Allegato 2
LINEE GUIDA PER LA PROGETTAZIONE
Il presente documento contiene le indicazioni operative alle
quali si attiene il promotore nella redazione del progetto
preliminare.
Per quanto non espressamente contenuto nel presente
documento, si fa rinvio agli atti normativi e di
programmazione nonché agli indirizzi citati nel documento
medesimo, con particolare riferimento alle deliberazioni del
Consiglio regionale n. 202 del 23 dicembre 2002 e n. 31 del 12
febbraio 2003.
N.B.
I progetti proposti debbono essere redatti in lingua italiana
1
PREMESSA
Un moderno sistema assistenziale agisce attraverso un complesso sistema di reti di strutture e
di professionisti, orientato ad assicurare la continuità dei servizi e a garantire percorsi assistenziali
adeguati ed appropriati; a tale sistema partecipano gli ospedali ed i servizi sanitari territoriali.
All’interno degli ospedali sono attualmente identificabili le seguenti aree assistenziali che
presentano ciascuna forte rilevanza progettuale:
a) aree orientate ad interventi rapidi e di grande complessità e specialità, riservate a pazienti
con forme acute, caratterizzate da numero di letti e da tempi di degenza sempre più
contenuti. Queste aree, anche in futuro, dovranno avere un dimensionamento orientato al
bacino di riferimento; al loro interno saranno allocate funzioni specialistiche e tecnologiche
in rapporto alle esigenze assistenziali, garantendo una equilibrata distribuzione nell’ambito
della USL e dell’Area Vasta di competenza, per assicurare adeguati elementi di fruibilità e
di qualità;
b) aree destinate all’assistenza in fase di post - acuzie e per riabilitazione, per affrontare la
cronicizzazione delle forme neoplastiche ed in generale di tutte le forme cronico degenerative.
Le strutture assistenziali destinate al trattamento degli stati di cui alla precedente lettera b),
nonché di alcune patologie di tipo più marcatamente sociale, che attualmente fanno capo in modo
prevalente agli ospedali, verranno invece curate sostanzialmente, da parte della rete assistenziale dei
servizi sociosanitari territoriali, in altre strutture, diminuendo in modo significativo il carico
improprio sull’ospedale, oppure direttamente a domicilio. In quest'ultimo caso la telemedicina,
oltre alle attività preventive legate agli screening, consentirà di svolgere, anche la diagnosi ed il
follow-up, con conseguente sollievo per i compiti dell’ospedale che registrerà così una ulteriore
significativa riduzione del numero di pazienti ambulatoriali.
Nel contesto sopra delineato, l’ospedale si andrà, quindi caratterizzando prevalentemente
come ospedale per pazienti acuti.
In tale ottica, pertanto, il nuovo ospedale deve essere pensato e realizzato in un contesto in
continua evoluzione sul quale insistono diverse tipologie di offerta - presidi ospedalieri di Aziende
territoriali, Aziende Ospedaliere, presidi ospedalieri privati accreditati - e nel quale trova sempre
più fattiva attuazione la dimensione gestionale interaziendale, come l’Area Vasta, ambito
territoriale che soddisfa la quasi totalità del bisogno sanitario ed assolve alle esigenze di
programmazione integrata.
Nella nuova concezione l’ospedale deve essere visto come una risorsa da usare
appropriatamente, ideato e organizzato in relazione ai bisogni del paziente, con la sua esigenza di
diagnosi e cura ed i suoi bisogni di assistenza.
Sotto questo profilo abbiamo ritenuto importante condividere quanto emerso a livello
nazionale dall’analisi condotta per l’individuazione dei principi informatori che appaiono
maggiormente rilevanti per la definizione di un Modello di Ospedale: l’ospedale deve essere visto
come una risorsa “da usare solo quando è indispensabile e per il tempo strettamente necessario e
deve essere ideato ed organizzato ponendo al centro il paziente, con la sua esigenza di cura ed i suoi
bisogni d’assistenza”. Le elaborazioni condotte hanno individuato i seguenti dieci principi
informatori per il nuovo ospedale per acuti:
§ UMANIZZAZIONE: centralità della persona;
§ URBANITA’: integrazione con il territorio e la città;
§ SOCIALITA’: appartenenza e solidarietà;
§ ORGANIZZAZIONE: efficacia, efficienza e benessere percepito;
§ INTERATTIVITA’: completezza e continuità assistenziale con la rete dei servizi sociosanitari
territoriali;
2
§
§
§
§
§
APPROPRIATEZZA: correttezza delle cure e dell’uso delle risorse;
AFFIDABILITA’: sicurezza e tranquillità;
INNOVAZIONE: rinnovamento diagnostico, terapeutico, tecnologico, informatico;
RICERCA: impulso all’approfondimento intellettuale e clinico – scientifico;
FORMAZIONE: aggiornamento professionale e culturale
La realizzazione coordinata degli ospedali che completano la rete ospedaliera toscana, vuole
essere la concretizzazione dei principi enunciati con la corretta identificazione della funzione
ospedaliera, espressa dai seguenti elementi:
§ l’intensità delle cure;
§ la stratificazione dei tipi di casistica trattata;
§ l’accesso a tecnologie complesse all’interno di un sistema a rete;
§ il dimensionamento operativo;
§ il modello organizzativo;
§ la formazione permanente e la ricerca.
