 novembre 1967 n. 1185 e s.m.i.
2. di esprimere il proprio assenso all’espatrio del medesimo/medesima
3. che l’immagine fotografica di cui alle foto allegate corrisponde a quella di mio/a figlio/a
minore sopra generalizzato/a.
4. di essere informato che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai
fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per
tale scopo.
lì ___________________________________
_____________________________
firma del dichiarante
Allegare: fotocopia di documento d'identità valido del dichiarante
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