Condivisione del Libro bianco sulla sanità
in Lombardia: ospedale e territorio
Mauro Agnello, Carlo Scirè
Direzione Generale Salute Regione Lombardia
Evoluzione delle cronicità in Lombardia
3,500,000
3,000,000
2,500,000
2,000,000
1,500,000
1,000,000
500,000
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Malattie Endocrine e Metaboliche
Malattie Autoimmuni
Neuropatici
Gastroenteropatici
Broncopneumopatici
Cardiovasculopatici
Diabetici
Neoplastici
HIV Positivo ed AIDS Conclamato
Insufficenti Renali Cronici
Trapiantato
Deceduti
Evoluzione della multimorbidità e mortalità in
Lombardia
0.14
0.12
4+ malattie
croniche
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
3 malattie
croniche
2 malattie
croniche
1 malattia
cronica
Impiego di risorse sanitarie e socio-sanitarie
COSA SERVE PER LA GESTIONE DELLA CRONICITÀ?

Risorse

Connessione dei percorsi di cura

Competenze

Strumenti

Cultura
La risposta al bisogno del paziente cronico non è di tipo STRUTTURALE, ma ORGANIZZATIVA
Serve un’organizzazione in grado di governare il percorso del paziente (governo clinico)..
…mettendo in connessione (e coordinando) tra loro diverse strutture e figure professionali
DA UN SISTEMA BASATO SULL’OFFERTA ….
1.
… a un sistema orientato dalla domanda (person focused)
2.
.. in relazione ai livelli di cronicità
L’EVOLUZIONE DELLE PRINCIPALI MALATTIE CRONICHE
CHF:
IHD:
CBVD:
CVD:
COPD:
Cardiac Heart Failure
Ischaemic Heart Disease
Cerebrovascular Disease
Cardiovascular Disease
Chronic Obstructuve Pulmonary
Disease
CRF: Chronic Respiratory Failure
RR-MS: Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis
P-MS: Progressive Multiple Sclerosis
KD:
Kidney Diseases
CRenF: Chronic Renal Failure
ESRD: End-Stage Renal Disease
HCV: Hepatitis-C Virus
HBV: Hepatitis-B Virus
HT: Hyertension
AR: Artrite Reumatoide
CTD: Connective Tissue Disease
Chronic Related Groups
1) è un sistema di classificazione delle malattie croniche, in
categorie:
• clinicamente significative
• omogenee per assorbimento di risorse sanitarie
• che tengono conto anche della multimorbidità
2) è un ‘modalità di remunerazione’ forfettaria della presa in
carico dei pazienti con patologie croniche
ma/af 010314
3) Modalità organizzativa
Una modalità di «presa in carico» dei pazienti
cronici (proattiva e personalizzata, Piano
Assistenziale
Individuale,
case
manager,
telemedicina, self management ed empowerment
del paziente, etc.)
- basata sulla corresponsione anticipata di una
quota predefinita di risorse a un Gestore,
- che garantisce i servizi extra-ospedalieri
necessari per una buona gestione clinicoorganizzativa della malattia
Il sistema di remunerazione è una leva potente per forzare l’assetto
organizzativo e incentivare la ‘presa in carico’ del paziente )
• SISTEMA DI REMUNERAZIONE A PRESTAZIONE:
• inadatto a governare il percorso di cura del paziente cronico, in quanto
‘segmenta’ il flusso di servizi erogati al paziente
• se manca un sistema di regolazione del percorso di cura, non si
responsabilizza il medico alla presa in carico (manca continuità della
cura, ripetizione di esami inutili, ecc.)
• SISTEMA DI REMUNERAZIONE FORFETTARIO:
• budget a un ‘conduttore’ del percorso del paziente
• integrazione tra livelli di servizio (cure primarie e specialistiche)
• governo (clinico e di spesa) del processo diagnostico-terapeutico
• responsabilizza il gestore e il paziente (empowerment)
STRUMENTO
REGOLATORE
DELL’USO DI
RISORSE COMUNI
PAZIENTI / ATTIVITA’
DRG
CReG
Modalità di remunerazione
forfettaria
(∑ prestazioni ospedaliere)
Modalità di remunerazione forfettaria
(∑ prestazioni in diversi setting di cura)
Tariffa per singolo episodio di
ricovero
•
•
pazienti ospedalizzati
attività di ricovero (RO/DH)
CURA
FONTE DATI
N° CLASSI
CHI VIENE
REMUNERATO?