IL DIMENSIONAMENTO
La traduzione in parametri organizzativi e in fattori di dimensionamento degli elementi sopra
elencati costituisce la griglia per la progettazione sanitaria del nuovo ospedale per acuti, che si
realizza in un progetto unico riferito ai quattro ospedali delle Apuane, di Lucca, di Pistoia e di
Prato.
Sulla base degli standard di riferimento riportati nella delibera consiliare n 31 del 12 febbraio
2003, considerando quali parametri principali di fabbisogno 2,35 posti letto ogni mille abitanti
residenti ed una degenza media 5gg, è possibile definire il dimensionamento del nuovo ospedale per
acuti relativo a ciascuna delle Zone interessate, sulla base degli scostamenti registrati rispetto ai
seguenti fattori:
1. struttura della popolazione pari a quella media regionale;
2. indici di dotazione di strutture di riabilitazione ospedaliera pari a 0,11 posti ogni mille
abitanti residenti;
3. indici di dotazione di strutture private accreditate pari a quelli registrati in media regionale;
4. grado di attrazione corrispondente ad un flusso entrante pari a 0,30 ricoveri ogni mille
abitanti residenti.
La situazione risultante per ciascun ospedale in termini di posti letto, ivi compresi quelli
destinati alla libera professione intramoenia, è quella della tabella di seguito riportata:
Ospedale
Apuane
Lucca
Pistoia
Prato
·
Indice
risultante
pp.l/1000
ab
2.44
2.58
2.68
2.34
Posti
letto
360
410
400*
540
al netto dei posti letto dello stabilimento di S.Marcello P.se
3
Il modello organizzativo per aree funzionali a diversa intensità assistenziale
In considerazione del dimensionamento operativo, prevalentemente destinato alla fase acuta
della patologia, è pertanto necessario prevedere conseguenti variazioni nell’organizzazione
ospedaliera a regime e, quindi, anche in quella dei nuovi ospedali che risulteranno disponibili al
termine della fase realizzativa, che, per quanto contenuta, si aggira comunque in almeno sei anni.
Fattori rilevanti del processo di riorganizzazione sono quelli di seguito indicati:
· l’incremento degli interventi chirurgici ed endoscopici per via ambulatoriale;
· la diminuzione degli esami di laboratorio, grazie alla maggiore sofisticazione della
diagnostica in genere;
· l’incremento delle terapie intensive;
· l’impiego di tecnologie informatiche che può liberare da alcuni vincoli di adiacenza
funzionale.
Accanto alla crescita dei servizi ambulatoriali ed alla riduzione dei tempi di degenza, si
assisterà quindi ad una maggiore richiesta di assistenza monitorizzata e ad un maggior numero di
esami e procedure da eseguire al letto del paziente; questa considerazione richiede parametri di
dimensionamento delle aree di degenza che evidenziano una crescita di spazi attrezzati a scapito di
quelli di soggiorno, superflui per malati che, in prevalenza, trascorreranno in ospedale solo
brevissimi periodi di degenza per la fase acuta.
Una rete efficace di primo intervento territoriale e l’incremento delle opportunità diagnostiche
legato ad una diffusa informatizzazione di tutte le strutture socio sanitarie territoriali - anche
attrezzando gli ambulatori dei medici di famiglia e le abitazioni dei pazienti - determineranno anche
una riduzione di accessi al pronto soccorso.
L’impianto organizzativo dipartimentale, di seguito proposto, ha la funzione di tracciare le
linee generali dell’integrazione delle attività degli ambiti specialistici, medici e chirurgici, che
esistono e che si attiveranno nel prossimo futuro.
Il modello di riferimento è quello dell’Area Funzionale Omogenea (A.F.O.) che vede le
singole strutture fortemente integrate in rete, con svolgimento di attività ad elevato contenuto
tecnologico ed organizzativo.
Dovranno essere, quindi, previste degenze unificate ed articolate nei settori omogenei propri
delle specialità che costituiscono l’area funzionale. Saranno unificate tutte le attività di day hospital
e day surgery, con programmazione dell’accesso che consenta il massimo utilizzo delle strutture,
nonché tutte le attività ambulatoriali, organizzate in macrosettori che garantiscano un uso razionale
e flessibile delle risorse.
Il modello organizzativo delle strutture di degenza sarà quello per aree funzionali a diversa
intensità assistenziale e per processi, che garantisce requisiti di continuità della cura, anche in
presenza di elevata specializzazione delle équipe, e una maggiore “comunicabilità” col territorio
attraverso la dimissione protetta. Le strutture di degenza saranno organizzate per settori funzionali,
secondo criteri basati sulle competenze professionali omogenee, legate al mantenimento di standard
di servizio condivisi e di livelli comuni di utilizzo delle risorse.
Sarà attribuita particolare attenzione alla flessibilità d’utilizzo legata alla dinamica della
domanda, con spazi di degenza che saranno occupati dalle singole specialità in funzione della
richiesta d’assistenza proveniente dal pronto soccorso e dall’ordinaria accettazione programmata.
La riduzione delle procedure chirurgiche assistite da degenza ordinaria ed il trasferimento della
casistica verso forme diurne o ambulatoriali richiedono una minore disponibilità di spazi, ma
esigono anche una forte flessibilità degli spazi di degenza ordinaria utilizzati in comune, che
determina carichi variabili con periodicità settimanale – weekly hospital – sopportabili solo in
presenza di una organizzazione flessibile.
