L’esperienza dei CReG
in Lombardia
Dott. Marco Visconti
Resp. Sistemi Informativi Co.S.
Il Co.S. (Consorzio Sanità)
è un consorzio nazionale nato nel 1995
costituito da Consorzi Regionali
di Cooperative di Medici di Famiglia
• I Consorzi Regionali aderenti a Co.S. sono 4
• Le Coop aderenti ai C.R. sono 40
• I MdF aderenti alle Coop sono circa 2.000
• Popolazione assistita > 2.000.000
• 50 centri polifunzionali di cui 24 in Lombardia
Cronicità/Fragilità
FORMAZIONE
GOVERNANCE
NETWORKING
RICERCA
Co.S.
Ricerca clinico-epidemiologica,
self audit, progetti di governance
Portale
MySearch
RETE MdF-MSH per gestione
patologie croniche PDTA (CCM)
Portale
SINAPSIS
Rete Territoriale Medici
di Assistenza Primaria  UCCP
Le attività del Co.S.
UCCP
- Rete
consulenti
- Scuola
management
Coop
CONSULENZA
SUPPORTO
Modelli strutturali
Modelli funzionali
Modelli gestionali
- 100 Prime UCCP
- Tutoraggio Coop
Rete MdF - MSH per gestione
patologie croniche PDTA (CCM)
RTMAP
Ricerca clinico-epidemiologica,
self audit, progetti di governance
PRINCIPI ETICI ISPIRATORI, FONDAMENTALI E IRRINUNCIABILI
dell’ infrastruttura informatica
• TUTTI i MdF soci di Coop (e non) devono essere messi in grado di:
- associarsi tra loro in Medicine di Gruppo e in Rete, in AFT-NCP-UCCP….
- partecipare a PDTA condivisi H-Territorio
- inserirsi in progetti di miglioramento di qualità/appropriatezza
di cure/prestazioni…ed i loro assistiti di goderne delle ricadute
positive
• SENZA nessuna discriminazione derivante dagli strumenti utilizzati,
come ad es. il tipo di applicativo impiegato nella gestione informatizzata
della SSI, la cui tenuta è peraltro un obbligo sancito dall’ACN (art. 45 2b)
privilegiando il concetto di pervasività vs quello di invasività
e considerando la DIVERSITA’ come un VALORE aggiunto rispetto ad
un’omologazione dei software forzata -se non imposta- dalle ASL
© M. Visconti – Settembre 2011
Premesse di contesto
Il CReG della regione Lombardia
è un modello che ci è stato calato
dall’alto ed a cui abbiamo potuto
adattarci, mantenendo una buona
governance dei processi gestionali,
solo con l’utilizzo di Coop di servizi.
Lo scenario nazionale, sull’onda di eventi di ampia
risonanza mediatica, configura una rivoluzione
epocale …. che vorremmo però gestire e non
subire passivamente, imponendo i nostri modelli
di “ri-fondazione” già da tempo approntati ed
contrattualizzati nell’ACN (ma scarsamente applicati):
- aggregazioni funzionali (AFT: art.26bis)
una sorta di organigramma, senza capacità “di impresa”
- presidi territoriali (UCCP: art.26ter)
che erogano prestazioni multiprofessionali gestibili solo con l’utilizzo di Coop di servizi
COME NASCONO I CREG
L’ OBIETTIVO
garantire una reale presa in carico complessiva al di fuori dell’ospedale
dei pazienti cronici (che rappresentano il 27% della popolazione ma incidono
sulla spesa sanitaria per il 70%)
 appropriatezza + risparmio
IL DATO DI FATTO
l’attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse
contrattuali e delle competenze cliniche gestionali ed amministrative
richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale
presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale
LA STRATEGIA
favorire la crescita al di fuori dell’ospedale di un soggetto
che sia in grado di sostenere il confronto con l’ospedale
LA SOLUZIONE
I CReG: Chronic Related Group
All. 2 - Ulteriori indicazioni
per l’implementazione del CReG
“Chronic related Group”
CHE COSA SONO I CREG
<< Una innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fronte
della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse (CReG),
deve garantire, senza soluzioni di continuo e cali di assistenza, tutti i servizi
extraospedalieri (prevenzione secondaria, follow up, monitoraggio persistenza
terapeutica, specialistica ambulatoriale, protesica, farmaceutica)
necessari per una buona gestione clinico organizzativa delle patologie croniche.