Budget annuale
•
•
pazienti cronici
tutti i servizi erogati (territorio/ospedale)
PRESA IN CARICO
SDO (ICD 9-CM)
BDA (algoritmi basati sui consumi, proxy
della diagnosi)
≈ 520 DRG
Attualmente ≈ 250 Classi CReG
Struttura erogatrice
(ospedaliera)
Gestore del CReG (Cooperativa MMG,
UCCP, Presidi Ospedalieri Territoriali, etc.)
DDG 4383 del 16. 05. 2011
Classificazione CReG e Tariffe
≈ 250 Classi CreG
(in aggiornamento)
DDG 4383 del 16. 05. 2011
Algoritmi classificativi – ramo pneumologico
08A ASMA / Allergie
08A ASMA / Allergie
08A ASMA / Allergie
08A ASMA / Allergie
08B BRONCOPNEUMOPATICI
08B BRONCOPNEUMOPATICI
08B BRONCOPNEUMOPATICI
08B BRONCOPNEUMOPATICI
08B BRONCOPNEUMOPATICI
08B BRONCOPNEUMOPATICI
08B BRONCOPNEUMOPATICI
08C OSSIGENATI
Codice esenzione 007* (asma) da Flusso Esenzioni
Codice Ambulatoriale degli Screening Allergologici
(91904) da Flusso Ambulatoriale
Tutti i ricoveri ospedalieri che abbiano avuto nel ricovero
la Diagnosi principale/secondaria 493*
Età Cronico < 45 anni e ATC R03* con DDD annuo del 30%
e non consumano ATC R03DC01 oppure R03DC03 con
DDD annuo del 30% da Flusso Farmaceutico
Codice esenzione 024* (insufficienza respiratoria cronica)
da Flusso Esenzioni
Età Cronico >= 45 anni e ATC R03* con DDD annuo del
30% da Flusso Farmaceutico
Tutti i ricoveri ospedalieri che abbiano avuto nel ricovero
la Diagnosi principale/secondaria 51881
ATC H02A* - con DDD annuo del 30% da Flusso
Farmaceutico
Tutti i ricoveri ospedalieri che abbiano avuto nel ricovero
la Diagnosi principale/secondaria 491*
Tutti i ricoveri ospedalieri che abbiano avuto nel ricovero
la Diagnosi principale/secondaria 492*
Tutti i ricoveri ospedalieri che abbiano avuto nel ricovero
la Diagnosi principale/secondaria 494*
Consumo ATC V03AN01 (Ossigeno Terapia) - con DDD
annua del 30% da flusso Farmaceutica. 8,5 se ESPRESSA
in LITRI. Per i codici NON AIC del FILEF considerare la
TIPOLOGIA FARMACO like ‘%OSSIGENO%’ al posto
dell’ATC
K08A
K08A
K08A
K08A
K08B
K08B
K08C
ASMA
ASMA
ASMA
ASMA
BPCO
BPCO
INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA/O2
K08C INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA/O2
K08C INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA/O2
ESENZIONI
FARMACI
FARMACI
SDO-DGI E DGII
FARMACI
SDO-DGI E DGII
ESENZIONI
007.493
R03DC03 - R03DC01
R03* (DDD>30%) Età < 45 aa
493*
R03* (DDD>30%) Età >=45 aa;
491;492;494;496
024.518.8;024.518.81
SDO-DGI E DGII 518.83 518.84
FARMACI
V03AN01 almeno 2 prescrizioni
REGIONE
ASL
ASL
Centro
Servizi
Centro
Servizi
Gestore CReG
(MMG)
Erogatori
Gestore CReG
(MMG)
Centro
Servizi
Gestore CReG
(MMG)
Gestore CReG
(MMG)
Centro
Servizi
Pazienti cronici
ma/af 010314
16
Chi è il Gestore
CReG?
Cooperative MMG (1° fase)
UCCP, Presidi Ospedalieri
Territoriali, RSA, ecc.
(2° fase)
Qualunque soggetto
erogatore, che garantisca il
servizio CReG e i requisiti
(a regime)
Che ruolo ha?
Responsabile del governo clinico e
del debito informativo
Presa in carico e proattività:
 Patto di Cura
 Piano Assistenziale Individuale
 Centro Servizi h12/365,
 Case manager, Servizi aggiuntivi
(apparecchiature/farmaci al
domicilio, trasporti, telemedicina,
ecc.)
 Garantisce la qualità del servizio
 Dati e documentazione sanitaria
(SISS)
ma/af 010314
A
S
L
QUALI PRESTAZIONI FORNITE DAL CReG?
Sevizi Aggiuntivi :
•
Firma Patto di Cura (privacy)
•
SPECIALISTICA AMBULATORIALE
•
Compilazione del PAI
•
FARMACI
•
Rilascio esenzione per patologia
•
PROTESICA MINORE (diabetici)
•
Debito informativo
•
FOLLOW-UP
•
Case manager
•
MAC e BIC
•
Installazione a domicilio delle strumentazioni (ove
necessario)
•
…..Ricoveri?
•
Prestazioni aggiuntive (fundus, ECG, etc.)
•
Triage clinico e tecnico
•
Servizio di compliance farmacologica
•
Formazione
•
Telemedicina
+
RUOLO DELL’ASL (Contratto CReG)