4
L’Area funzionale
GOVERNO CLINICO
INVESTIMENTO IN SALUTE
RESPONSABILE
AREA FUNZIONALE
SUPPORTI
TECNICI
E LOGISTICI
SVILUPPO ORGANIZZATIVO
Livello di Intensita’ 1
Livello di Intensità 2
Livello di Intensità 3
Promozione della salute
Ricerca/Formazione
EFFICACIA
Day – Hospital
Miglioramento Continuo Qualità
EFFICIENZA
5
Le funzioni operative da considerare nel progetto
Per le funzioni operative che svolgono anche attività di degenza, ciascun ospedale garantisce
tutte quelle che il Piano sanitario regionale 2002 – 2004 individua nell’Allegato 2 –
ORIENTAMENTI
GENERALI
PER
LA
COSTITUZIONE
DEGLI
ASSETTI
ORGANIZZATIVI AZIENDALI alla Tabella 4) L’ospedale in ambito zonale, salvo per la
Radioterapia che l’ospedale di Prato assicura avvalendosi di un presidio privato accreditato.
Vengono assicurate per ciascun ospedale le funzioni operative già attivate alla data del 31.12.2002;
sono inoltre garantite le ulteriori funzioni operative da attivarsi secondo la programmazione
aziendale e di area vasta.
Per le funzioni operative che svolgono attività di servizio, devono essere previste strutture
sufficienti a garantire le seguenti attività:
· radiodiagnostica
· medicina nucleare1
· centro trasfusionale e immunoematologia
· fisica sanitaria
· Anatomia Patologica
· Laboratorio2
Sono inoltre da adottare per ciascun ospedale i seguenti parametri di dimensionamento delle
attività assistenziali:
DEGENZE LIVELLO DI INTENSITA’ 1
OSPEDALE
delle Apuane
Lucca
Pistoia
Prato
TERAPIE
INTENSIVE
TERAPIE
SUBINTENSIVE
TOTALE
TOTALE
PROGRESSIVO
16
14
12
20
16
16
16
20
32
30
28
40
32
30
28
40
DEGENZE LIVELLO DI INTENSITA’ 2
OSPEDALE
Delle
Apuane
Lucca
AREA
MEDICA
(di cui degenze
protette)
108
(di cui10 d.p.)
116
(di cui10 d.p.)
Pistoia
108
(di cui10 d.p.)
Prato
126
(di cui10 d.p.)
AREA
CHIRURGICA
(compresa
ginecologia)
100
94
96
126
AREA
MATERNO
INFANTILE
(madri + nido)
AREA
PEDIATRICA
(letti pediatrici +
subintensivi
24
14
(+ 24 culle)
(di cui 2 sub.)
26
22
(+ 24 culle)
(di cui 6 sub.)
22
23
(+ 20 culle)
(di cui 6 sub.)
38
34
(+ 35 culle)
(di cui 14 sub.)
DEGENZA DI
PSICHIATIA
RIABILITATIVA
12
8
266
298
12
8
278
308
9
15
273
301
12
30
366
406
DEGENZA
TOTALE
TOTALE
PROGRESSIVO
1
Con l’eccezione di Pistoia
per le attività di laboratorio vanno assicurate tutte quelle necessarie
all’esercizio delle urgenze; per le attività d’elezione sono esaminate le
proposte del promotore in funzione delle sinergie prevedibili
2
6
DEGENZE LIVELLO DI INTENSITA’ 3
OSPEDALE
Delle Apuane
Lucca
Pistoia
Prato
DEGENZA POST
ACUTA
38
48
48
56
TOTALE
38
48
48
56
TOTALE
PROGRESSIVO
336
356
349
462
DEGENZE A CICLO DIURNO
OSPEDALE
AREA MEDICA
Delle Apuane
Lucca
Pistoia
Prato
10
20
16
22
AREA
CHIRURGICA
14
34
35
56
TOTALE
24
54
51
78
TOTALE
GENERALE
360
410
400
540
POSTI TECNICI
OSPEDALE
Delle Apuane
Lucca
Pistoia
Prato
DIALISI
30
38
26
40
OSSERVAZIONE
BREVE
12
20
20
20
AREA OPERATORIA
OSPEDALE
Delle Apuane
Lucca
Pistoia
Prato
BLOCCO
OPERATORIO
DAY
SURGERY
CHIRURGIA
AMBULATORIALE
7
8
7
9
3
3
3
4
2
3
3
3
7
AREA PARTO
OSPEDALE
delle Apuane
Lucca
Pistoia
Prato
SALE PARTO
SALE
TRAVAGLIO
di cui PARTO IN
ACQUA
STANZE DEL
PARTO
NATURALE
SALA
OPERATORIA DI
EMERGENZA
3
4
3
4
4
6
5
6
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
POLO ENDOSCOPICO, con accessi dedicati per pazienti ricoverati ed utenti esterni
OSPEDALE
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA
BRONCOSCOPIA
ENDOSCOPIA
UROLOGICA (*)
1
1
1
1
1
1
1
1
delle Apuane
3
Lucca
3
Pistoia
3
Prato
3
(* annesse al blocco operatorio)
STERILIZZAZIONE: per le attività di sterilizzazione va assicurata in ogni ospedale quella
urgente; per l’attività ordinaria saranno esaminate le proposte del promotore in funzione delle
sinergie prevedibili con eventuali stazioni centralizzate.