L’insieme di attività, servizi e prestazioni previsti nel pacchetto rappresentato
dal CReG è specifico per patologia ed è finalizzato ad assicurare i livelli
assistenziali previsti nei vari percorsi di cura.>>
All. 2 - Ulteriori indicazioni
per l’implementazione del CReG
“Chronic related Group”
COME FUNZIONANO I CREG
Cardine del progetto è l’individuazione di un soggetto che si fa carico
della gestione complessiva del percorso assistenziale, a cui vengono
assegnate le risorse economiche necessarie secondo rimborsi tariffari
predefiniti.
La definizione del rimborso è molto simile a quella che viene utilizzata
per classificare e pagare le attività erogate in acuzie (DRG) dagli ospedali.
Ad ogni raggruppamento omogeneo di patologia o pluripatologia è assegnata
una tariffa che comprende i consumi per le componenti: ambulatoriale,
farmaceutica, ossigeno, protesica minore.
Sono esclusi dalla tariffa i ricoveri per acuti, quelli in riabilitazione e
le quote attuali di finanziamento dei MMG.
Le tariffe sono circa 150 (con una media di 1.100 €), comprendono
le pluripatologie e sono stratificate a seconda del livello di gravità
I costi dei CReG sono stati individuati in riferimento ai costi 2009-2010
Il “soggetto” che garantisce la continuità del percorso e della presa in carico
dei pazienti, interagendo con tutti gli attori coinvolti viene definito PROVIDER
Bando di gara
Le domande che ci siamo posti
prima di aderire al progetto
1° Domanda
Il singolo MMG potrebbe proporsi come il soggetto in grado
di adempiere alla totalità ed alla complessità dei compiti previsti
dal “capitolato di appalto” per il Provider ?
2° Domanda
Quali altri soggetti alternativi potrebbero farlo
- soggetti pubblici: ASL/Distretti, Ospedali?
- soggetti privati: Case di cura, Poliambulatori, Centri diagnostici
Fornitori di telemedicina e/o di servizi domiciliari
3° Domanda
Il governo clinico (tra cui è ricompresa l’appropriatezza delle prestazioni)
gestito dagli stessi erogatori non sarebbe causa di conflitto di interessi ?
RISPOSTA
il provider ideale è la Cooperativa di servizi
dal momento che è in grado di fornire ai singoli MMG
• SUPPORTO GESTIONALE
strumenti e servizi necessari per l’esercizio della professione
in forma associata
• SUPPORTO
strumenti e servizi per la gestione
e dei rapporti con gli altri sub-fornitori
AMMINISTRATIVO
“contabile” del CReG
• SUPPORTO
TECNOLOGICO
per la messa in rete dei singoli MMG tra di loro
e per l’interazione con i sistemi informativi delle istituzioni
e di eventuali altri soggetti
4° Domanda
Rispetto al bando di gara, cosa manca nell’immediato alla Coop
per poter adempiere al più presto a tutti i compiti assegnati al Provider ?
RISPOSTA
Conviene al momento utilizzare la struttura e l’esperienza di soggetti
che già da tempo operano sul mercato in attività affini sottoscrivendo
un patto di reciproca collaborazione per l’insieme delle attività afferenti a:
1. Centro Servizi - Call Center
2. Alimentazione e gestione del file EPR (Electronic Patient Record)
contenitore di tutte le informazioni relative al paziente generate
- sia in ambito ospedaliero (FSE e BDA del SISS)
- sia nel setting delle cure primarie (MMG)
IL CENTRO SERVIZI DEL CReG
Integrazione funzionale ed operativa tra
- Centro Servizi Centralizzato gestito da un operatore già attivo sul mercato
- Centro Servizi Satellite gestito dalla Cooperativa di servizi
Il Centro Servizi nel suo insieme (CS) garantisce:
• una serie di risposte stratificate su più livelli
clinico, amministrativo, organizzativo, gestionale
• fornite dal soggetto che ne ha la miglior competenza
• a tutti gli utenti che contattano il numero unico
Il sistema deve soddisfare pertanto le richieste/esigenze
- sia di “clienti esterni”
tutti i pazienti arruolati nei PDTA, loro familiari e caregiver
- sia di “clienti interni”