verifica requisiti organizzativi e funzionali del Gestore
identifica i pazienti «cronici» arruolabili
fornisce Elenco Prestazioni Attese (EPA)
monitoraggio della corretta esecuzione del servizio
verifica congruenza PAI con EPA
assicura al Gestore l’accesso a dati sanitari
definisce/ verifica obiettivi di qualità da raggiungere
facilita l’integrazione tra Gestore e rete sanitaria e socio-sanitaria
PDTA vs CReG
PDTA definisce il percorso di cura per una patologia in condizioni
”ideali” mentre il CReG “fotografa” l’assistito nella sua
condizione reale di bisogno con l’obiettivo di farsene carico nel
modo più esaustivo possibile
Nel CReG, grazie alla disponibilità di «flussi amministrativi» coi
principali eventi/consumi sanitari per tutti gli assistiti, con una
particolare tecnica di clusterizzazione è individuato l’EPA (Elenco
Prestazioni Attese) che rappresenta le «prestazioni più
probabili» per i pazienti classificati in ciascuna Classe CReG.
PDTA
Su base clinica
EPA
(Elenco Prestazioni Attese)
Sulla base dell’evidenza
storica dei consumi
PAI
(Piano Assistenziale
Individuale)
Sulla base dell’evidenza
storica della
programmazione clinica
individuale
Supporta l’approccio clinico
Finalizzato al benchmark
alla patologia
Sintesi della conoscenza a
priori e della fattibilità
Riguarda la singola
patologia
Orientato al paziente
«creg»
Riguarda la mono e polipatologia
Valido per ciascun singolo
paziente
Acquista attendibilità con
l’aumento dei pazienti
monitorati
Generalizzabilità del PDTA
nella pratica clinica
Elenco prestazioni attese sulla base dei PAI - BPCO
0%
EMOCROMO COMPLETO…
CREATININA
GLUCOSIO
URINE ESAME CHIMICO…
TRANSAMINASI GPT (ALT)
ASPARTATO…
COLESTEROLO TOTALE
COLESTEROLO HDL
POTASSIO
TRIGLICERIDI
SODIO
UREA NEL SIERO
GAMMA GLUTAMIL…
ACIDO URICO NEL SIERO
VELOCITA' DI…
EMOGASANALISI…
COLESTEROLO LDL…
PROTEINA C REATTIVA…
ELETTROFORESI PROTEICA…
MICROALBUMINURIA NELLE…
0%
10% 20% 30% 40% 50%
100%
0%
BETA2-AGONISTI
VISITA PNEUMOLOGICA…
ALTRI INALATORI
SPIROMETRIA GLOBALE
ATRI FARMACI SISTEMICI…
GASTROPROTETTORI
ANTISTAMINICI
GLUCOCORTICOIDI…
FANS
FLUOROCHINOLONICI
ELETTROCARDIOGRAMMA
RADIOGRAFIA DEL TORACE DI…
SPIROMETRIA SEMPLICE
VISITA DI CONTROLLO
MONITORAGGIO INCRUENTO…
TEST DEL CAMMINO
FARMACI PER IPB
DIFFUSIONE ALVEOLO-…
BETA-LATTAMICI
VISITA CARDIOLOGICA…
MACROLIDI
MONITORAGGIO…
VITAMINA D
TEST DI BRONCODILATAZIONE…
ANTIDEPRESSIVI
ESERCIZI RESPIRATORI PER…
100%
Elenco prestazioni attese sulla base dei PAI - Asmatici
0%
EMOCROMO COMPLETO CON…
GLUCOSIO
URINE ESAME CHIMICO FISICO E…
TRANSAMINASI GPT (ALT)
ASPARTATO AMINOTRANSFERASI…
POTASSIO
UREA NEL SIERO
SODIO
GAMMA GLUTAMIL…
VELOCITA' DI SEDIMENTAZIONE…
ACIDO URICO NEL SIERO
PROTEINA C REATTIVA…
COLESTEROLO TOTALE
TRIGLICERIDI
COLESTEROLO HDL
CREATININA
EMOGASANALISI ARTERIOSA…
IGE TOTALI
COLESTEROLO LDL…
50%
0%
BETA2-AGONISTI
ANTISTAMINICI
SISTEMICI
ATRI FARMACI
SISTEMICI PER…
ALTRI INALATORI
FARMACI TOPICI
NASALI
ANTI-INFIAMMATORI
INTESTINALI
GASTROPROTETTORI
20%
40%
60%
0%
VISITA PNEUMOLOGICA (CONTROLLO)