AREA AMBULATORIALE
L’area dovrà essere collocata al piano terra e collegata funzionalmente con l’esterno, con il
Pronto Soccorso, e le sale operatorie di Chirurgia Ambulatoriale.
Andranno previste le seguenti attività:
POLIAMBULATORIO
ATTIVITA’ DI DAY SERVICE
ATTIVITA’ AMBULATORIALE DI PREOSPEDALIZZAZIONE, AFTERCARE E
DIMISSIONE PROTETTA
CENTRO PRELIEVI
RADIOTERAPIA, con accessi dedicati per pazienti esterni e ricoverati;per la ASL 4 di Prato
l’attività di radioterapia sarà garantita presso Presidio Privato Accreditato della Casa di Cura Villa
Fiorita.
CENTRO ONCOLOGICO DI RIFERIMENTO DIPARTIMENTALE (CORD)
DIPARTIMENTO DI EMERGENZA ACCETTAZIONE
Il pronto soccorso dovrà essere di una serie di servizi diagnostici dedicati (in continuità funzionale e
strutturale con l’Area centrale di diagnostica per immagini) di aree per il triage, per la stabilizzazione e
l’intervento di emergenza, di box con letti tecnici per il trattamento, di sala gessi e di una zona di
osservazione breve con letti, finalizzata ad incrementare la funzione di filtro propria di questo settore senza
diminuire la presa in carico dell’utente.
Particolare attenzione verrà posta ai processi di cura prevedibili in base all’urgenza - emergenza della
patologia in eccesso, suddividendo per gravità e urgenza subito al triage i casi e indirizzandoli ad aree di
attività differenziate individuando settori in funzione anche del diverso grado di intensità assistenziale
richiesta.
8
La struttura dovrà essere dotata di: idonei percorsi orizzontali e verticali in funzione delle relazioni
funzionali necessarie con i servizi di diagnosi e cura, il blocco operatorio, i reparti con alta intensità di cura,
area esterna per elisoccorso, Centrale Operativa 118.
AREA FORMAZIONE ED UFFICI DIREZIONALI
Devono essere previsti spazi per:
Studi medici
Biblioteca
Centro multimediale
Centro Direzionale
Sale riunioni
SERVIZI GENERALI
Dovranno essere previsti servizi generali a supporto della attività sanitaria:
URP informazione accoglienza e tutela
punto CUP prenotazione
farmacia interna e magazzini generali
centrale di sterilizzazione
spogliatoio personale
guardaroba e lavanderia
centrale di disinfezione
Centro Elaborazione Dati
Centralino telefonico
Servizi di ristorazione (mensa e cucina)
Servizio stoccaggio e smaltimento rifiuti
Morgue
Servizi religiosi
Chiesa cattolica e sala multiculto
Archivi sanitari.
SPECIFICHE PRESTAZIONALI
La qualità del progetto
Cura particolare viene richiesta nella predisposizione di tutti gli strumenti preliminari alla
definizione e valutazione qualitativa del prodotto “ospedale”, anche sotto il profilo della gestione
del processo assistenziale. In particolare per i servizi di supporto all’assistenza sarà privilegiata la
qualità del contenitore ospedaliero sotto il profilo dell’uso dei materiali, della qualità degli impianti,
dell’inserimento ambientale, del colore e della segnaletica, del comfort acustico, del microclima
interno, dei ricambi d’aria e del condizionamento; con particolare riferimento a questi ultimi
elementi, la progettazione integrata dovrà garantire anche la gestione accurata del calore con
particolare riferimento al risparmio energetico.
Nelle valutazioni preliminari assume importanza strategica quella di impatto ambientale
riferita alla sostenibilità generale dell’impianto, anche in termini di ricadute sulla gestione e sulla
fattibilità, nonché sull’uso del territorio.
9
Occorre inoltre evidenziare una specificità della programmazione sanitaria, legata alla
promozione e al sostegno della qualità dell’alimentazione, attraverso la scelta di adeguati strumenti
di valorizzazione dei prodotti dell’agricoltura biologica e della produzione agricola di qualità. Tali
concetti dovranno ispirare i capitolati e le specifiche relative alla gestione della mensa e delle
strutture di ristorazione.
La progettazione viene condotta nel rispetto delle norme in materia di requisiti strutturali,
tecnologici e organizzativi di cui al DPR 14/1/1997 e normativa regionale di riferimento, con
specifico riguardo alla sicurezza, alla congruità del costo, alla qualità dell’opera percepita dagli
operatori e dagli utenti, ed alle caratteristiche che assicurino accessibilità, manutenibilità, comfort
alberghiero, nonché qualità dell’opera.
L’unità di degenza ordinaria comune prevede tutte camere con bagno dedicato, dimensionate
per ospitare due degenti, ferma restando ai fini del computo del numero di posti letto la quota di
camere riservata ad uso singolo.
Percorsi ed accessi all’ospedale
I percorsi e gli accessi devono rispondere a specifici requisiti di carattere strutturale ed
organizzativo.
La struttura deve avere accessi separati per personale, visitatori e pazienti esterni,
Dipartimento di Emergenza. Devono essere previsti percorsi distinti per i visitatori, il personale di
servizio ed i ricoverati. L’accesso all’area ambulatoriale dalla rete viaria urbana deve essere
agevole.