case manager, personale infermieristico, personale amministrativo,
MMG, specialisti
IL CENTRO SERVIZI DEL CReG
Le attività del CS non si limitano a quelle già in essere tipiche del CSC
relative ai soli pazienti sottoposti a telemonitoraggio, ovvero:
• verifica/monitoraggio della affidabilità dei dati prodotti dai vari devices
dislocati presso il domicilio dei pazienti  non clinical triage
• analisi dei parametri clinici o alla compliance farmacologica  clinical triage
• 2nd opinion specialistica
• service desk
IL CENTRO SERVIZI DEL CReG
Le attività del Centro Servizi nel suo insieme devono comprendere
per tutti i pazienti arruolati nei diversi PDTA (telemonitorati e non)
tutte quelle attività finalizzate a:
 Governo clinico
• Arruolamento del Paziente
• Baseline Assessment
• Assegnazione PDTA
• Creazione Care Plan
• Gestione Clinica del Paziente
 Governo amministrativo
• Verifica aderenza ai PDTA
• Consuntivo dei costi del PDTA
 Le attività di Governo Clinico sono svolte nel
Centro Servizi Satellite
 Le attività di Governo Amministrativo sono svolte nel
Centro Servizi Centralizzato
…… ma anche UCCP, H24, etc
CReG
PIATTAFORMA
ORGANIZZATIVO-GESTIONALE
E
TECNOLOGICA
Rete di servizi
COOP
di servizi
Strumenti e servizi necessari per:
- esercizio della professione
in forma associata (Centro Servizi)
. efficiente (ottimizzato rispetto ai costi)
. efficace (tarato sui bisogni dei pazienti)
- gestione “contabile” dei CReG
- rapporti con i sub-fornitori
- Acquisto beni e servizi
(es. telefonia sissa e mobile, PC, auto, …)
- gestione/formazione del personale
Sistema informatico
Strumenti e servizi necessari per:
- la comunicazione tra tutti i MMG
- l’interoperabilità con gli specialisti
- i debiti informativi
- i processi di misurazione/verifica
del proprio operato professionale
utilizzando tecnologie proprietarie
- libertà da vincoli verso soggetti terzi
- controllo sull’utilizzo dei dati
- riduzione dei carichi lavorativi
Rete di servizi
COOP
di servizi
Sistema informatico
Se la Coop non è in grado di fornire ai propri soci gli strumenti ed i servizi informatici
necessari (per mancanza incolpevole di competenze/conoscenze o scarsità di fondi)
i singoli MMG verranno lasciati in balìa
- dei subfornitori:
che li “costringeranno” ad utilizzare i loro strumenti (ampliando i carichi lavorativi)
e comunque in una condizione di “suddditanza”
- delle softwarehouse produttrici delle CCE:
con il pericolo di essere esclusi dal progetto (add on non rilasciati o troppo costosi)
CReG
PIATTAFORMA
ORGANIZZATIVO-GESTIONALE
E
TECNOLOGICA
Rete di servizi
COOP
di servizi
Sistema informatico
Strumenti e servizi
tarati sulle necessità dei MMG
e che utilizzano tecnologie proprietarie
LE ASL E LE COOP COINVOLTE
ASL Coinvolte
Cooperative
MMG Provider
MMG
partecipanti
ASL Città di Milano
Coop CMMC
65
ASL Milano 2
Coop IML
40
ASL Bergamo
Coop IML
190
ASL Como
Coop MMG-CReG
Coop COSMA 2000
Coop Paxme
25
30
20
ASL Lecco
Coop COSMA
9
Coop associate Co.S. Lombardia
IL SISTEMA INFORMATIVO DEL CReG
A. Finalità
Gestire l’ insieme delle attività:
1. Comunicazione orizzontale per Continuità Assistenziale tra
- MMG e MMG: all’interno delle varie forme associative
- MMG e MCA: H24 afferente al CSS
2. Comunicazione verticale
- MMG e Specialisti di riferimento per PDTA condivisi all’interno CReG
3. Contributo al file EPR CReG
Misurare l’operatività
4. Valutazione dei processi
- clinici: self audit
ogni MMG rispetto ai propri pazienti
- gestionali: verifica aderenza al PDTA
. del singolo paziente arruolato
. di tutti i pazienti arruolati nel PDTA
- consuntivo dei costi: disease management
Supportare i correttivi necessari
5. Azioni individuali
del singolo MMG (diagnosi e cura appropriatezza)
6. Azioni gestionali
della Cooperativa Provider (taratura sistema erogazione prestazioni)