SPIROMETRIA GLOBALE
SPIROMETRIA SEMPLICE
ELETTROCARDIOGRAMMA
RADIOGRAFIA DEL TORACE DI…
VISITA DI CONTROLLO
MONITORAGGIO INCRUENTO DELLA…
VISITA CARDIOLOGICA (CONTROLLO)
TEST DI BRONCODILATAZIONE…
SPIROMETRIA GLOBALE CON…
VISITA GENERALE PNEUMOLOGICA
GLUCOCORTICOIDI
SISTEMICI
ESERCIZI RESPIRATORI PER SEDUTA…
VISITA DERMATOLOGICA (CONTROLLO)
50%
100%
La sperimentazione al 2014…..
ASL
N° pazienti
arruolati
% sugli
arruolabili
BG
21.789
(51,7%)
CO
17.280
(73,9%)
LC
11.921
(67,8%)
MILANO
6.699
(54,8%)
MILANO 2
5.786
(39,8%)
TOTALE
63.475
ma/af 010314
59,99%
N° MMG
in CReG
206
107
75
51
45
484
N
Età, media (SD)
Femmine, N. (%)
Classe CReG, n(%)
1-Insufficienza renale dialisi
2-Ossigenoterapia
3-Scompensati
4-BPCO
5-Cardio-vasculopatici
6-Insufficienza renale
7-Diabete ID
8-Dislipidemia
9-Ipertensione
A-Asmatici
B-Diabete non ID
Coorte CReG Arruolabili
103,986
69.00 (13.68)
52,898 (50.87)
Coorte CReG Arruolati
61,901
69.03 (12.75)
31,253 (50.49)
Non arruolabili
(MMG non CReG)
478,048
69.55 (14.06)
246,241 (51.51)
391 (0.38)
472 (0.45)
10,816 (10.40)
5,964 (5.74)
25,646 (24.66)
683 (0.66)
1,546 (1.49)
13,167 (12.80)
37,828 (36.38)
2,440 (2.35)
4,980 (4.79)
154 (0.25)
251 (0.41)
6,080 (9.82)
3,502 (5.66)
15,547 (25.12)
342 (0.55)
771 (1.25)
8,374 (13.53)
22,924 (37.03)
1,294 (2.09)
2,642 (4.27)
1,854 (0.39)
2,822 (0.59)
48,492 (10.14)
27,922 (5.84)
117,248 (24.53)
3,355 (0.70)
8,109 (1.70)
61,167 (12.66)
172,682 (36.12)
11,384 (2.38)
22,760 (4.76)
N° Patologie Arruolati CReG
2012- 2013
N° PATOLOGIE
1
N° PAZIENTI
38.889
%
62.82%
2
16.489
26.64%
3
5.426
8.77%
4
967
1.56%
5
114
0.18%
6
16
0.03%
61.901
100.00%
TOTALE
ma/af – 31/03/14
Sperimentazione CReG:
Risultati preliminari
I risultati preliminari indicano una riduzione degli
accessi in PS e del tasso di ricovero tra i pazienti gestiti
in CReG nel periodo 2012-2013, rispetto agli altri
pazienti cronici
ma/af – 31/03/14
ma/af 010314
27
0.99
non efficace
0.96
0.92
efficace
Risk Ratio (95%CI)
1
Riduzione
del rischio
di ricovero
del 4%
0.85
Tutti i Cronici
Cronici Arruolati
Cronici Non
arruolati
Ricovero
Ricoveroospedaliero
ospedaliero
Coorti appaiate sesso, età, ASL, CReG (1), N ricoveri 2010-2011, N accessi PS 2010-2011, N patologie, DDD 2010-2011
non efficace
1
0.99
0.96
0.92
efficace
Risk Ratio (95%CI)
Riduzione
del rischio
di ricovero
del 8%
0.85
Tutti i Cronici
Cronici Arruolati
Cronici Non
arruolati
Ricovero
Ricoveroospedaliero
ospedaliero
Coorti appaiate sesso, età, ASL, CReG (1), N ricoveri 2010-2011, N accessi PS 2010-2011, N patologie, DDD 2010-2011
non efficace
1
0.99
0.96
0.92
efficace
Risk Ratio (95%CI)
Assenza di
riduzione
del rischio
di ricovero
0.85
Tutti i Cronici
Cronici Arruolati
Cronici Non
arruolati
Ricovero
Ricoveroospedaliero
ospedaliero
Coorti appaiate sesso, età, ASL, CReG (1), N ricoveri 2010-2011, N accessi PS 2010-2011, N patologie, DDD 2010-2011
non efficace
0.98
0.99
0.96
efficace
Risk Ratio (95%CI)
1
0.85
Tutti i Cronici
Cronici Arruolati
Cronici Non
arruolati
Accessoa aPS
PS
Accesso