Il percorso delle salme e l’accesso alla morgue devono seguire vie dedicate.
Il trasporto dei materiali dovrà essere completamente automatizzato, con modalità tecniche
distinte fra materiale pesante e materiale leggero, e separazione dei percorsi sporco – pulito.
I percorsi di persone e materiale all’interno dell’ospedale riconoscono differenti modalità e
livelli di criticità, che vengono evidenziati nelle matrici seguenti.
10
Blocco parto
Endoscopia
Centro
trasfusionale
Area
ambulatoriale
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<10’
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Criticità
interme
dia
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Criticità
interme
dia
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<10’
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<10’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Non
critico
Criticità
interme
dia
Criticità
interme
dia
Alta
criticità
<5’
Criticità
interme
dia
Alta
criticità
<10’
Non
critico
Centrale
sterilizzazione
Diagnostica
per
immagini
anche
intervent
Diagnostica
di
laboratorio
Struttura
riabilitazione
intensiva
DEA
Reparti alta
intensità di
cura
Da
Reparti
degenza
DEA
Verso
Blocco
operatorio
Matrice dei percorsi fra le aree sanitarie, per criticità
Blocco
operatorio
Alta
criticità
<10’
Reparti
degenza
Alta
criticità
<10’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<10’
Alta
criticità
<5’
Criticità
interme
dia
Alta
criticità
<10’
Alta
criticità
<5’
Criticità
interme
dia
Alta
criticità
<5’
Blocco
parto
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Criticità
interme
dia
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Endoscopi
a
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Criticità
interme
dia
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Centrale
sterilizzazio
ne
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<10’
Alta
criticità
<5’
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Diagnostic
a per
immagini
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<10’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<10’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Diagnostic
a di
laboratorio
Criticità Criticità Criticità Criticità
interme interme interme interme
dia
dia
dia
dia
Non
critico
Criticità Criticità Criticità
interme interme interme
dia
dia
dia
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<10’
Alta
criticità
<10’
Alta
criticità
<10’
Reparti alta
intensità di
cura
Struttura
riabilitazione
intensiva
Centro
trasfusionale
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<5’
Area
ambulatoriale
Alta
criticità
<5’
Criticità Criticità Criticità
interme interme interme
dia
dia
dia
Criticità
interme
dia
Non
critico
Alta
criticità
<5’
Alta
criticità
<10’
Non
critico
Criticità Criticità Criticità
interme interme interme
dia
dia
dia
Non
critico
Alta
criticità
<5’
11
Matrice delle interconnessioni tra le aree sanitarie ed i servizi di supporto
Aree sanitarie
DEA
Servizi
Cucina
Lavanderia
Trasporti materiale
Pulizie
Smaltimento rifiuti
Magazzini
Confezionamento pasti
personalizzati
Percorsi distinti
per sporco e
pulito
Consegna
ordinaria ed
urgente
Automatizzazio
ne per carichi
leggeri e
pesanti
Minima
interferenza
attività sanitaria
Reparti di
degenza
(ogni intensità di
assistenza)
Menù
personalizzati
Confezionamento pasti
personalizzati
Percorsi distinti
per sporco e
pulito
Consegna
ordinaria ed
urgente
Automatizzazio
ne per carichi
leggeri e
pesanti
Minima
interferenza
attività sanitaria
Reparti
operatori
Aree
ambulatoriali
Percorsi distinti
per sporco e
pulito
Consegna
ordinaria ed
urgente
Automatizzazio
ne per carichi
leggeri e
pesanti
Minima
interferenza
attività sanitaria
Percorsi distinti
per sporco e
pulito
Consegna
ordinaria ed
urgente
Automatizzazio
ne per carichi
leggeri e
pesanti
Minima
interferenza
attività sanitaria
Aree
Diagnostiche
Percorsi distinti
per sporco e
pulito
Consegna
ordinaria ed
urgente
Automatizzazio
ne per carichi
leggeri e
pesanti
Minima
interferenza
attività
Tratt. rifiuti
Trattamento
Trattamento
Trattamento
Trattamento
sanitari e
rifiuti sanitari e
rifiuti sanitari e
rifiuti sanitari e
rifiuti sanitari e
assimilabili ai rif.
assimilabili ai rif. assimilabili ai rif. assimilabili ai rif. assimilabili ai rif. urbani
Urbani
Urbani
urbani
Urbani
Trattamento
reflui
Consegna
Consegna
Consegna
Consegna
Consegna
ordinaria ed
ordinaria ed
ordinaria ed
ordinaria ed
ordinaria ed
urgente
urgente
urgente
urgente
urgente
Centrale
sterilizzazione,
aree sub
sterilizzazione e
disinfezione
Consegna
ordinaria ed
urgente
Automatizzazio
ne per carichi
leggeri e
pesanti
Minima
interferenza
attività
Tratt. rifiuti
sanitari e
assimilabili ai rif.
urbani
Trattamento
reflui
Consegna
ordinaria ed
urgente
La distribuzione dei pasti deve rispettare tempi conformi con il piano HACCP
(D.Lgs.155/97).
L’approvvigionamento dalla lavanderia e dai magazzini deve poter avvenire con periodicità
tale da ridurre al minimo le scorte nell’Area Sanitaria.