IL SISTEMA INFORMATIVO DEL CReG
B. dettagli architetturali
Si tratta in sintesi di una serie di servizi web (SaaS) allocati in 2 portali messi a disposizione dei
soggetti autorizzati identificati per mezzo di certificati digitali host (montati su tutte le
macchine), certificati utenti (per i soli MMG) e credenziali (User ID e PW) per tutti gli altri
1.1 Comunicazione orizzontale MMG <--> MMG
tracciato di dati uniforme (Detailed Care Record) estratto dai vari dbase e sincronizzato
con in singoli e diversi applicativi (CCE) storicamente in uso ai MMG accessibile
direttamente dall’interno delle CCE mediante il tunnel criptato di una VPN (OSM-Net)
1.2 Comunicazione orizzontale MMG <--> MCA
WEB application + Database web unico MySQL (Summary Care Record)
alimentato con i dati delle CCE in uso ai MMG attraverso il tunnel criptato di OSM.Net
a disposizione dei MCA tramite connessione protetta https al portale SINAPSIS
nel CSS ed anche al domicilio del paziente
2. Comunicazione verticale MMG <--> Specialista di riferimento del PDTA
WEB application + Database web MySQL (Summary Care Record) PDTA specifico
alimentato con i dati:
- provenienti dalle CCE in uso ai MMG attraverso il tunnel criptato di OSM.Net
- inseriti direttamente dagli specialisti nella sezione loro dedicata all’interno
della web application per tutti i PDTA tranne che per quello del Diabete
- provenienti dall’applicativo per la gestione del diabete (se il Diabetologo utilizza Eurotouch)
a disposizione degli specialisti di riferimento dei PDTA tramite connessione protetta https
al portale SINAPSIS
IL SISTEMA INFORMATIVO DEL CReG
B. dettagli architetturali
3. Follow up clinico e gestionale del singolo paziente arruolato
WEB application + Database web MySQL (Summary Care Record) PDTA specifico
integrato nel portale SINAPSIS ed alimentato con i dati provenienti dalle diverse CCE
in uso ai MMG attraverso il tunnel criptato di OSM.Net
4. Valutazione dei processi clinici: self audit da parte del MMG (portale MySearch)
WEB application (query automatiche) + Database web MySQL (dati aggregati anonimi)
alimentato con i dati delle diverse CCE in uso ai MMG a disposizione dei MMG per:
• La verifica in modo sinottico, dell’ aderenza al PDTA di tutti i pazienti arruolati
• la valutazione degli indicatori di processo
• l’analisi degli indicatori la verifica, in di esito intermedio
Schema dei flussi informatici e dei flussi autorizzativi per alimentazione file EPR
OSM-Connector ® piattaforma di interoperabilità, aperta a tutte le Cartelle
Cliniche Elettroniche (CCE) utilizzate dai Medici di Famiglia
Rete “Mista”
Medici di Famiglia
M. In Rete
Forme
Gruppo-Rete
Connessione VPN protetta e sicura attraverso Internet
Non associati
Ogni PC e ogni MdF è identificato da un certificato digitale
M. Di Gruppo
Funzione
“Rete Mista”
CCE
diverse
consente la piena interoperabilità dei vari
software in lettura-scrittura nella gestione
di archivi condivisi eterogenei all’interno
delle diverse modalità associative dei MdF.
PDTA consente:
Funzione
“PDTA”
CCE
diverse
- la gestione di PDTA condivisi tra MMG e
Specialisti H (secondo il modello CCM)
nell’operatività quotidiana attraverso
applicazioni web interattive
- la verifica dell’aderenza del paz. al PDTA
- l’analisi di indicatori clinici di processo/esito
e degli outcames gestionali
Ricerca
Funzione
“Ricerca”
CCE
diverse
Portale SINAPSIS
Portale Open Search
consente al MdF singolo e sue associazioni
l’elaborazione automatica di indicatori
di processo/esito per attività di self-audit,
debiti informativi contrattualizzati ACN/ACR
e progetti di governance e/o di ricerca.
© M. Visconti – Settembre 2011
…. ricordiamoci che veniamo da lontano
Associazionismo e Cooperazione in Medicina Generale
Convegno nazionale Co.S.
Abano Terme (PD) 31 maggio – 2 giugno 2001
F I N E