Coorti appaiate sesso, età, ASL, CReG (1), N ricoveri 2010-2011, N accessi PS 2010-2011, N patologie, DDD 2010-2011
Ricoveri
Arruolati vs Classificati
DID = - 0.232***
RICOVERI
Categoria CReG
Insuff.Renali con Dialisi
Ossigenati
Scompensati
BPCO
Cardiopatici Vasculopatici
Insuff. Renali senza Dialisi
Diabetici Insulinici
Ipercolesterolomie Fam. E non
Ipertesi
Asmatici
Diabetici non escl. Insulinici
DID
-0.0940
0.122
-0.223***
-0.346***
-0.303***
-0.331
-0.253
-0.130
-0.0617
-0.292
-0.601***
Arruolati: diminuzione del numero di ricoveri nel confronto con la
popolazione classificata. Dall’andamento grafico lo si evince soprattutto
nell’anno 2013, tale risultato è significativamente confermato dall’analisi
del DID con un valore pari a -0.232***.
Pronto Soccorso
Arruolati vs Classificati
DID = - 0.343***
ACCESSI PS
Categoria CReG
Insuff.Renali con Dialisi
Ossigenati
Scompensati
BPCO
Cardiopatici Vasculopatici
Insuff. Renali senza Dialisi
Diabetici Insulinici
Ipercolesterolomie Fam. E non
Ipertesi
Asmatici
Diabetici non escl. Insulinici
DID
-0.315***
0.0326
-0.392***
-0.556***
-0.360***
0.0219
-0.343***
-0.159***
-0.220***
-0.808***
-0.509***
Diminuzione significativa del numero di accessi in PS, sia graficamente
che tramite il modello DID. Risultato pari a -0.343***
Prestazioni Farmaceutiche
Prestazioni pertinenti (da PAI)
Arruolati vs Classificati
DID = 0.0239***
Consumo Farmaceutico
Categoria CReG
Insuff.Renali con Dialisi
Scompensati
BPCO
Cardiopatici Vasculopatici
Insuff. Renali senza Dialisi
Diabetici Insulinici
Ipercolesterolomie Fam. E non
Ipertesi
Asmatici
Diabetici non escl. Insulinici
DID
0.0683
0.0219**
-0.00170
0.0169***
-0.241**
-0.0357
0.0277**
0.0305***
-0.0165
0.0445
L’aumento di prestazioni farmaceutiche è confermato nel confronto tra
Arruolati e Classificati, il valore del DID è ancora una volta
significativamente positivo (0.0239***).
Prestazioni Specialistiche
Prestazioni pertinenti (da PAI)
Arruolati vs Classificati
DID = 0.0407***
Prestazioni Specialistiche
Categoria CReG
Insuff.Renali con Dialisi
Scompensati
BPCO
Cardiopatici Vasculopatici
Insuff. Renali senza Dialisi
Diabetici Insulinici
Ipercolesterolomie Fam. E non
Ipertesi
Asmatici
Diabetici non escl. Insulinici
Arruolati: incremento significativo
specialistiche, DID pari a 0.0407***.
del
consumo
di
DID
0.130***
-0.0188***
0.0593***
0.00837**
-0.0678***
0.0657***
0.0820***
0.0739***
0.0380*
0.0225**
prestazioni
Conclusioni
QUALITA’ DELLE CURE

SOSTENIBILITA’ DELLA SPESA
Migliora la presa in carico del paziente
(unico gestore del percorso, case
manager)

Migliora la previsione degli scenari di
spesa

Responsabilizzazione del ‘Gestore’ a
un maggior controllo della spesa

Migliora la continuità delle cure

Migliora la compliance ai PDTA anche in 
caso di pluri-patologia

Migliora l’appropriatezza delle
prestazioni (standardizzazione PDTA e
percorsi)


Si riducono le prestazioni
inappropriate e la variabilità dei
consumi
Il Gestore condivide i rischi connessi
alla variabilità dei costi sanitari
Personalizzazione della cura
ma/af 010314
36