Il processo di produzione, stoccaggio e smaltimento dei rifiuti deve tener conto
dell’evoluzione normativa e tecnica. garantendo comunque la raccolta differenziata dei materiali
riciclabili.
Il DEA deve essere attrezzato per accogliere il processo di gestione sanitaria delle
macroemergenze.
Sistema delle reti di stabilimento e interospedaliere
Gli stabilimenti ospedalieri devono essere dotati di reti telematiche con caratteristiche di
standardizzazione aderenti alle linee guida regionali in materia di cablaggi ed applicazioni
telematiche (piano regionale di e-government, “e-Toscana”). In particolare, per ogni stabilimento,
deve essere previsto un cablaggio di tipo strutturale in fibra ottica come dorsale di comunicazione
su cui attestare i cablaggi di struttura. Il cablaggio strutturato deve raggiungere tutte le installazioni
logistiche di stabilimento garantendo la connessione in rete di tutti i posti di lavoro dell’ospedale,
dei posti letto, degli ambulatori e del settore dei servizi orizzontali (laboratori diagnostici e sistemi
di diagnostica radiologica e di imaging compresi gli apparati elettromedicali). Su tale cablaggio
deve potere essere attestato anche il complesso delle attività inerenti l’emergenza-urgenza compreso
il settore delle terapie intensive e le sale operatorie (anche qui comprendendo in tale cablaggio la
connessione di tutti gli apparati elettromedicali).
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Tramite il sistema di rete telematica di stabilimento, che deve essere strutturalmente connesso
al basamento informativo e al sistema delle procedure di prenotazione e back-office aziendali
(accettazione/dimissione, CUP, Pronto soccorso), deve essere prevista un’integrazione funzionale e
operativa con il sistema dell’assistenza territoriale (Distretti, Medici convenzionati, altre strutture).
Tutti i sistemi di rete e le procedure connesse devono essere progettati e realizzati secondo le
specifiche regionali e nazionali di interoperabilità e sicurezza. In particolare il sistema delle reti
deve prevedere la tecnologia di protezione necessaria a salvaguardare gli investimenti e la privacy
rispetto ai dati contenuti nelle basi di dati aziendali e ai dati trasmessi su reti intranet e internet.
Infine il sistema di rete deve prevedere la possibilità di utilizzare nelle transazioni di tipo sanitario,
economico ed amministrativo le funzioni di firma digitale ‘debole’ e ‘forte’ secondo gli standard
AIPA ed europei, come previsti e implementati nella Rete Telematica regionale della Toscana.
Riflessi sulle risorse necessarie al funzionamento a regime
La nuova struttura deve presentare soluzioni funzionali al razionale utilizzo del personale
necessario al suo funzionamento, tenendo conto:
· dell’organizzazione delle attività sanitarie per livello di intensità dell’assistenza
· della necessaria progressiva specializzazione dell’attività
· delle esigenze formative del personale operante nei vari settori
· della diversificazione dei volumi di attività nelle diverse fasce orarie e nell’arco della
settimana.
Dall’integrazione delle caratteristiche strutturali e prestazionali dell’ospedale, l’azienda si
attende un miglioramento dell’efficienza produttiva e della qualità effettiva e percepita della
prestazione sanitaria. In particolare è da prevedere:
1. l’ottimizzazione dell’utilizzo del personale, in virtù della strutturazione delle degenze per
Aree Funzionali;
2. la ridefinizione del fabbisogno di personale ausiliario, per l’impiego diffuso di sistemi
automatizzati di trasporto;
3. il contenimento dei percorsi nei processi assistenziali e organizzativi;
4. l’implementazione di sistemi paperless e filmless per la trasmissione di richieste e referti di
prestazioni;
5. il comfort ambientale;
6. l’elevato livello di sicurezza sia strutturale che gestionale;
7. la fruibilità della struttura da parte del personale e degli utenti.
Il fabbisogno finanziario standard unitario per metro quadro è determinato in misura massima
pari a € 2.066,00 equivalenti a circa 4.000.000 di £, riferito ad un nuovo ospedale con arredamento
fisso di primo impianto, comprensivo del costo di acquisizione dell’area strettamente necessaria alla
realizzazione del nuovo ospedale. Sul fabbisogno finanziario complessivo viene determinato un
accantonamento pari al 4% per gli oneri connessi con la disponibilità delle aree necessarie per la
realizzazione della struttura.
Il fabbisogno insediativo standard in metri quadri disponibili ogni posto letto è determinato in
misura pari a 100 mq, riferito al nuovo ospedale per acuti, dotato delle funzioni ospedaliere di
ambito previste per l’ospedale portante, comprensivo di quelle destinate all’esercizio della libera
professione e di tutti gli spazi accessori di natura alberghiera e di supporto.
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Una quota corrispondente di massima al 25% del fabbisogno finanziario complessivo è
sostenuta attraverso strumenti di finanza di progetto.
I costi complessivi sostenuti dall’imprenditore sono remunerati attraverso:
· canoni per servizi gestiti o acquistati dall’azienda concedente;
· canoni di servizi concedibili eventualmente in appalto sulla base della proposta del
promotore;
· redditività di servizi commerciali o di utilità sociale gestiti da terzi.
Per i servizi in concessione remunerati attraverso un canone, deve essere prevista una durata
minima di dieci anni. L’offerta va formulata in forma plurima in funzione della durata dei contratti
e della natura dei servizi.
Per i servizi a reddito l’offerta può essere formulata proponendo, in alternativa alla piena
disponibilità a tempo indeterminato, soluzioni che prevedano il riscatto delle strutture e dei servizi;
per i medesimi servizi possono essere realizzate superfici anche eccedenti il fabbisogno insediativo
standard prima indicato.
Di seguito si riporta una tabella che indica, per ciascuna categoria di servizi, le modalità di
relazione con il promotore.
Servizi di supporto
Tipologia servizi
Servizi gestiti o acquistati
Servizi concedibili eventualmente in appalto
sulla base della proposta del promotore
Servizi commerciali o di utilità sociale
gestiti da terzi
Pulizie
Lavanderia
Smaltimento rifiuti speciali
Servizio mensa per personale
Servizio cucina per degenti
Servizio sterilizzazione
Utenze
Servizi generali
Manutenzione immobili
Manutenzione impianti fissi
Manutenzione apparecchiature sanitarie
Guardiania e manutenzione verde
Climatizzazione
Strutture per la libera professione intramoenia
Foresteria
Parcheggio pubblico
Ristorazione visitatori
Bar – caffetteria
Sportello bancario
Ufficio postale
Palestra
Asilo nido
Negozi, market
Edicola e libreria
Parrucchiere
Altro
Per l’organizzazione delle attività di degenza ed ambulatoriali in libera professione
intramoenia si valuteranno le proposte del promotore.
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NORME TECNICHE
Indirizzi di carattere generale
Il progetto deve tenere conto delle indicazioni del presente documento, nonché di tutte le
norme e regole tecniche finalizzate a garantire il massimo risparmio possibile nella successiva fase
gestionale.
Dovranno pertanto essere adottati tutti gli accorgimenti atti a garantire il contenimento dei
consumi energetici prevedendo eventualmente l’impiego di energie alternative e rinnovabili, il
contenimento dei costi di manutenzione, sia delle strutture che degli impianti, ed ogni altro
accorgimento che possa garantire l’economicità gestionale.
Nell’ottica di pervenire ad una realizzazione omogenea riguardo ai quattro complessi edilizi,
si ritiene di indicare uno sviluppo verticale fuori terra piuttosto contenuto, con l’eventuale
possibilità contestualizzata di creazione di un livello interrato destinato a funzioni accessorie o di
collegamento.
La distribuzione planimetrica deve tendere a conseguire gli obiettivi indicati nelle specifiche
prestazionali, riportate nel presente documento, evitando l’eccessiva frammentazione in orizzontale.
Il progetto deve comunque assicurare la conformità alle regole e norme tecniche stabilite dalle
normative, per le materie indicate nell’elenco successivo, da intendersi, comunque, a titolo
esemplificativo e non esaustivo:
- caratteristiche ambientali e di accessibilità;
- protezione antincendio;
- protezione acustica;
- sicurezza elettrica e continuità elettrica ;
- sicurezza antinfortunistica;
- igiene dei luoghi di lavoro;
- protezione dai rischi di radiazioni ionizzanti;
- barriere architettoniche;
- miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori;
- smaltimento dei rifiuti;
- condizioni microclimatiche;
- impianti di distribuzione dei gas;
- inquinamento elettromagnetico;
- materiali esplodenti,
- protezione antisismica.
Anche l’ospedale di Lucca che non risulta ad oggi inserito in territorio qualificato come
“sismico” viene progettato considerando la zona come territorio classificato di terza categoria sulla
base della vigente normativa antisismica.
Ferma restando la conformità alla normativa vigente della proposta progettuale, la qualità
delle soluzioni progettate costituisce motivo di valutazione differenziale.
Le soluzioni tecniche ed i componenti edilizi ed impiantistici devono essere conformi a criteri
di facile ed economica manutenibilità, rapida e certa accessibilità, possibile modificabilità e facile
sostituzione.
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I componenti edilizi ed impiantistici devono essere conformi alle regole tecniche previste
dalle vigenti disposizioni di legge, alle norme armonizzate e alle omologazioni tecniche; devono
altresì rispettare quanto previsto dalle norme UNI in materia. Gli elaborati progettuali devono
essere redatti secondo le norme UNI e rispondere ai requisiti previsti dalle norme ISO 9001 in
materia di qualità della progettazione.
Tutti gli impianti debbono essere controllabili da un’unica stazione di monitoraggio.
Le relazioni tecniche devono indicare la normativa applicata.
Parametri dimensionali
·
La tipologia architettonica della proposta progettuale deve essere caratterizzata da:
- organizzazione volumetrica: a sviluppo orizzontale compatto;
- organizzazione planimetrica: a corpo quintuplo.
·
Numero massimo di piani fuori terra pari a quattro.
·
Applicando i parametri regionali per la determinazione della superficie totale relativa ad ogni
singolo intervento edilizio, in relazione ai rispettivi posti letto preventivati, si ottiene quanto
segue:
- Nuovo Ospedale delle Apuane: mq. 36.000;
- Nuovo Ospedale di Lucca: mq. 41.000;
- Nuovo Ospedale di Pistoia: mq. 40.000;
- Nuovo Ospedale di Prato: mq. 54.000.
·
Superficie massima coperta del manufatto, da calcolarsi come quoziente tra le superfici utili di
calpestio ai piani e il numero massimo dei piani aumentato fino al 50%.
·
Per quanto riguarda il dimensionamento della superficie da destinare a parcheggi, si ritiene di
assumere un parametro di fabbisogno pari a 2,5 posti auto ogni posto letto ed una superficie
media per posto auto di 25 mq., corrispondente ad una disponibilità da destinare a parcheggio di
62,5 mq. ogni posto letto.
Caratteristiche edilizie ed impiantistiche
Caratteristiche edilizie
La tipologia della struttura dell’edificio deve garantire la massima flessibilità per quanto
riguarda eventuali future modifiche alla distribuzione interna ed agli impianti, così da consentire
l’adeguamento del fabbricato all’evolversi delle tecniche sanitarie ed organizzative con criteri di
economicità, rapidità, e minima invasività di esecuzione.
E’ sconsigliato l’uso del solo carton - gesso o latero - gesso per pareti e tramezzature.
Deve essere assicurato un livello medio - alto relativamente alle soluzioni ed ai materiali
adoperati, in termini di “qualità percepita” ed ergonomicità.
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Caratteristiche impiantistiche
Deve essere posta estrema attenzione alla sezionabilità degli impianti e dei carichi, anche per
consentire una gestione automatizzata, con possibilità di scollegare i carichi secondari per non
superare la soglia massima di vettoriamento.
Gli impianti di illuminazione nelle zone comuni e negli uffici devono essere singolarmente
sezionabili ed essere dotati di dispositivi che consentano il massimo risparmio energetico (gestione
computerizzata, temporizzatori, interruttori crepuscolari, spegnimento per fuori stanza).
Per tutti gli impianti per i quali è possibile individuare una disaggregazione in componenti di
marche diverse assemblate da un installatore e’ necessario che ciascun singolo componente goda di
standard di qualità medio - alti.
Per tutti gli impianti per i quali l’intera componentistica è comunque fornita da un unico
produttore ed installata dal medesimo, o da altro soggetto che lo certifica, è necessario che per
l’intero impianto sia individuato uno standard di qualità medio - alto. In caso di mancata evidenza,
lo standard di qualità sarà determinato dalla stazione appaltante.
Tutte le reti impiantistiche devono corrispondere in ogni tratto ai seguenti criteri di
manutenibilità:
- immediata identificazione dell’impianto;
- facilità di accesso per semplice smontaggio delle componenti edilizie di contenimento;
- possibilità di eseguire con facilità tutte le operazioni manutentive ordinarie e straordinarie;
- esecuzione delle operazioni di manutenzione in condizioni di sicurezza;
- economicità delle operazioni manutentive.
Eventuali tratti di reti impiantistiche complesse provenienti da centrali tecnologiche remote
devono essere inserite in cunicoli percorribili.
Le centrali tecnologiche e le reti impiantistiche devono essere progettate e realizzate con
criteri di garanzia della massima continuità di erogazione dei servizi, e con eliminazione o riduzione
al minimo, dei tempi di interruzione per guasto e/o manutenzione. Per ogni impianto deve essere
dimostrata la rispondenza a questo principio per mezzo di specifica relazione.
In particolare, per i quadri elettrici si prescrive che siano facilmente accessibili, e per quelli
installati nelle zone critiche, quali sale chirurgiche, UTIC, rianimazione, si prescrive in aggiunta che
non siano collocati nelle zone sterili e che siano dotati di dispositivi tali da garantire comunque la
continuità dell’utenza elettrica.
E’ espressamente vietata la collocazione di centrali tecnologiche in eventuali piani interrati; è
ammessa solo la collocazione di componentistica di impianti a servizio del piano interrato stesso.
Sistemazioni esterne - parcheggi
Gli immobili si prevedono ubicati nel rispetto delle prescrizioni degli strumenti urbanistici
comunali e sovracomunali.
All’interno dell’area di pertinenza dovranno trovare collocazione :
- l’ospedale con gli edifici tecnologici relativi in posizione remota;
- le aree a parcheggio;
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-
l’elisuperficie;
le aree a verde;
i percorsi pedonali, ciclabili e carrabili
gli spazi commerciali a servizio dell’ospedale.
Nelle sistemazioni esterne si dovranno attuare tutti gli accorgimenti necessari a mitigare
l’impatto ambientale delle strutture edilizie, al fine di consentire al meglio la loro integrazione con
il territorio circostante, anche con la messa a dimora di piante di alto fusto.
Dovrà essere dato ampio risalto ai percorsi pedonali e ciclabili che consentano l’accesso alle
strutture ospedaliere anche senza autoveicoli.
Particolare cura dovrà essere riposta affinché, sia nella fase costruttiva che in quella di
esercizio non si verifichino intercettazioni delle eventuali falde freatiche presenti od inquinamento
delle medesime.
In caso di vicinanza di arterie viarie di una certa importanza, dovranno porsi in opera
particolari accorgimenti per la mitigazione del rumore.
Si prevede che i parcheggi, dimensionati e strutturati come prima indicato, debbano essere a
raso, salvo particolari situazioni motivate e contestualizzate. Le aree di sosta dovranno essere
differenziate tra aree destinate ai dipendenti dell’Azienda e non dipendenti e sotto articolate in zone
di sosta per:
- visitatori esterni,
- aree destinate a lunga sosta,
- pazienti ambulatoriali,
- sosta di emergenza,
- morgue,
- merci.
L’area di pertinenza ospedaliera deve essere adeguatamente recintata.
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